验案一则

日月

男，72岁，糖尿病多年，胰岛素常规注射。
3月28日初诊。
主诉：体乏甚，易汗出，头晕两年余。
观其人，典型黄胖之体，面虚浮，眼袋较大。患者自述疲劳，腿酸乏，没精神，动则汗出，中等速度步行500米左右，则全身汗出不绝，尤以会阴部为剧；头晕，为持续性、非旋转性头晕，大笑时头晕加重，不伴恶心呕吐；按其腹，软而无底力；下肢肿胀，按之没指；舌质偏淡，苔白偏厚，舌下静脉无迂曲；脉无力。
处方：黄芪40   桂枝10   肉桂6 （后下）  白芍15   赤芍15   葛根40   麻黄5
                                                                       3剂，自加姜枣。
今天（3月31日）复诊，诉体乏、汗出均大减，特别是查下肢浮肿，仅见轻微！
原方芪、葛加量，继服。

袁媚松

麻黄5克，是提壶揭盖吗？

dcf

可用防己黄芪汤加茯苓以试用。

姚振东

此方黄芪最大量该是多少克？

chenkuansheng

麻黄是什么用意

王晓军

此患动则头晕持续汗出、腹软无力、面肢虚浮肿胀，乃标准黄芪体质，故方选黄芪桂枝五物汤为主打，合用葛根汤可以改善脑部供血、抗疲劳，用后效果立现，日月兄果然高明，佩服！若是我来处方可能只会给予黄芪桂枝五物汤加葛根、川芎，效果也许不会这么快的。

日月

chenkuansheng:麻黄是什么用意 (2012-04-03 22:06)

1，黄师曾谆谆嘱之曰：“麻黄，主治黄肿”
2，黄师亦曾谆谆嘱之曰：“麻黄配黄芪，有助于退肿”
3，含麻黄的经方中，临床亦可出现“自汗出”、“汗出而喘”，并非麻黄只适用于无汗。
4，患者有明显的疲劳感、没精神感。
5，认真学习黄师“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案（黄煌教授医案之12临证病案2012——3案），案中，黄师的思路及小荣先生的按语，是启人心智。
故加用小量生麻黄。
供参考！

日月

王晓军:此患动则头晕持续汗出、腹软无力、面肢虚浮肿胀，乃标准黄芪体质，故方选黄芪桂枝五物汤为主打，合用葛根汤可以改善脑部供血、抗疲劳，用后效果立现，日月兄果然高明，佩服！若是我来处 .. (2012-04-04 08:27) 

感谢鼓励！
该患是典型的黄芪人，其表现，亦是典型的黄芪桂枝五物汤证。患者有明显的脑部供血不足表现，特别是“大笑时头晕加重”，更是佐证，此时黄芪桂枝五物汤加葛根、川芎是不二之选，但患者舌淡，特别是舌下静脉不迂曲、怒张，考虑血瘀证不显，故去川芎。
至于麻黄的加用，请参“回 chenkuansheng 的帖子”。
不当之处，请指正。

SFDfsakfdc

明刚哥心思细腻，用方用药也是细腻到位，把药证推敲把握的也比较精准

这个病人，这个年龄，麻黄我是不敢用的，怕出事

麻黄的身体沉重容易疲劳和附子的精神萎靡但欲寐怎么鉴别？

体型偏胖，肌肉松软，有汗出浮肿，黄芪体质、白术体质、附子体质都可以见到，具体怎么鉴别？

这个病人舌有齿痕吗？

SFDfsakfdc

明刚哥在回晓军哥的帖子里说“患者舌淡，特别是舌下静脉不迂曲、怒张，考虑血瘀证不显，故去川芎”，那么既然瘀血证不显，为什么要赤白芍同用的，赤芍是否可以去掉？

另，这个72岁的男病人平时有没有心慌心跳？有没有心脏方面的检查？

日月

SFDfsakfdc:明刚哥在回晓军哥的帖子里说“患者舌淡，特别是舌下静脉不迂曲、怒张，考虑血瘀证不显，故去川芎”，那么既然瘀血证不显，为什么要赤白芍同用的，赤芍是否可以去掉？

另，这个72岁的男病 .. (2012-04-05 18:25)

麻黄证的身体沉重易疲劳，其程度要远比附子证精神萎靡的轻很多，且附子证多有“附子脉”。
黄芪之治，多是在表之水；而白术之治，多是在里之水；若附子证，一旦出现汗出且浮肿，脏器多有程度较重的损伤，患者一般情况往往较差。

该患舌体并不胖大，齿痕不显，活动较急时，稍有心慌，心脏没做检查。

气虚，往往有血运迟滞，在没有瘀血征可察、即还没形成“血瘀”状态时，可选作用和缓一点的赤芍，有补而不壅滞的作用。
以上是我的理解，供参考。

方达学弟善思，所虑不无道理，临证确需三思。

r109

删繁就简，从形式到内涵都堪称经典！学习！

SFDfsakfdc

日月:

麻黄证的身体沉重易疲劳，其程度要远比附子证精神萎靡的轻很多，且附子证多有“附子脉”。
黄芪之治，多是在表之水；而白术之治，多是在里之水；若附子证，一旦出现汗出且浮肿，脏器多有程度较重的损伤，患者一般情况往往较差。

该患舌体并不胖大，齿痕不显，活动较急时，稍有心慌，心脏没做检查。
.......

黄芪之治，多是在表之水；而白术之治，多是在里之水。
在黄老师的《张仲景50味药证·第三版》第122页：“茯苓能治水饮停心下，白术能治水气在肌表”。
再次向明刚哥请教：
1·黄芪主治在表之水

与白术能治

水气在肌表如何理解？
2·白术是否既能治在里之水，也能治在肌表之水气？

chenkuansheng

多谢楼主的解答，既然有效，应该学习

日月

SFDfsakfdc:黄芪之治，多是在表之水；而白术之治，多是在里之水。
在黄老师的《张仲景50味药证·第三版》第122页：“茯苓能治水饮停心下，白术能治水气在肌表”。
再次向明刚哥请教：
1·黄芪主治在表 .. (2012-04-05 20:26)

关于黄芪，经典论著中有“如风水状”、“汗沾衣”，“水气在皮肤中”等，能提示汗出的程度和水肿的部位。
关于白术，经典论著中有“心下坚，大如盘，边如旋盘水饮所作”，“心下有支饮，其人苦冒眩”，“小便不利”，“胸胁支满，目眩”，“腹重如带五千钱”，“利下不止，心下痞硬”等，多能提示所治之肿，趋向于里。
临床疾病的表现，多是以“方证”的形式体现，而较少单纯以“药证”的形式体现，我想，这也是方剂由单方发展为复方的原因之一吧，即临床所需。
方剂中，药物的组合，很能体现药物之间功能的互补性、协同性、增效性。同时也提示出某些药证之间潜在的变化、交替规律。
如，水液代谢障碍在下肢的表现，可能仅仅是皮下水肿，也可能是组织的漫肿，也可能是关节腔的积液等，防己黄芪汤是可以选择的，方中黄芪、白术联用，使治疗水肿的方向和范围扩大，该方可视为治疗下肢水肿的“专方”。其他诸如茯苓白术、麻黄附子等，皆有此意。
方证，其实是一种病理状态，是致病因素和人体作用以后的反应，是动态的、灵活的、有规律可循的。
这是我的理解，请指正。

liuyujie723565

受益匪浅！