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四．平脉辨证法之运用
关于运用平脉辨证法，徐师总结为解析学习难题、明确方证病机、简化临证思路三方面，而这三步又是环环相扣的。用平脉辨证的思维，可以对仲景书中很多难解之处得以领会；而更好地理解条文，就可以将散在在各个条文中的方证病机加以总结、归纳、提炼、升华；把握了方证之病机，在临床上就可以执简驭繁，从容应对各种复杂的临床问题。
徐师举了三个千古疑案，并以平脉辨证之法解释，让我对条文的理解又有了新的认识。而这三者之中，我觉得最难解的当属176条白虎汤“表热里寒”之争。
《伤寒论》176条谓：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
历代医家对此条之“表有热里有寒”争论不休。如林亿以350之“脉滑而厥者，里有热，白虎汤”佐证，认为此条当为“表有寒，里有热”。《玉函经》作“白通汤主之”。柯韵伯将“里有寒”改为“里有邪”。而桂林古本《伤寒杂病论》作“里有热，表无寒”。总之，看似改得有理，但都是因为自己解不通原文而改。
徐师认为，要明白“表热里寒”的问题，其突破口在“脉浮滑”上。何为滑？《平脉法》谓：“翕奄沉，名曰滑，何谓也？沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平”，而“滑者，紧之浮名也”。
从此可见，滑脉不是单纯地主热、主痰、主食积的问题，而是阴阳和合而生。此阴阳，当为寒热。“沉为纯阴”，而上文提到太阴、少阳之主脉，都有“沉”象，可知沉主里阴之证。而翕，可参12条太阳中风桂枝汤证：“阳浮而阴弱”，“阳浮者热自发”，“翕翕发热”，可知翕为热象。故阴阳和合，亦为寒热相合之互名。
而“滑者，紧之浮名”又当何解？《平脉法》又谓：“紧脉从何而来？……肺里寒，故令脉紧也。……坐饮冷水，故令脉紧也。……胃虚冷，故令脉紧也。”可见，紧为寒象，自是当然。因脉气为寒所缚，自见紧象。而紧之浮者，就是寒气有化热之趋，则本为寒邪所缚之脉气外发，故见浮象。而寒郁化热，热寒相搏，阴阳和合，故令脉滑也。郁热与痼寒相搏击，不但为滑，而更见浮象，此浮非滑脉之浮紧之象，而是滑而又浮，是郁热外蒸之势。
总结一下，此条即谓伤于寒邪，而正气未衰，里寒化热外蒸，脉为浮滑，以白虎汤主之。可见，“表有热，里有寒”非指表有热邪、里有寒邪，而是指里寒化热外发之机。
似此，对此条的理解就较为深刻了。而我们可以从中得出启示：寒郁化热、阳热外发，当脉见浮滑，此类病症或可有其它兼症，但治疗当以白虎之法辛寒清泄，不可以芩、连之苦寒直折而内郁燥热、更伤脾胃。
再由此，我联想到另一个“脉浮滑”的方证——小陷胸汤。其谓：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”同样是“脉浮滑”，为何又以黄连治之？此为痰热内结，非寒邪拂郁所化，黄连可用。可知，176条之“里有寒”更深意了，这是仲景鉴别诊断、明确病机之关键。仲景之文，字字珠玑，此圣人“处无为之事，行不言之教”。我们当仔细深思。
根据这两个方证的要析，我们亦可知，平脉辨证，强调脉证合参，这也是前文提到徐师总结的仲景“病——脉——证——治”辨证论治体系的又一明证。
而这，恰恰也是徐师平脉辨证法运用之第二点：明确方证病机。而做到了这两步，对于第三步——简化临床思路来说，我想就比较轻松了。而平脉辨证的临床思路，重点在脉象的把握和脉理的通透，徐师所谓“把脉就是把气”，这个我是绝对认同的。以脉气而候病气，以病气而知病机，因病因而立法，因治法而遣方，看上去似乎繁复，确又纲举目张而条理清晰。
而“平脉辨证”，即“平三关脉动的太过与不及”，“辨别阴阳证候的虚实盛衰”，这一切，又都应该在三阴三阳上去辨识病机。
絮絮叨叨、杂七杂八地说了这么多，其实后面还有很多内容，但我自己还没完全弄清楚，就不拿出来现丑了。感谢大家的支持，这个系列的贴子也差不多来到了尾声。明天有时间的话，就做一个小小的总结吧。 |
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发表于 2012-5-4 19:33:30
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发表于 2012-5-4 19:51:39
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