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[内科] 一例关于黄疸的的治疗及思考(半夏泻心汤、茵陈蒿汤、大

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发表于 2012-5-15 00:12:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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          春节假期的临上班前1天,父亲跟我说近几天来出现胃脘部痞胀不适,让我看看调理一下。我仔细了一下,还伴有恶心欲呕,心悸。近日大便色黑,易解,时有便溏。口干不苦,夜间觉口干鼻燥,小便黄。腹诊时发现两腹直肌挛急,心下没有压痛。舌淡苔腻微黄,把脉则发现脉弦劲,心中觉甚奇怪。上次父亲手臂酸痛那时摸他的脉都是很平和的,没什么特点,这次脉弦如此明显,太出乎意料。虽然还不能确定是胃炎还是酒精肝,但是大便色黑,怕有出血的征兆,就先照胃炎治疗,因为舌淡、便溏,以心下痞为目标,处方半夏泻心汤,三剂,因为拣药及煎煮麻烦,还开上雷尼替丁及多潘立酮备用。一个星期后打电话回家,父亲说情况并无缓解,并说发现巩膜有点黄,我突然明白搞错方向了,不是胃炎应该是肝炎了。嘱咐他去人民医院检查肝功能及B超,当日肝功能出来:谷草转氨酶210.0 谷丙转氨酶159.0总胆红素96.00  直接胆红素72.8  间接胆红素23.2 B超显示:肝实质回声增强,光点密集增粗;腹腔内见液性暗区深度约60MM。当初跟我说结果的是我老弟,我马上发短信发短信给他,拣了三剂小柴胡和茵陈蒿汤的合方给父亲回去,每日一剂。三剂药之后情况大有好转,心下痞胀感消失,六剂之后几乎就没什么不舒服了,嘱咐其再服六剂之后以逍遥散加减善后。在服药后20余天左右复查肝功能恢复正常,B超仍有光点,余皆恢复正常。后来老弟说起,那天检查完父亲就回去了,我弟拿的报告,结果医生本来想要我爸住院的,没见到人也没办法。否则进去的话没个几千块都出不来啊。

         此案并无特别之处,只是因为走了弯路,所以忍不住要记录下来。其时细想当时就颇怀疑是柴胡类方证,因为结合父亲的体质(父亲形体偏瘦色黯黑,一看就是个柴胡体质,平素嗜酒,性情急躁易怒)、腹诊及脉象都支持,但是后来就因为一个“心下痞”的概念横于胸中,就选了半夏泻心汤,直接导致了第一次辨证失误。后来发现无疗效及新出现的巩膜黄染才换方取效。
         肝炎初期无黄疸而出现心下痞胀宜用茵陈蒿汤,很容易与半夏泻心汤类方混淆,特别是这种没有大便秘结的很容易混淆,但是此处我忽略了一个细节,后来才明白父亲当时说的小便黄是指小便如浓茶,这个指征恐怕是泻心类方所不具备的。此次因为体质关系合用小柴胡汤,此中用法为日本汉方大家矢数道明所常用,此处相合故用之。后来想一下,以其用小柴胡还不如用大柴胡,因为腹直肌挛急苔明显了。而大柴胡汤证时常也容易因为出现心下痞而与泻心汤类方混淆,或许胸胁苦满之有无及脉象之差异可供鉴别。伤寒论原文有“柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”的说法,可见有些场合者两个方证还是容易混淆的。
        关于心下痞,可能理解有差异,个人觉得大黄类方也可出现,如上诉的茵陈蒿汤、大柴胡汤,还有调胃承气汤、大黄甘草汤等,不知各位同道可有这方面的经验?




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发表于 2012-5-15 00:38:26 | 显示全部楼层
小柴胡和茵陈蒿汤的合方
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发表于 2012-5-15 07:30:33 | 显示全部楼层
经验不错
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发表于 2012-5-15 09:27:00 | 显示全部楼层
一诊,应该判为:柴胡桂枝干姜汤
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发表于 2012-5-15 09:32:23 | 显示全部楼层
经方本来就是脉证并治,过分重视方证不妥
尺寸俱弦,少阳受病也-----伤寒论-伤寒例
罗秀海
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 楼主| 发表于 2012-5-15 10:04:50 | 显示全部楼层

回 yiguiran 的帖子

yiguiran:一诊,应该判为:柴胡桂枝干姜汤 (2012-05-15 09:27) 
要是平日我会考虑,但是伴有心下痞胀、恶心欲呕,消化症状明显我是不会用此方。此方虽可有消化症状,但是一般顶多就是食欲不振、腹胀而已,很少出现恶心欲呕,而且腹诊几乎不会出现腹直肌挛急的情况
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 楼主| 发表于 2012-5-15 10:06:52 | 显示全部楼层

回 luoxiu 的帖子

luoxiu:经方本来就是脉证并治,过分重视方证不妥
尺寸俱弦,少阳受病也-----伤寒论-伤寒例 (2012-05-15 09:32) 
我重视方证,但是因为脉诊水平不高,主要还是四诊合参,不依赖脉。此次应该给说失误是多方面的,当然脉诊的疏忽也是很重要的原因
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发表于 2012-7-26 00:27:48 | 显示全部楼层
郝万山老师在伤寒论讲解中提到,“《伤寒论》中可以出现心下痞,一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。”其中半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、五苓散证、和大柴胡汤证都可出现呕、痞、利,个人认为鉴别要点如下:
(1)口渴不渴,如大柴胡,五苓散会见口渴,
(2)小便:如半夏泻心汤不主小便不利
(3)全身伴随症状:如发热,腹痛,或腹部拘急等。半夏泻心汤不伴发热汗出,腹痛等症状
(4)病势、病程:半夏泻心汤病势缓,病程长。
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发表于 2012-7-26 09:27:31 | 显示全部楼层
腹直肌挛急我一直没有体会到到底是怎么样的一种感觉
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发表于 2012-7-27 04:04:32 | 显示全部楼层

回 chenkuansheng 的帖子

chenkuansheng:腹直肌挛急我一直没有体会到到底是怎么样的一种感觉 (2012-07-26 09:27) 
肚皮很硬,腹部肌肉紧张,但可以没有压痛,反跳痛,今天就碰到这样一个病人,整个肚子很硬,压它时不痛,但嗳气,并有涎沫上涌到喉咙。
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 楼主| 发表于 2013-1-22 16:14:53 | 显示全部楼层

回 selinatian2011 的帖子

selinatian2011:郝万山老师在伤寒论讲解中提到,“《伤寒论》中可以出现心下痞,一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散 .. (2012-07-26 00:27) 
谢谢指教!
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发表于 2013-4-29 20:21:03 | 显示全部楼层
看赵杰老师的书上说,柴胡体质的人,出现胃部的症状,可以在小柴胡汤的基础上加上黄连,取的小柴胡汤和半夏泻心汤的合方。不知道楼主的父亲,在刚开始的时候用这样的方法,可不可取。
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