黄仕沛老师喘满不能平卧，心下痞坚案

小吹

( 此案曾在论坛发表，现为病例追踪）

       陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学，杨森荣之友。八月份起，胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，后辞馆返梅州人民医院治疗；右胸隆起，抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌，但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日，经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。
    处方：木防己汤合甘草干姜汤
    防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克（布包煎）、高丽参十五克（另炖、兑）。四剂。
    1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，气稍顺，精神很好，并谓以前方药也有人参且用三十克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了，脉仍滑数，左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻（可能是染色），较前润，口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲二便如常。
    仍以上方加重剂量：防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克（布包煎）、高丽参十五克隔日服用。
    按：金匮•痰饮篇曰：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。＂此方以常理殊难喻之。「亦步」略曾述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效，而现十五克竟取效？吾曰：非参之功，无参亦不可。
    甘草干姜汤为治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。＂
    复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。
    关于＂脉双弦＂。尝读金匮•痰饮篇有：＂脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。＂何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及＂脉双弦＂？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬「金匮要略论注」曰：＂又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。＂徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备考。
    放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全，又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。       1月15日，一周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润。脉滑数。
    拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤：
    麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、
    干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。
    七剂。
    1月21日，情况稳定，泡痰不多，春节决定留院继续治疗，仍守上方：
    麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。
    1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已拔除氧管，无异常，淮备一周后出院。脉仍滑数（100次/1分钟），气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化，肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。
    与大剂黄芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。
    2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。
    上方黄芪建中汤合苡薏附子败酱散：
    北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。
    2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，痿管三天前已结痂，无分泌物。
    继以上方加减：
    北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。
    2月19日来电，近周情况很好，平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘。痿管基本愈合，痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多，但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与＂延年半夏汤＂
    法半夏45克、鳖甲30克（先煎）、前胡15克、吉梗20克、枳实15克、吴茱萸20克（泡）、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克（炖），兑药中，隔日用。
     2月26日来电，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减。
    北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。
    3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤。
    麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克（与生姜15克先煎）。七剂。
    3月12日，来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次，每次量约五十毫升，这几天转为约30毫升。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳100次以下。
    仍守上方：麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（与生姜10克先煎二十分钟）、另高丽参15克隔日用。七剂。
    3月18日来电，本周咳嗽咯痰逐步减少，每日大约20毫升。诸证如前，精神畅旺。仍与上方去高丽参，再加生半夏15克成45克。七剂。
    3月25日来电，咳嗽痰较少，每日不足20毫升，较难咯出。心率100次左右。余无特殊。按原方：减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。
    按：此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染，长期误诊，影响心功能不全心包积液，右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州中医药大学明确诊断，用大剂量青霉素，放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的，不可低估的。其中体会也有多方面。
    一、某些中医抱门户之见，所谓医理，医者意也......,不加＂辨证＂（辨方证）。以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），＂阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰＂一味姜附辛，盲目扶阳。结果耽误病情，病人几成死鬼。
    二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断，正确用药，截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧。观该院所用中药，全不着边际，无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧，迅速好转，可以平卧、走动。不能不叹＂方证对应＂之神也！
    三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。
    四、右胸部瘘道，医院自有措施，天天换药，但未见有效。1月29日，见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。
    五、木防己汤之后。围绕肺痿，以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周，但效果一般。整体状态虽好，但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘潺，便入煎剂。传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知，用至45克，一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者，皆因法夏非半夏也。

luoxiu

为何麦门冬汤和甘草干姜汤同用，一为虚热一为肺冷

小吹

这个问题在《黄仕沛经方亦步亦趋录》的肺痿吐涎沫案里面已经提过。后世方书对肺痿一证确实分为虚寒、虚热二型。前者用甘草干姜汤，后者麦门冬汤。看之虽似寒热两途互不相干。但肺痿一证是以吐涎沫为主证的，往往吐涎沫未止而津液已伤。临床上独见吐涎沫的有之，但见气阴两伤而不见吐涎沫者少。此患者就是气阴两虚与吐涎沫并见。

百草王

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xiujin

又见到黄老师的佳案了，一如既往的大剂果敢利落风格！

察哈尔

好好学习。临床真的不多见。

王晓军

佳案！

中医田应旭

楼主的众多帖子，是地地道道的“干货”，水平相当高

简之

好医案