江厚万帖：徐小圃儿科医案读评

江边日月

兹选取笔者参与主编的《名家教你读医案》系列丛书之一篇，愿与经方研究者共同讨论。
思 接 仲 景 重扶 阳
——徐小圃诊治儿科病证医案理法方药思路评述

徐小圃（1887―1961），名放，上海人。幼承庭训，尽得先祖父杏圃公之传。勤奋好学，不惟孜孜于轩岐、仲景典笈，兼涉诸家，博采众长。儿科专著自钱乙《小儿药证直诀》而下，莫不精读细玩。又虚怀若谷，凡同道有所长，辄竭诚请益，对先师祝味菊先生善用温阳药之经验，尤为服膺。一生临证特点，赅言之有：（1）认为小儿以阳气为本，故处方用药，处处以维护阳气为先；（2）长于审声色，察苗窍，并认为小儿有脉可凭；（3）审证既确，用药果敢，毫无患得患失之心；（4）擅长于温热药的运用，但绝不偏废寒凉。

徐小圃先生系我国现代中医儿科大家，其学术思想，超凡轶群，自成一体；其临证特色，擅用经方，屡起沉疴。徐老哲嗣徐仲才教授所撰《徐小圃儿科学术经验简介》（载《近代中医流派经验选集》）一文，以精湛的理论、丰富的内容，向世人充分展示了一代中医大师灿然灼人的睿智之光。

一、扶阳固本，附子独擅
外感病的过程，亦即正邪分争的过程，治病的基本精神即在于助正气，祛邪气。小儿脏腑娇嫩，如肆用寒凉，妄加消导，每易伤及正气。正如万密斋所谓“邪气未除正气伤，可怜嫩草不耐霜。”徐老根据冯楚瞻“邪凑之实，必乘正气之虚，若不顾正气之虚，惟逐邪气之实，其有不败者几希”之说，主张治小儿疾患以维护正气为第一要着。他认为冯氏所云：“但使营卫和平而常行，则客邪不攻而自散。使正气自行逐贼，则邪气退而正气安然，如浮云一过，天日昭明”。诚精辟之论，并指出儿科扶正，当以阳气为主，外感病扶正达邪，重在益阳解表。证之实践，确有不少病例由于气阳不足，致邪势鸱张或逗留不退者，此时若于解表剂中加附子温阳，常能达到扶正而不助邪，祛邪而不伤正的目的。附子辛温大热，气味辛甘，功能去表里沉寒，逐水气，治四肢厥冷、沉重，骨节疼痛，腹痛，遗精，下利，恶寒，制浮阳虚热。若与扶阳药同用，可追复亡失之阳；与补血药同用，能化生阴血；与发散药同用，能开腠理；与温里药同用，能散里寒。
徐老用附子的指征是神疲、色晄、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化，但见一、二证，便大胆使用。他强调，阳虚证端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必将少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。
案1  郭女，2岁。
痧子密布，鼻准未显，身热汗微，咳呛少而不畅，大便溏泄不化，神疲，肢冷。苔薄白，脉濡数。气阳式微，肺气失宣，邪将下陷，治以温阳透疹。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、姜夏、无价散（包煎）各10克，生麻黄、桂枝、葛根各5克，水炙升麻、桔梗各3克，天将壳5只，1剂。
原按：此案因系气阳不足，致痧邪有下陷之势，据其舌白、汗微而予麻、桂辛温发汗，宣肺透疹；又据其便泄不化，神疲肢冷，阳虚之征兆已出现，故加附子以温阳。药后疹透，肢略温，便泄亦减，咳较畅，继服原方2剂。服后疹回热解，肢温泻止，改予肃肺化痰法而愈。
案2  沈男，5个月。
外感风邪，发热4日，多汗肢冷，面晄神烦，畏寒嗜卧，小溲清长，舌苔白，脉濡数。治以温潜解肌。
磁石、煅龙骨、煅牡蛎（均先煎）各15克，黄厚附片（先煎）5克，桂枝、白芍、生姜各3克，2剂。
原按：此案系用桂枝汤去甘草、红枣加附子、磁石、龙牡等，药后未再复诊。后因患泄泻来诊，据云服药2剂，即热退肢和，诸症悉除而愈。
案3  朱女，10岁。
湿温半月，身热有汗起伏，白（bei）层出不穷，神倦且躁，四肢清冷，泛恶便溏，渴不多饮。苔薄润，脉软数。气阳不足，余邪留恋，恐转为慢惊，治拟温化。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、青蒿、朱茯神、姜夏各15克，白芍、银柴胡、橘皮各5克，桂枝2. 5克，3剂。
原按：湿温最易伤津劫液，在小儿则损及气阳者亦复不少，故后期有神昏瞳散，肢冷脉微，汗出如油等阳虚欲脱之证。至于白（bei）的出现，主要由于出汗之故，往往出一身汗即发一身（bei），汗愈多则（bei）愈密。白（bei）层出不穷，提示了汗泄太过，阳气耗伤，客邪反不易外达。治应据肢冷、神倦、脉软、舌润等阳虚之象，及时用附子以扶持阳气为主。湿盛者合芳香化浊，燥湿理脾；兼见阴虚者予阴阳两顾；心火旺盛，烦躁不宁者，可与黄连同用；正虚邪恋，低热稽留者，则取柴胡、青蒿等为配伍。
此案复诊2次，始终以附子扶阳为主，加减出入而愈。
案4  孙女，4岁。
丹痧密布，遍体肌红，身热汗微，喉关白腐，脉濡数。病已4日，白苔未化，不渴溺清。阳虚之质，感受时邪，治当兼顾。
磁石（先煎）30克，牛蒡子、黄附片（先煎）各10克，荆芥、炒防风、射干、马勃（包煎）、蝉衣、桔梗各5克，甘草2克，2剂。
原按：丹痧乃时行疫疠，初起多以清透为主，后期则予养阴清化。但遇内热不著而阳虚证现时，则并不囿于常法，往往可于清透中加附子以扶阳。
案5  黄男，6岁。
白喉5日，咽喉蒂丁块状白腐，两项肿胀，面色灰白，口唇青紫，头汗涔涔，哮喘音嘶，气急鼻煽，四肢厥冷，心烦不安。苔白腻，脉细数。时行疫毒内陷，心阳不振，浮阳欲脱。急予回阳救逆，并佐解毒祛腐之品。
生龙骨、生牡蛎、生龙齿（均先煎）各30克，黄厚附片（先煎）、人中白、别直参（另煎冲服）各10克，桂枝、甘草各7克，干姜、马勃（包煎）各3克，1剂。
原按：白喉一证，系由疫毒燥邪所致，故初病多见风热之证，继而伤津耗液，则现阴虚燥热证候。清代白喉专辑中所载的治疗经验，初起大多以银翘散（《温病条辨》）加减，疏风清热，解毒利咽；证见阴虚燥热时，则多用养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。此案为白喉中罕见的变证。患儿系某疗养院院长之子，发病后曾用白喉抗毒血清一万单位治疗，因病势日笃而延徐老会诊。他抓住面灰、唇青，心烦、气急、头汗、肢厥，苔白腻，脉细数等证，认定是心阳不振，已濒浮阳欲脱之险境，而大胆应用四逆、参附、桂枝、龙牡辈以挽狂澜。1剂后心烦气急略减，头汗稍敛，四肢渐温，苔略化，脉较缓。守前方加射干3克，继进1剂。三诊时咽喉白腐渐消，气平，烦躁已安，知饥索食。再守前法，原方去龙齿加银花15克，继服2剂后，诸症均除，惟面白、神疲、自汗，乃予玉屏风散加味以善其后。
案6  李女，5岁。
面目俱黄，神倦纳呆，四肢清冷。舌白腻，脉濡软。黄疸5日，治以和中温化。
萆薢15克，赤苓12克，茵陈、黄厚附片（先煎）、苍白术、当归、车前子（包煎）各10克，厚朴、砂仁（后下）各5克，木香3克。用生熟谷芽、生熟苡仁各30克，煮汤代水以煎药，10剂。
原按：前贤费伯雄用和中茵陈汤（《医醇賸义》：当归、茯苓、白术、广皮、厚朴、木香、砂仁、苍术、山栀、茵陈、萆薢、车前、生熟谷芽、生熟苡仁）以治黄疸，于和中崇土中兼清湿热，颇合陈复正《幼幼集成·黄疸证治》所论“湿热发黄者少，脾虚发黄者多，盖脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿热乘之”之旨。徐老治黄疸，均从此方化裁，湿盛者重用厚朴、苍术；热胜者加黄连、山梔；湿从寒化，而气阳不足者加附子。此例因见肢冷、脉软等气阳不足之证，故加附子以扶阳。复诊时诸症悉除，乃予《局方》参苓白术散（人参、白术、茯苓、甘草、扁豆、山药、莲肉、苡仁、砂仁、陈皮、桔梗、大枣）去桔梗，调和脾胃。
评述：案1痧疹、身热、咳呛不畅，以麻桂辛温发汗透疹，据便溏、肢冷、神疲，而加附子以温阳；案2见太阳中风，多汗阳脱之征兆，故去桂枝汤枣、甘之柔润，加附子、磁石、龙牡之温潜，单刀直入，径抵病所；案3系湿温，既现身热有汗，白bei层出，外泄太过，又见肢冷，神倦，脉软，舌润，汗泄伤阳，而湿温缠绕，低热稽留，治当扶正兼以清透；案4为阳虚之体，感受时邪，治以清透祛其邪，扶阳托毒治其本；案5系白喉变证之变法治疗，徐老一破银翘散、养阴清肺汤等治白喉之囿，直取四逆、参附、桂龙辈以挽既倒于前，足见胆识超人，活用大法；案6谨守黄疸之病因病机，和中崇土兼清湿热，妙在见微知著，径投附子扶阳顾本以达邪，充分体现了“发于机先”、“方证相应”之本色。
6案见证，疹、bei、汗、泻各殊，但身热、肢冷、神倦、舌润则一，故概于适证方中投以附子温振扶阳、救脱固本。标本明辨，识证精准，用药的对，令人称叹。
当代火神派重要传人、重量级人物之一的吴佩衡老中医一贯推重阳气、擅用附子，崇尚经方、善用峻药，为后世学习火神派的扶阳学术思想留下了重要的学术经验。其自创回阳饮(附子、干姜、炙甘草、肉桂)等方剂广泛应用于临床，活人无算。纵观其医案，附子用量十分惊人，一般在30克以上，多至100克、200克、300克，最多用至500克。他遵崇《伤寒论》“温扶阳气”的思想，认为只有抓住温扶先天心肾阳气这一主要环节，才能获得阳复阴平，克敌制胜效果。他总结的寒热辨证十六字要诀：寒证“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”；热证“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”，简明扼要，十分实用。
国医大师朱良春先生指出：“附子之功，在于温五脏之阳。”“古今善用附子者，首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子而言，……几近20方之多，竟占全书112方的六分之一强。”“热病用附子，要见微知著，如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置患者于姜附桶中，亦往往不救。”      国医大师颜德馨先生亦持相同观点，指出：附子“禀雄壮之质，有退阴回阳之力，起死回生之功，专振阳气，祛逐阴寒，是回阳救逆第一要药”。中医学家王乐匋先生对附子一药研究有素，论述精当，其论堪与朱师、颜师所述相媲美（请参见《名家教你读医案》第2辑“热因热用崇附子”）。
朱师高足何绍奇君曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎病儿，高热持续8日不退，昏睡、烦躁不安、呼吸急促，脉搏每分钟150次，面色苍白、有汗、舌淡、溲清，用红参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、桔梗、枳壳等，日1剂，3剂后，病情日见好转，体温渐下降至低热，脉搏也降为每分钟100次以下。现在该病儿已上中学（朱步先，何绍奇，朱胜华，等整理. 《朱良春用药经验集》8页）。                  
二、辛温散寒，麻桂首选
在临床实践中，徐老体会到小儿外感，诚如陈复正所论，以风寒居多，因师《伤寒论》大法，广泛应用麻、桂以治外感风寒诸证。
明清以来，儿科医家中不乏畏麻、桂者，以为麻、桂性温力猛，易于化热助火，亡阴劫液。徐老则认为药不在寒温，要在审证明确，运用得当，不然，即桑叶、菊花、荆芥、防风，亦足偾事。其所以致化热助火，亡阴劫液之变者，罪不在麻、桂而在用之不当。盖阳热偏胜者固不宜温，营气不足，误下里虚者亦不宜汗，正如前贤所谓“有是病而用是药，则病受之；无是病而用是药，则元气受之”。如确系风寒表证，引起邪势鸱张，故肌表灼热，当用麻、桂而不用，反予轻清透表或寒凉抑热，恐难免误贻病机。殊不知发热乃正气抗邪之反应，风寒愈盛，正邪之搏斗愈烈，在热势愈壮，正应投麻、桂之类，方能斩将夺关，克奏肤功，使外邪不致由表传里，由阳及阴，亦即祛邪即所以扶正之义也。
案7  张男，3岁。
风邪客肺，肺气闭塞，壮热无汗，咳不畅，气急鼻煽，痰鸣神蒙，涕泪俱无。舌白，脉浮紧。证属棘手，急以辛开。
杏仁、象贝母、姜夏各10克，生麻黄、桂枝、白芥子、制南星、橘红各5克，远志肉3克，生姜汁（冲）15滴，苏合香丸（研细，鲜石菖蒲10克煎汤化服）1粒，1剂。
原按：风寒闭肺，为儿科常见之证，此案因表实无汗，故予麻黄汤加减，发汗解表，宣肺平喘。徐老治此证，凡见痰气闭结，神识朦胧者，除于麻、桂等方中参以白芥子、南星、二陈汤等温化痰浊外，辄投行气宣郁，逐寒开窍之苏合香丸（《和剂局方》）每获良效。患儿服药1剂后，神识转清，乃予原方去苏合香丸，再进1剂。三诊时得汗热减，涕泪俱见，脉紧转缓，乃去桂枝、鲜石菖蒲，麻黄改用水炙，续进2剂而愈。
案8  刘男，9岁。
湿温逾候，白（bei）密布，身热汗微，朝衰暮盛，头痛，体楚神倦。舌苔白腻，脉濡浮数。风寒外束，湿浊中阻，治以温化。
羌活、藿香、佩兰叶、炒苍术、仙半夏、赤苓、生姜各10克，橘皮5克，桂枝、厚朴各3克，2剂。                                                                             
原按：湿温中期，大法以清化为主。此案以其头痛体楚，苔白腻，脉浮，徐老诊为重感风寒在表，而予桂枝配羌活、生姜，以发汗解肌，祛风胜湿；佐藿香、佩兰芳香，配厚朴、苍术、半夏以化湿。又复诊2次，用原方加减出入，6剂而愈。
案9  周女，3岁。
发热3日，有汗，咳呛痰多，鼻流清涕，大便溏泄。舌苔白，脉浮数。痧子将布，恐其下陷。
杏仁、象贝母、云苓各15克，葛根、桔梗各5克，桂枝、水炙升麻、蝉衣各3克，天将壳5只，1剂。
另外用透疹熏擦剂（鲜芫荽120克，生麻黄、西河柳、紫浮萍各15克，加黄酒半斤，和水煮沸，使水蒸气弥漫于病室中），1日多次用面巾浸药液乘温轻擦头面四肢，擦时勿使受凉，并勿使药液误入两目。日1剂，连用3日，以疹透为度。
翌日复诊，麻疹已布未透，便泄略减，舌脉如前，继予原方2剂。三诊时疹透热减，汗多泻止，舌苔薄白而润，脉转缓，乃予桂枝、白芍、杏仁、象贝、茯苓、紫菀等药调营卫，粛肺气而愈。
原按：历代疹科方书，多认为“疹为阳邪”，是“火毒有余之证”。因此有“疹喜清凉痘喜温”之说，主张治疹应以辛凉透表，清热解毒，养阴生津等为主。《幼科准绳》甚至主张在麻疹“欲出已出之际，虽寒勿用桂枝，虽虚勿用参、芪”。徐老根据大量实践经验，指出：有常必有变，小儿神气怯，藩篱疏，病程中不乏兼感寒邪者，切不可泥古不化，概用清凉，凡遇风寒束肺之证，即当大胆施辛温透达之剂，方以升麻葛根汤（《阎氏小儿方论》）加减，无汗加麻黄，有汗加桂枝，倘见面晄、肢清、脉软等阳虚征兆时，宜及早加附子以温阳。
徐老所创外用透疹熏擦剂，对麻疹之透发，确有裨益。
案10  董男，5岁。
身热5日，汗微头痛，四肢微凉，乳蛾白腐，不引饮。舌苔白腻，脉浮数。寒湿交阻，治以温化。
羌活、炒苍术、牛蒡子各10克，桔梗、射干、蝉衣各5克，桂枝、厚朴、马勃（包煎）各3克，玉枢丹（另吞）1克，3剂。
原按：乳蛾一证，风火居多，但间有寒湿交阻，迭进辛凉解毒未能奏效者。徐老据其舌苔白腻，不引饮，四肢微凉等证，予桂枝、羌活祛风散寒，厚朴、苍术燥湿，佐以射干、马勃之解毒，玉枢丹之辟秽。此案服药3剂后，诸证悉除，以六君子汤加味善后而愈。
案11  芮女，8岁。
热3日，已解，咳呛痰多。舌白，脉滑。风邪恋肺，治以宣肺达邪。
杏仁、姜夏、炙紫菀各15克，蜜炙麻黄、陈皮、白芥子、制南星各5克，生姜汁（冲）15滴，3剂。
原按：药后咳已除，惟喉间仍痰声漉漉，乃投《韩氏医通》三子养亲汤合二陈汤，3剂而愈。
评述：徐老对麻黄的应用，以肺经见证为主，认为麻黄之发汗解表，实赖桂枝行血和营之力。故凡喘咳之属实者，麻黄在所必用，虽无表热，亦不例外。反之，风寒表实如发热、恶寒、头痛、肢楚、苔白而无喘咳者，往往用羌活祛风解外，而并不尽用麻黄。其具体用法，无汗者生用，微汗则用水炙，但咳喘则均用蜜炙。
而用桂枝，徐老悉宗仲景法。解肌透表必伍生姜，表虚有汗则伍芍药，表实无汗而咳喘者伍麻黄，项强伍葛根；太、少合病合柴胡；表寒里热，心火上炎，舌白尖红者佐黄连，胃火燔热者佐石膏，清肠热可合黄芩，里实腹痛可合大黄；阳虚者则与附子同用以温阳；气虚者可与参、芪同用以助气；伍甘草、红枣以扶心阳，配饴糖以建中气；与苓、术同用以治水；与五味子同用以纳气；与龙、牡同用以镇惊；与当归、桃仁相伍，则行血有卓效。
此外，还独创以桂枝配银柴胡、青蒿等以治湿温后期，正虚邪恋，汗出舌润，身热缠绵者。
黄煌教授通过长期对仲景医学的潜心研究，创立了令人耳目一新的仲景药证学说。如参照《金匮要略》有“湿家”之说，提出了“麻黄体质”概念，即“麻黄体质”者，体格粗壮，面色黄黯，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉痠痛，无汗发热；易于鼻塞，气喘；易于水肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不灵敏。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。如果体格羸瘦，唇红咽肿，脉象数促者，虽无汗也不能用麻黄。否则会导致心悸动，汗出过多，甚至虚脱等不良反应。
对桂枝一药的阐发更是匠心独运，新意迭出。指出桂枝之用，配伍极为关键。如以“平冲定悸”一证治为例，桂枝甘草茯苓治动悸，桂枝甘草龙骨牡蛎治惊悸，桂枝甘草人参麦冬治虚悸，桂枝甘草五味子治咳逆而悸。又如治自汗，桂枝汤用于脉弱自汗，桂枝加附子汤用于身痛自汗，桂枝加黄芪汤用于身肿自汗。并提出了桂枝证的舌象为舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，称之为“桂枝舌”。（请参见《名家教你读医案》第6辑“论剑南山播清声”）同业临证时，若能参酌应用，必将能进一步加深对中药应用指征的理解和把握，有利于临床疗效的提高。
现代临床由于受到西医“发热即炎症，炎症必消炎”定势思维之影响，一遇外感等发热性病证，往往不予辨证，千篇一律以抗生素或清热解毒类中药或两者相加打头阵，辛温解表法似乎在临床中毫无用武之地，而麻桂剂则更被人们视如猛虎，以致热病凉投，邪遏不解，本应一剂知二剂已的中医疗法却日渐失灵，岂能不令人三思！笔者临证发现，过半外感病证属风寒袭表、阳气不足，当以辛温解表为宜，麻桂剂在所必用（请参见《名家教你读医案》第6辑“集创良方祛百病”）。

三、上盛下虚，清温并施
夏季热一证，见于盛夏，乳幼儿最易罹患。其特点有身热缠绵，头额干灼而两足不温，烦躁不宁，口渴多饮，小便清长等症。徐老认为此证之渴饮多溺，不同于古之消渴，其病机主要是邪热淫于上，元阳虚于下，因名之为“上盛下虚证”，创清上温下法。方用黄连清邪热，附子温元阳为主，佐磁石、龙齿等镇浮阳，菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、缩泉丸（《妇人良方》）等固肾涩小便，天花粉等止渴生津。随证加减，大要如下：（1）无汗或少汗者加香薷发汗祛暑；（2）暑邪挟湿者加藿香、佩兰芳香化浊；（3）烦躁甚者加莲子心清心除烦；（4）泄泻者加葛根升提，益智仁、补骨脂温肾固涩；（5）真阴不足，舌光不寐者合阿胶、鸡子黄益阴。
除内服汤剂外，另以蚕茧、红枣煎水代茶，无汗可加淡豆豉同煮。
案12  邹男，10个月。
壮热无汗，半月如兹。口渴引饮，小溲清长，烦躁不安，便泄足冷。舌苔白，脉濡数。上盛下虚，不易霍然。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、香薷、葛根、天花粉、菟丝子、覆盆子、煨益智仁、补骨脂、桑螵蛸各15克，小川连2克，3剂。
另用蚕茧、红枣各10枚，淡豆豉10克，煎汤代茶。
案13  徐女，2岁。
身热二候，头额汗微，口渴引饮，小溲清长，神倦且躁。舌苔腻，脉濡数。上盛下虚，拟清上温下，佐以芳化。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、鲜藿香、天花粉、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、缩泉丸（包煎）各10克，小川连2克，3剂。
另用蚕茧、红枣各10枚，煎汤代茶。
案14  罗男，3岁。
身热匝月，微汗起伏，口渴狂饮，小溲清长，烦躁啮指，彻夜不寐。舌光，脉软数。上盛下虚，治拟兼顾。
磁石、龙齿（均先煎）各30克，黄厚附片（先煎）、天花粉、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、阿胶珠各10克，莲子心、小川连各2克，鸡子黄（打冲）1枚，3剂。
另用蚕茧、红枣各10枚，煎汤代茶。
原按：上3案皆夏季热。邹儿因其身热无汗，大便溏泄而加香薷、葛根、益智、补骨脂；徐儿有神倦、苔腻等暑邪挟湿之证，故加藿香、佩兰；罗儿病延1月而见舌光脉软，是属气阴两伤，故合龙齿、阿胶珠、鸡子黄，清上温下与育阴潜阳并进。此儿之家属极细心，详细记录患儿每日小便次数，最多的24小时竟达253次。复诊时诉患儿原来日夜饮水5瓶（5磅保温瓶），烦躁无片刻宁时，服药2剂后，饮水减为3瓶，小便减为90余次，能入寐15分钟左右；3剂后已能安睡，饮水减为1瓶半，小便约20余次。前后三诊，服药10剂而安。
评述：小儿夏季身热、额灼、烦渴、多饮，但小便清长，热淫盛于上，元阳衰于下甚明。徐老名之为“上盛下虚证”，立“清上温下”法，创“连附龙磁螵蛸缩泉”之合方，随证加减。徐老言简意赅地指出此证之变大要有五，然主证始终如一，故五大兼变证只需在主方基础上稍事进退即可。足见徐老临证，诚不违于仲景而又不泥于仲景，大匠垂范，尤其值得珍视。。
然而，环顾今日临床，遇“热病”若不及时给予“输液”、“抗炎”，必难逃“不识时务”、“不合规范”之讥，岐黄绝技已被大一统的西学之风一扫而光。而从人才角度思考，像徐老这样的中医大家则更是踪迹难觅，这或许正是笔者从此案中读出的一点感伤与忧虑吧！
四、阳主阴从，岐黄睿光
《素问·六微旨大论》说：“亢则害，承乃制，制则生化。”张介宾《类经·阴阳类》也说：“阳不独立，必得阴而后成；阴不自专，必得阳而后行。”均指出了水火阴阳制约生化的规律。徐老在实践中观察到，儿科疾病，因热烁真阴，阴阳之制化失常，形成肾水不足，心火独旺，而见烦渴不寐等证者固不少。但由于禀赋不足，久病伤正，致阴阳两虚者，亦非罕见。当其虚阳浮越之际，同样可出现烦躁不宁，甚至彻夜不寐者。他指出，二者的病机不同，治法也应有异。前者宜宗《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，以仲景黄连阿胶汤化裁；后者除阴虚证候外，必兼具肢清、脉软、溺长、便泄等症状，但见一、二症，便当从“孤阳不生，独阴不长”之理，结合张介宾“有形之火不可纵，无形之火不可残”的精神，于黄连阿胶汤中，参以附子之温阳，磁石、龙牡等之镇潜，以泻有余之邪火，而补不足之阴阳，使水火阴阳之制约生化，复其常态。
案15  朱女，8岁。
湿温两旬，身热有汗起伏，白bei如抽蕉剥茧，层出不穷，烦躁不安，彻夜不寐，肢清。舌光如镜，脉软 。病久气阴两伤，余邪留恋，拟潜阳育阴。
磁石、青龙齿（均先煎）30克，青蒿、黄厚附片（先煎）、茯神、阿胶（另烊冲）、酸枣仁各10克，白薇5克，川连2克，鸡子黄（打冲）1枚，2剂。
1剂后烦躁稍安，能假寐片刻。2剂后已能安然入睡，惟热尚未尽，四肢欠温，原方龙齿减为15克，阿胶改为阿胶珠，服6剂而热退肢和。
案16  赵男，5岁。
身热一候，得汗已解，烦躁殊甚，彻夜不寐，神疲色晄，小溲清长。舌少苔，脉虚软。气阴两虚，治拟潜阳育阴。
磁石、青龙齿（均先煎）30克，黄厚附片（先煎）、朱茯神、酸枣仁、北秫米（包煎）、夜交藤、阿胶珠各10克，川连2克，鸡子黄（打冲）1枚，3剂。
药后夜寐安，舌起薄苔，乃予附子、党参、白术、茯苓、山药等温阳益气健脾之品以善后。
评述：两案皆系温病，证属气阴两虚，故同取潜阳育阴法，凸显徐老主张从阴阳兼顾、阳主阴从的角度治疗小儿此证的学术观点。古代儿科专著《颅囟经》言：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”徐老深谙其理，明确指出：“所谓纯阳之体，是指小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长发育过程中，生机蓬勃，发育迅速的一个生理特点。……故小儿是以阳气为本，一旦护理失宜，寒暖失调，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，发病之后，而往往容易出现种种生理阳气受损之证。因此，治小儿疾病必须时时顾及阳气。
阳主阴从的观点是对“阴阳互根”、“阴为阳基，阳为阴统”一说的修正与补充。现代“大爆炸”理论证实，世界的所有一切（包括生命）都是由“真空能”状态的原始宇宙汤经过百亿年的逐渐演化而来，人同样是宇宙演化的产物（“气生形”），人是分化系统，是“自组织”的产儿，而不是原子的组合。依据发生学观点，世间万物（尤其是生命）首先必须内禀能够产生自我的功能A（“气”），由功能A产生并维持结构（“形”），这种结构又负载功能B。疾病的发生，首先都是源自功能A的异常，进一步发展则表现为结构改变。西医学已认识到器质（结构）性病变与功能B病变，但忽视或否认功能A的病变。中医学强调“大凡形质之失宜，莫不由气行之失序（张景岳）”，侧重于功能A的调理（祝世讷编著.《中医系统论与系统工程学》277页）。徐老所持“治小儿疾病必须时时顾及阳气”这一学术主张直抵中医学学理，具有极高的科学意义与实用价值，不容忽视。
五、先后二天，尤当顾护
徐老认为，前贤有“先天之本在肾，后天之本在脾”之说，突出地概括了脾肾与人体生长盛衰的关系。万密斋更认为“大抵小儿脾常不足，……肾主虚，亦不足也”，是小儿脏腑特点之一。实践证明，小儿不论外感、内伤，常易累及脾肾阳气，因此徐老特别强调温培脾肾在儿科治疗中的重要性，指出小儿机体是在不断地生长发育着的，对物质营养的需求，相对地高于成人，所谓“气血未充而一生盛衰之基，全在幼时”，故只有在脾运健、命火盛的条件下，才能充分地得水谷之养以壮形体，得阳和之气以资温煦，正如张介宾所云：“花萼之荣在根底，灶釜之用在柴薪”。脾肾阳气盛，则元气生生不息，既能满足不断生长发育的需要，又能达到“正气存内，邪不可干”的祛病御邪作用。罹病后尤当顾及脾肾之阳，勿使受损，则疾病易于向愈。
他又指出：小儿脾胃弱，乳食易伤，藩篱疏，得病后又易于传变，这是其病理特点之一。因而脾病每易传肾，导致脾肾两伤。反之，命火衰微，不能温养脾土，亦可致脾虚不能健运，故治疗上常须脾肾兼顾。起病即见明显的脾肾阳虚证者，固不必言；证见肾虚，虽无明显的脾虚证候，亦当于补肾药中酌加健脾之品，以资运化。反之，证见脾虚，延久不愈者，虽无明显的肾阳不足的证候，亦当稍添“柴薪”，则灶釜沸腾，收效益宏。
案17  岑女，6岁。
纳呆形瘦，半载如兹，大便乍溏。舌白，脉濡。治以温培。
炒党参、白术、茯苓、淮山药、煨益智 、补骨脂、黄厚附片（先煎）各10克，陈皮、砂仁各5克，甘草3克，3剂。
原按：此例纯为脾虚见证，徐老以其病已延久，认定是命火不足，脾土失于温养，故于健脾、益气、醒胃药中加益智、补骨脂以温肾，附子以扶阳。药后果纳馨便调，乃嘱其慎加饮食调养。
案18  王男，2岁。
泄泻6日不止，神倦肢清，啼泣泪少，纳呆，舌糙，脉息濡软。口渴引饮，津液不能上承也。治宜健脾温下。
炒党参、白术、茯苓、黄厚附片（先煎）、料豆衣各10克，葛根、乌梅炭各5克，藿梗3克，木香、甘草各2克，3剂。
原按：徐老治脾虚泄泻，每以钱乙白术散（《小儿药证直诀》，又名七味白术散）为主方。中寒加炮姜，阳虚加附子，因脾及肾加四神丸（《证治准绳》）。对舌干口渴一证，必明辨阴阳，指出伤阴者唇多干红，舌必光绛，甚则起糜；伤阳则必兼面晄、脉软、溺清等症。此案虽见舌干口渴，以其神倦肢清，脉濡软，故断为脾肾两虚，津不上承，乃于七味白术散中加附子以温阳。又用乌梅酸收生津，料豆衣养阴，二味均无滋腻滑润之弊。复诊诸证均除，舌亦转润。
案19  薛男，3岁。
便泄经久，色淡不化，神疲肢冷，溺清眶陷，寐则露睛。舌少苔，脉濡软。脾肾两伤，治以温培。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、茯苓、淮山药、煨肉果、煨诃子、补骨脂、煨益智各10克，上安桂（后下）1.5克，1剂。
原按：此案脾肾阳虚，已有涉慢脾风之势，故除用茯苓、山药健脾，四神丸温脾暖肾之外，更予附、桂温阳而补命火。翌日复诊，肢略温，泻略减，继投原方2剂。服后肢温泻止，阳气已复，乃改用四君子汤加味，以理脾胃。
案20  李女，10岁。
面浮，足肿，腹膨，3月如兹。神倦懊憹，动辄气急，四肢清冷，小便短少。舌晄（白加光）无华，脉濡软。真阳不足，水气上逆，予真武法。
磁石（先煎）30克，黄厚附片（先煎）、茯苓、白术、仙灵脾、葫芦巴、生姜各10克，炒白芍5克，上安桂（饭丸吞）3克，甘草2克，3剂。
原按：《伤寒论》真武汤为治阳虚水肿之要方。方中附子、生姜温阳散水，白术、茯苓健脾渗水，白芍缓急止痛而制姜附之辛烈，实脾肾双顾之剂。徐老用此方，辄加肉桂补命火而助气化，葫芦巴暖丹田而逐寒湿，益以淫羊藿之壮元阳、利小便，常能收事半功倍之效。此案复诊二次，药不离附、桂、苓、术而竟全功。
评述： “培补后天，顾护先天”论蕴含岐黄之真谛，义理渊深，需要深入研究。近期临证一案使笔者对此进一步有所领悟。2011年11月24日，一出生仅16天的顾姓男婴（芜湖市沈巷镇螺北村人）随其父母与姑父母及出生才2月的表哥一同来到诊室，原来其姑患习惯性流产，服用我的保胎药达数月之久，2月前顺产一子，今日前来，一是陪同其侄求医，二是让我欣赏“成果”。而同村先后有陈男，现已8岁；方男，现已6岁，均为习惯性流产妇经笔者保胎所生（请参见《国医大师学术经验研读录》第3辑·路志正妇科经验研读）。而顾婴系早产儿，出生后即进“保温箱”已达16天。刻诊：目闭、面晦、唇黯、息微、肢静、不哭不吵、生气全无，每天人工喂奶约5~8毫升，体重依然定格在出生时的2.3㎏,5天来未解大便，小便亦少，家人见时过16天而毫无起色，自动出院，寄望于我。坦率地说，如此难题，我平生何曾见过，深知这就是一场“考试”。寻思良久，通过对脑中积累的中医基础理论的梳理与平日临证经验的回顾、分析，最终拟就一方：太子参3克，山药10克，生白术6克，北沙参、生谷麦芽各5克，陈皮2克，煎服，日1剂，共10剂。第4天其母来电喜告，服药3天即见食量渐增，大便日行4~ 5次，稀溏，含粒状物。翌日又电告，尿布一湿即能哭闹。10天后来人取药，诉如上，若不服药则日解大便2 次，稀溏，面部已长肉，哭声有力。家人喜不自胜。原方去北沙参，生白术改炒白术10克，陈皮改3克，加茯苓10克，煎服，日1剂，共10剂。2012年1月16日来人诉，体重已达4㎏多，大便偏干，日1行，时2行，喝奶正常，睁眼，身动如常，放屁多。上方茯苓减为5克，陈皮减为2克，炒白术再改为生白术，山药增为20克，加扁豆5克，炙甘草1克，煎服，日1剂，共15剂。2012年3月27日复诊，体重已达6㎏，面白嫩、体丰，活泼可爱，生长发育良好。家长诉半月前因“肺炎”先后在当地医院与南京儿童医院共治疗16天，现饮食锐减，又3天未解大便，要求再服中药。处方：太子参3克，山药15克，生白术、茯苓各6克，北沙参8克，生谷麦芽、扁豆各10克，陈皮1克，炙甘草1克，煎服，日1剂，共15剂。10天后随访，纳常、眠安，大便畅，日1行，一切正常。
如此神效，或许有人不以为然，认为中医治病有时可以出现奇迹，但所用中药无非也是药，只不过是植物化学成分的集合而已，只要揭开它的成分之谜，进行人工合成以取而代之，也就无所谓神奇。对此模糊概念有必要加以辨明。（1）中草药（原植物）与人类似，是“生物圈内的多种物质流动的结点，其物质流动是由太阳能所推动，或者说由太阳能所给予的负熵所推动”；中草药（动物药除外）属于“初级生产者”，“在食物网里，人类像别的动物一样，最后要依靠光能自养植物生产的有机物”；“直接吃初级生产者，在陆地上像吃蔬菜这样的产品，利用效率是最高的”（ 21世纪100个科学难题编写组编. 《21世纪100个科学难题》432；745页）。换言之，中药作用于人体除了所含特异成分发挥特异作用以外，其受秉于太阳能所给予的负熵还会发挥西药所不具备的非特异作用。（2）中药的寒、热、温、凉之性（气）来自宇宙所赋予的“系统质”功能，不能够以分解出来的“元素”加以解释，而应理解为一种生物信息概念——如干姜之温并非指它能使体温升高，而是指它具有温中散寒作用；黄连之寒并非指它能凝水成冰，而是指它能够泻热除烦；升麻之升并非指它能乘风而上，而是指它能够举陷升清；旋复花之降并非指它入水即沉，而是指它能够平逆止嗳（匡萃璋）。（3）中药（方剂）对于机体的作用机制表现为“整体取性”、“中介调理”、“因证论效”三大功效原理（祝世讷），必须突破用西医的药化学、药动学与受体学说等理论来解释中药作用原理的“以西解中”方法的局限。不能分清中西药根本属性与功效原理之区别，不能真正理解中药（“中医所用之药”）的治病奥秘何在，其结果必然是要么“中药西用、将二者混为一谈”，要么否定中药存在之必要。独具“生生之具（《汉书•艺文志》，用现在的话说就是为着人类生命的生存、健康、发展、进化服务的方法、技术和工具——陆广莘）”特质的中医学对生命的理解和领悟代表了未来生命科学的大方向，她是中华祖先留给炎黄子孙的宝贵财富，我们没有任何理由不加以珍视！
                                            

寻梦

慢慢读···

gzklldy

字太细了，看起来实在太吃力