猝死——不可全信心电图

肖红

冠心病猝死——不可全信心电图

2008年6月19日，邻人某男，61岁，下午在田间劳动时突然发作严重典型心绞痛——突然发作的以胸骨后为主的胸部憋闷绞痛伴大汗淋漓，自觉不支。他立即被120接走，但中途突然完全缓解。到了县医院（距县医院只有5KM），做心电图完全正常。他没有住院而是回来找我——去县医院之前未及找我。我说：尽管心电图无异常，还是典型的心绞痛。因为我知道他的父亲于9年前猝死，死前数小时有过心绞痛（死后别人告诉我的，尽管不是医生的话，也相当可靠）。他本人也于上年发生过较轻的急性脑血管病。故虽然他的血压一直不高或略高，还是应该断定他的心脑血管都有了问题。他将信将疑，只拿速效救心丸备用。
我嘱咐他不要再劳动，最好完全卧床。他却自恃一向身体强壮，次日一早又去田间，结果轻劳动约5分钟，再次发作典型的心绞痛，经紧急使用速效救心丸、心痛定、安定，同时嚼服红参片，口服刺五加注射液、黄芪注射液和参麦注射液迅速好转。这时他终于认为病情较重，愿意接受中西医结合治疗。2日后，由于患者总不愿意接受现实——到处游走，还想想试着劳动，心绞痛频繁发作，常用药不能完全控制，只好再次就诊于县医院。这次住监护室3天，普通病房4天，心电图每天做，只有可疑的T波倒置。每天静脉滴注消心痛等，一直没有发作，于30日下午出院。7月1日上午10时，又频繁发作3次且比较严重，立即打120。120到达时疼痛刚缓解，立即做的心电图完全正常。随120来的心电图医生说问题不大。我说：那么就不必按冠心病治了吗？心电图医生说：最好还是按冠心病治。可见，心电图只是有点参考意义。就这个病人而言，完全不能靠心电图诊断。
如果认为心电图才是诊断冠心病的依据，该患者就没有心脏病。于是，一切治疗中的措施都是误治。
现在该怎么治呢？我的处理如下：
心痛定片10mg日3次
消心痛、速效救心丸备用——一旦发作立即舌下含化。
输液：10％葡萄糖400ml＋刺五加注射液80ml＋黄芪注射液20ml＋参麦注射液10ml＋氯化钾0.5g。日一次。
中药煎剂：人参15党参15川芎10怀牛膝20全瓜蒌15薤白10桂枝20当归10白芍20五味子10甘草5。常规水煎日一付。
如此治疗3日，效果很好——后两天没有发作心绞痛。
没想到患者对“仪器查不出来的病”不甘心。没有和我商量于7月4日去石家庄省医院就诊。
更不应该的是：4日他凌晨3点起床，5点出发去石家庄，晚上6点返回。那一天是今年入夏以来最热，他租的是没有空调的小面包。于是，路上发作心绞痛3次。好在带着药，可以缓解。在省医院心脏二科做了：安静时交流肌电漂移心电图，结果临界或可疑；心脏彩超：主动脉瓣钙化、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低——都无特异意义；DR正位胸片示左心室增大，双肺隔未见异常；负荷试验75W开始，75W结束——3分29秒后出现心绞痛——阳性——ST_T 2、3 avf V4_6运动后动态改变——还是不很典型。
省医院也是按冠心病给他开的药。
当晚9时左右，他还到人群热闹处聊了一会儿天。
5日凌晨2时半左右，他的妻子慌忙来叫我，说他情况不好。
我立即起床去看时，果然情况不好。
他已经含化消心痛、速效救心两次，不能缓解。我立即让他含化第3次并口服安定5mg，还是无效。于是立即打120，大约5分钟后，120还没有从医院出发，他出现了典型的阿斯氏综合征——心跳骤停猝死时的典型表现之一——于是猝死。
该患者的猝死固然有他本人的责任——逞强好胜，不遵医嘱——但也说明不可全信心电图。在仪器、临床表现和经验之间，医家应该更相信临床表现和自己的经验。

袁建国

输液：10％葡萄糖400ml＋刺五加注射液80ml＋黄芪注射液20ml＋参麦注射液10ml＋氯化钾0.5g。日一次。
这么多种药物放在一瓶输液不会安全。

经方中

硝酸甘油含化最有效.
频发性心绞痛是心梗先兆.

医学生

DSA检查才是冠心病诊断的金标准

经方中

冠脉照影属于创伤性诊断,有一定风险,应做个动态心电图,就可捕捉到发病时的心电图的改变.

王晓军

您的这么多药品是放在一种液体中静滴的吗?

肖红

引用第5楼王晓军于2008-07-18 20:21发表的  :
您的这么多药品是放在一种液体中静滴的吗?

是的。尽管按说明书最好分开。但是，我这样用过至少上百次，没有见过不良反应。当然，这不是反对分开输。

城里娃脑

引用第6楼肖红于2008-07-21 13:37发表的  :


是的。尽管按说明书最好分开。但是，我这样用过至少上百次，没有见过不良反应。当然，这不是反对分开输。

呵呵！中成药一起输，思路来源于方剂配伍吗！我没试过，因为国内的中成药注射液质量堪忧啊！

佛手

心障。命该死，不治也罢！

zhzfeng

引用第6楼肖红于2008-07-21 13:37发表的  :


是的。尽管按说明书最好分开。但是，我这样用过至少上百次，没有见过不良反应。当然，这不是反对分开输。

那你用青霉素不皮试治疗几百个人都没事，那就说明青霉素可以不皮试了吗？

zhzfeng

冠心病猝死——不可全信心电图


心电图只是参考用的，对某些心脏病就是不好诊断，这是大家都知道的啊。

海阔天空

这是一个专科问题，同时也是一个普遍问题。临床医生需要根据病人各种有关病情的信息，作出正确的诊断和处理。只是现在有的的医生过分依赖检查仪器，而不重视病人的主诉和临床检体，有时候往往会延误诊治。至于如何规范化地处理ACS，最好应该根据指南和病人所处的实际情况来作出最适合于该病人的处理。