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春节假期的临上班前1天,父亲跟我说近几天来出现胃脘部痞胀不适,让我看看调理一下。我仔细了一下,还伴有恶心欲呕,心悸。近日大便色黑,易解,时有便溏。口干不苦,夜间觉口干鼻燥,小便黄。腹诊时发现两腹直肌挛急,心下没有压痛。舌淡苔腻微黄,把脉则发现脉弦劲,心中觉甚奇怪。上次父亲手臂酸痛那时摸他的脉都是很平和的,没什么特点,这次脉弦如此明显,太出乎意料。虽然还不能确定是胃炎还是酒精肝,但是大便色黑,怕有出血的征兆,就先照胃炎治疗,因为舌淡、便溏,以心下痞为目标,处方半夏泻心汤,三剂,因为拣药及煎煮麻烦,还开上雷尼替丁及多潘立酮备用。一个星期后打电话回家,父亲说情况并无缓解,并说发现巩膜有点黄,我突然明白搞错方向了,不是胃炎应该是肝炎了。嘱咐他去人民医院检查肝功能及B超,当日肝功能出来:谷草转氨酶210.0 谷丙转氨酶159.0总胆红素96.00 直接胆红素72.8 间接胆红素23.2 B超显示:肝实质回声增强,光点密集增粗;腹腔内见液性暗区深度约60MM。当初跟我说结果的是我老弟,我马上发短信发短信给他,拣了三剂小柴胡和茵陈蒿汤的合方给父亲回去,每日一剂。三剂药之后情况大有好转,心下痞胀感消失,六剂之后几乎就没什么不舒服了,嘱咐其再服六剂之后以逍遥散加减善后。在服药后20余天左右复查肝功能恢复正常,B超仍有光点,余皆恢复正常。后来老弟说起,那天检查完父亲就回去了,我弟拿的报告,结果医生本来想要我爸住院的,没见到人也没办法。否则进去的话没个几千块都出不来啊。
此案并无特别之处,只是因为走了弯路,所以忍不住要记录下来。其时细想当时就颇怀疑是柴胡类方证,因为结合父亲的体质(父亲形体偏瘦色黯黑,一看就是个柴胡体质,平素嗜酒,性情急躁易怒)、腹诊及脉象都支持,但是后来就因为一个“心下痞”的概念横于胸中,就选了半夏泻心汤,直接导致了第一次辨证失误。后来发现无疗效及新出现的巩膜黄染才换方取效。
肝炎初期无黄疸而出现心下痞胀宜用茵陈蒿汤,很容易与半夏泻心汤类方混淆,特别是这种没有大便秘结的很容易混淆,但是此处我忽略了一个细节,后来才明白父亲当时说的小便黄是指小便如浓茶,这个指征恐怕是泻心类方所不具备的。此次因为体质关系合用小柴胡汤,此中用法为日本汉方大家矢数道明所常用,此处相合故用之。后来想一下,以其用小柴胡还不如用大柴胡,因为腹直肌挛急苔明显了。而大柴胡汤证时常也容易因为出现心下痞而与泻心汤类方混淆,或许胸胁苦满之有无及脉象之差异可供鉴别。伤寒论原文有“柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”的说法,可见有些场合者两个方证还是容易混淆的。
关于心下痞,可能理解有差异,个人觉得大黄类方也可出现,如上诉的茵陈蒿汤、大柴胡汤,还有调胃承气汤、大黄甘草汤等,不知各位同道可有这方面的经验? |
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