关于经方应用的“加减度”和“关注点”问题

海阔天空

同一经方可以异病同治，只是在应用过程中，要不要关注西医的病（或者说病人）？还是只需关注方（药）与证即可？
另外，在经方应用过程中，原方加减的灵活度有多少？有些医案中，用某些经方加减治疗某某病，而加减后的处方可能失缺了经方的本来面目。对此可以理解为是对经方的发挥，还是理解为不是应用经方的本意，只是以临床疗效论定有效，然后加冠以经方治疗某某疾病而已。 [s:134]

xiaozheng

定型的复方尽量不要去更变，增减一味药要自问为什么，这味药加入又有什么新方义，或又包括了哪一个方。患者是否有此证，是否非加非减不可。“茯苓饮”本是胃病方，若兼见有肠问题必合人参汤，若胸中痞至呕哕，可不需加味，原方提高桔皮、姜量即可。这样一个复方就不会有太多的药味或不足。
    一味药物的加减，关系重大，如桂枝加附子是桂枝附子汤的方义，桂枝加黄芪，含黄芪五物汤，桂枝加半夏，含半夏散及汤，桂枝加苓术包括苓桂术甘汤，桂枝去芍加苓术等于苓桂术甘，苓桂甘枣 ，茯苓甘草汤合方，有时根据症候的需要加某药即不成合方，也不含其他方义，那就要在加这味药时你所根据的某一方的这味药 起的作用，如加石膏，必有带有白虎类症，如白虎证悉具而原方症仍在，那就要酌用合方了，组方尽可能不多一味药就不让它多，见病症群中某一现象突出必先考虑原方药的组成，不必见症候即加味，有时虽增加了一二证，但分析不是主症，而是枝末问题，那就无必要加，如桂枝汤证而有腹痛或恶心，那就当提高芍量或姜量，不必加味。若有呕吐，就不得不加半夏。施用合方，其实需 一二味之加，就可合入一二个方，如小柴胡加厚朴，小柴胡加黄连，栝蒌，三泻心中加栝蒌，半夏泻心加桂枝，都是二三方的合剂及包括若干方义，当详加分析
    当然并不是所有复方组合都尽合理，有些前人所留方剂实难分析，动辄几十味，依本草罗列大队的同性药味，药多了也必然包括几个小方，分析起来无所指，不伦不类，互不相干，或有抵触，纯出于想象随意堆积，药多了分不出主辅、进攻、防护、抑扬。药多了又不得不从量上做手脚。这不是复方的组方原则。药不能言，病斥之。

黄煌

海阔天空提出的关于经方应用中的加减度和关注点的问题是值得重视的。

    一个方要不要加减，如何加减，要说清楚确实比较困难，这里面有太多的经验性的东西在里面。以前，我是认为每方必须加减，否则不能体现辨证论治的精神。后来，临床渐多，才发现有很多情况下是不要加减的。原方的效果更好。就是加减，也只摸索到仅有的几种套路。

    比如治疗血小板减少性紫癜，我必用三黄泻心汤。但体质不同，可以配合阿胶、生地；也可以配合附子、干姜。又比如对大柴胡汤证患者，我多用大柴胡汤，但其中类型很多，如是支气管哮喘，我要加桂枝茯苓丸，如痰粘，还要加桔梗；如是胰胆感染，见舌红、脉滑，我要加黄连；如是乳腺疾病，要加青皮、陈皮；如是高血压、高脂血症、动脉硬化，见面潮红、便秘者，要加桂枝茯苓丸。

    经方中，有的是对病的方，只要病对，就用是方，但根据体质的不同，适当加减。有的经方，是对人的方，也就是调理体质的方，只要是这种体质，就用这张经方，根据疾病的不同，适当加减。所以，弄清经方的方证，特别是弄清该方方证是哪一种疾病或哪一类疾病？还是哪一种体质状态，十分关键。

    由于中药配伍的内在机制十分复杂，我们无法弄清其加减后的药理药效变化，所以，简单地根据单味中药药理来加减也有很大的盲目性。惟一可以作为依据的是前人的实践经验，比如经方原有的配伍规则就很重要，比如黄连配黄芩，大黄配桂枝，白术配茯苓等等，这就需要从张仲景原文中去探寻；也可以借鉴前人经方应用的经验，然后再在实践中检验。

    总的一句话，经方加减难，用经方要慎加减。

海阔天空

谢谢黄教授的详细解答。总体上感觉到黄教授的在经方的学术思想方面，已经趋于基本定型和成熟的阶段。比如关于体质（人）与经方，病与经方等。
另有一个问题请教黄教授：关于“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。现在通常认为本方治疗冠心病心绞痛。目前我们正在进行用该方原方和煎服法治疗冠心病心绞痛的临床研究，以证实其疗效和探讨可能的机制。在具体实施时，从药证角度不知如何厘定其临床使用适应证？或者如何从药证角度分析临床试验的结果？ [s:134]

黄煌

此方疗效的判定，主要看疼痛是否缓解。而疼痛为何得以缓解，需要从药理的角度分析。