＜临证指南医案＞选按

王晓军

　　　　　　木乘土
某　　肝厥犯胃入膈
　　半夏　姜汁　瓜蒌皮　金铃子　延胡　香豆豉　白蒄
（军按）厥者有三：气自下逆上一也；四肢逆冷二也；昏仆不省三也.谢观＜中国医学大辞典＞＂肝厥＂释为：＂肝邪张炽而厥＂,认为＂多因平素阴虚肝旺易于恼怒,偶有拂意事刺激,辄致手足厥冷,呕吐昏晕..........＂此案所说肝厥,当为肝邪张炽而厥,说白了就是肝气疏泄太过,冲犯胃气上逆,则呕吐疼痛之证固所不免矣.观叶氏选药可分三组：金铃子延胡以调肝气而缓厥逆之威为第一组,白蒄半夏姜汁安抚中焦乃第二组,蒌皮香豉杏仁以疏宣上焦气机是第三组,如此用药真可谓是井然有序之师.
鲍　　情怀不适,阳气郁勃于中,变化内风,掀旋转动,心悸流涎,麻木悉归左肢,盖肝为起病之源,胃为传病之所,饮酒中虚,便易溏滑,议两和肝胃.
　　桑叶　　炒丹皮　天麻　　金斛　　川贝　　地骨皮
（军按）情怀不适乃肝气不舒,气郁则化火,而阳郁则化内风,心悸者木欲静而风不止也,,流涎者,土受木克而失固摄也,左肢属血,而麻木悉归于此者　,用有余而体不足也,,分析其病情之源在肝而所在胃,故用桑叶丹皮天麻清平其肝气,且可开散其郁结,其中川贝可＂开郁宁心＂（焦树德语）,骨皮可清肺凉血,更辅以石斛益胃肾之阴而气香不腻,益肾水以荫肝体而治其源头,养胃阴以守我之岩疆而杜寇犯,谁曰方药之不密哉？其中便溏一证,因询知其平素饮酒,酒性湿热而又兼之中虚之故,故叶氏不予理会也.
某　　脉左弦,右涩,中脘痛及少腹,病在肝胃.
　川楝子　　青皮　　生香附　　小茴　　茯苓　　南枣
（军按）左弦者肝气之郁滞也,右涩者气机之不展也,故用小茴香附青皮川楝疏肝之滞而散肝之郁,茯苓南枣通补中焦,一以缓前药之香燥劫散,一以巩固中焦之砥柱耳.
某　　舌白恶心,液沫泛溢,病在肝胃,当通阳泄浊.
　吴萸　　干姜　　姜汁　　茯苓　　南枣　
（军按）前案重在中脘痛及少腹,故药多疏利,而此案液沫泛溢舌白恶心,分明为浊阴上僭而胃阳失展,故取吴萸姜汁温降浊阴.,同是肝胃同病,而随其表现不同及病机之各异,而选药有别,彼重疏利而此重温降也,叶氏用药之妙有如此者矣.
顾　　脉弦,胃脘痹痛,子后清水泛溢,由少腹涌起,显是肝厥胃痛之症.
　吴萸　　川楝子　　延胡　　茯苓　　桂枝木　　高良姜
（军按）单弦为寒,双弦为饮,今脉弦而胃脘痹痛,子后清水泛溢由少腹涌起,考足厥阴之脉过阴器抵少腹,子后又为阴尽而阳生之时,显属肝之浊阴上逆犯胃使然,故用良姜吴萸暖肝泄浊,桂枝茯苓通阳化饮,延胡川楝通行气血之凝痹而缓痛降逆.
某　　肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽.
　川楝子　　桂枝木　　淡干姜　　川椒　　生白芍　　吴萸　　乌梅　　茯苓
（军按）脘痛一也,腹鸣二也,气撑至咽三也,叶氏将之总结为肝逆犯胃,夫脘痛与气撑至咽乃浊阴之上逆,腹鸣乃阳和之失展,故仿仲景乌梅丸法,无外辛酸之制,导以川楝之苦以泄其逆上之威,辅以茯苓之缓以和其辛苦酸之峻急,不唯和药,且以和病,故茯苓于此亦可谓之国老,着实不可轻忽之也而叶氏用药每每如此,所谓动中寓静,急之以缓,读者可不于此等处加意存心乎？
（又按)以上是本人于数年前在学习叶氏医案时所作的笔记,随选数则,实为抛砖引玉,望黄师及各位学兄不吝指正为盼.　

王晓军

不少人以为叶氏医案用药驳杂不纯，难以领会学习，其实如果我们沉下心来慢慢体会，其中妙义可谓无穷也！

xdzh

晓军先生读叶案，确实是用心来读的，体味醇厚，近日利用假期我也在读，体会颇浅，看来还是用心不够，造诣不深。更须向晓军先生学习！