MUS(2)——难以解释的症状 重视躯体形式障碍

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                    难以解释的症状 重视躯体形式障碍

作者：毕晓莹

　　在门诊遇到一位中年女性，是家人推着轮椅进来的。患者瘦骨嶙峋，目光无神，讲话有气无力，连抬手抬脚都有困难。看上去这位患者已经病入膏肓，奄奄一息了。家属非常着急，说已经看了不下十家医院，住院、输液都没有用。做过的检查结果厚厚一摞，装在一个旅行包里，看完这些检查结果就花了近二十分钟时间。
　　问及病史，患者从7年前开始，经常腹痛、腹泻，到处求医，经胃镜、肠镜、腹部B超、腹部CT等检查，均未发现可解释病情的结果。但[url=http://www.cmt.com.cn/Index/search/msg_key/症状]症状始终存在，下午明显，春季加重。在消化科、普外科反复看病，服药，没有任何效果。患者因此“不敢吃硬、热、冷、辣、咸、油的东西”，生活质量越来越差，人越来越瘦。在一次胃镜检查后，患者出现了反复呕吐，几乎到了“吃啥吐啥”的地步，还逐渐出现了胸闷、心慌、气短，像“要死过去一样的感觉”，头晕、眼花、头胀，尿频、咽喉难受、梗阻感等症状，又进行了头颅CT、磁共振成像（MRI）、心电图、心脏彩超和冠脉CT等检查，甚至到心血管科进行了冠状动脉造影，都没有查出问题，用了些“活血化瘀的中药”，病情没有任何好转。患者全身情况越来越差，瘦到皮包骨，全身没有一点力气，逐渐不能自己行走了。家里人以为得了恶性肿瘤，又做了一遍全身PET，没有发现肿瘤，在医院住院输液多次，始终不能解决问题。
　　这次患者慕名来到我院消化内科，被消化科医生推荐到神经科门诊。
　　此例患者有如此多的症状，涉及神经、心血管、消化、泌尿多个系统，但没有什么有价值的阳性检查结果，之前的全部治疗均无效，难道真是得了疑难杂症？不治之症？
　　在综合医院，潜伏着很多这样的患者：因胸闷心慌行冠脉造影结果正常；胃肠不适但胃镜、肠镜结果正常（或者浅表性胃炎这种不能解释症状的诊断）；全身长期疼痛却找不到病因；持续头昏、头重、头胀但一切神经科检查正常；尿频尿急却尿检和泌尿系检查正常。
　　这些患者往往反复就医，成为各大医院专家门诊的“常客”，病史很长，多次反复检查和治疗却得不到确诊，非常痛苦。
　　那么，他们究竟得了什么病？
　　事实上，这是精神心理范畴的疾病，包括躯体形式障碍、抑郁症、焦虑症等疾病均会引起这样的症状。
　　问题在于，该疾病属于精神科疾病，但患者却往往就诊于综合医院非精神科室，而非精神专科的医务人员往往对此病的认识和诊断正确性不足，从而增加患者不必要的就诊和住院时间，造成医疗资源的浪费。
　　下面，将就此类患者中较常见的一类——躯体形式障碍进行阐述。
　　概述
　　关于躯体形式障碍，埃拉索（Erazo）等的研究显示，其患病率为1.84%，女性较男性高1.6 倍。在梅维斯（Mewes）的研究中，躯体形式障碍平均发病年龄54岁。在我院各科住院患者中进行的调查显示，女性患者多于男性；最小年龄为17岁，最大年龄84岁，平均50.33岁；病程最短为6个月，最长120个月，平均37.28个月；到综合医院诊治次数最多为9次，平均 3.11 次；女性较男性患者就诊次数更多，给患者带来极大的精神和经济负担。
　　临床表现与致病因素
　　躯体形式障碍常表现为多样、多系统的躯体症状，其往往以消化（腹胀、腹痛、恶心等）、神经（乏力、视物模糊、抽搐、失眠、头晕、头痛等）、肌肉骨骼（腰背部和关节疼痛等）及呼吸循环系统症状（胸闷、胸痛等）为主，但不会有突出的焦虑或抑郁主诉。这也是患者反复就诊于综合医院而得不到正确转诊的原因。
　　其病因可能与患者对疾病的认识程度有关，也可能与其表达感情的语言能力有关，不擅长表达者更可能以躯体症状形式将精神的焦虑表现出来。此外，有研究显示，文化因素可能是患者以躯体主诉来报告情感困惑的主要原因。
　　精神科诊断标准
　　在中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中，躯体形式障碍的诊断标准如下：
　　症状标准：符合神经症诊断标准；以躯体症状为主且至少有下列1项表现：① 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；② 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③ 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
　　严重标准：社会功能受损。
　　病程标准：符合症状标准至少已3个月。
　　排除标准：排除其他神经症性障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍或强迫症）、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神病。
　　非精神科医师的临床诊断
　　在非精神科医生的临床工作中，如遇到有多种主诉（以不明原因的腹痛、头痛、胸闷、乏力为主）、多次就诊且多次进行各种检查结果均为阴性的患者（尤其是中老年女性患者），应考虑躯体形式障碍的可能，必要时请精神专科会诊，以防止漏诊。
　　躯体形式障碍往往与精神因素密切相关，国外研究显示，其常为焦虑、抑郁的伴随症状，但患者就诊时往往不会暴露情绪问题和社会心理因素。由于该病的诊断主要依靠病史和临床表现，因此，医护人员与患者的关系对于该病的确诊非常重要。
　　在采集病史时，医护人员要以和善、真诚、支持、理解的态度接触患者，慎重地将检查结果告知患者，并指出疾病的本质，对于患者的疾病和症状，不要急于持否定态度，应耐心地反复用科学常识进行讲解，并以坚定的态度予以保证，同时耐心倾听患者的讲述，使用非语言沟通技巧，使患者感到被理解、尊重、关心，这样患者的病史才会完全暴露出来。
　　治疗
　　对于躯体形式障碍的治疗，国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）治疗。该两类药物所致不良反应小，患者依从性好，且服用方便，具有良好的治疗作用。
　　我们曾有许多这样的患者，经过详细的问诊、查体和辅助检查最终确诊为躯体形式障碍后，在门诊予SSRI或SNRI类药物口服，疗效非常明显，患者就像换了一个人一样。多数症状迎刃而解，患者卸下了包袱，家庭重新焕发出生机和活力。
　　小结
　　据统计，在综合医院就诊的患者中，有1/3或多或少存在这类问题，消耗着大量的医疗资源，患者和家庭亦承受着巨大的精神痛苦和经济压力，而问题迟迟得不到解决。
　　前文此例患者，经抗抑郁药物治疗1个月后，大部分症状消失，生活恢复自理。患者全家人都说要感谢我，我说他们最应该感谢的是那位识别出她不是消化系统疾病的消化内科医生。

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伤寒—金匮

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槐杏

对于躯体形式障碍的治疗，国内外都主张采用新型抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）及去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）治疗。该两类药物所致不良反应小，患者依从性好，且服用方便，具有良好的治疗作用。
既然此类药物的治疗有效性是肯定的，那么，能否认为导致此类病症的原因就是机体内缺少了此类化学成分？从食物或中药制剂中获得此类有效成分的可能性是存在的。

冯雷

嗯。我治了一个容易气喘的，就是用抗抑郁药治好的。中药用过归脾丸对抗其副作用，效果理想。