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清代名医王清任是一位富有创新精神、敢于纠错正谬的医学家，其在解剖学、临床医学方面的贡献，在中国古代名医中是屈指可数的。王清任《医林改错》的医学思想不仅是一种实践医学思想，而且是一种理论医学思想，是对中医方法学和目的论的反思和创新。
一、王清任学术思想的文化背景
王清任（公元1768~1831年），又名全任，学勋臣。直隶省（今河北省）玉田县鸦鸿桥河东村人。武庠生，曾捐粟得千总衔。约在20岁左右习医，嗣后在北京行医40余年。
王清任所处的时代正值清代乾隆、嘉庆、道光年间。清代开国，是在以李自成、张献忠为代表的农民 起义推翻明朝统治的基础上实现的。清兵入关后，为巩固其刚刚建立起的封建王朝，除在政治上依附明朝制度而设官制，吸收汉人任职而由满人把握实权外，还进一步加强了对思想文化乃至学术领域的控制。官方不仅大力提倡程朱理学，重刊《性理大全》，编印《朱子全书》和《性理精义》，任用李光地、汤斌等“理学名臣”，而且查禁反清书籍，大兴文字狱，寓禁书于修书，编纂《古今图书集成》、《四库全书》等类书、丛书。这些措施不仅控制了学术思想朝有利于清廷方面的发展，而且划定了知识分子治学为文的范围与倾向，从而规范了官方居统治地位的意识形态的发展。可以说，清初到康熙末的80年（1640年－1720年）是对宋明理学继承和反思的时期，主要代表人物有王夫之、方以智、黄宗羲、顾炎武、傅山、颜元等，他们大都生于明末，学术活动则在清初，或继承宋明理学，或反对宋明理学。雍正到道光中叶的120年（1721年-1840年）是考据学兴盛的时期。主要人物为戴震、阮元、焦循等，他们依据的是新兴的经史考据学，继续对宋明理学进行批评，在思想的内容和形式上却有了新的特点。从而形成了清代实学、朴学“思潮”。［1］
梁启超称“清代思潮”的特点为“对于宋明理学之一大反动，而以复古为其职志者也。其动机及其内容，皆与欧洲之文艺复兴绝相类。”将道光中叶以前的“清代思潮”分为两期，前是启蒙期，后为全盛期。两期的代表人物又分为两派，前期的顾炎武、黄宗羲、胡渭、阎若璩等为启蒙派，后期的惠栋、戴震、段玉裁、王念孙、王引之等为正统派。早期启蒙派深感宋明理学尤其是王阳明心学的流敝甚大，理学家 “束书不观，游谈无根”，不能系社会之信仰，于是乃起而矫之，大倡“舍经学无理学”之说，教学者摆脱宋明理学的羁勒，直接反求之于古经。其后全盛派则进一步发展，至乾嘉而称为极盛。启蒙派与正统派相异之点：一，启蒙派对于宋学，一部分猛烈攻击，而仍因袭其一部分；正统派则自固壁垒，将宋学置之不议不论之列。二，启蒙派抱通经致用之观念，故喜言成败得失经世之务；正统派则为考证而考证，为经学而治经学。两派治学根本方法，都在于“实事求是”、“无征不信”。［2］
作为清代学术代表的考据学兴起于清初，盛于乾嘉。清代考据学以推翻宋儒经说何理学支柱为目的，针对宋儒经学凿空悬揣、牵强附会、以“虚理”说经的主观主义方法，提出一整套以声音、文字、校勘诸学科为途径，以博览、求证、推理为手段的方法论。它以“实事求是”为原则，以坚实的证据为依据，以逻辑方法作论证，显示了它的学术价值，这种方法可以用以考证经书以外诸如史籍、地理沿革、名物、典章等各种学问。它的方法论具有普遍的应用性。方法论变更促进了清代天文学、数学、地理学、语言文字学、音韵学、历史学、金石学、名物学、典章制度学、校勘学、经学、文学的大大发展，各学科均蔚为大观。
生活在这一时期、又处在学术中心的北京，王清任不能不受到考据学思潮、实事求是学风的影响，尤其是方法学的改变给了他以重大启发，使他对前人著作包括医学经典的论述产生了怀疑，使他敢于采用新方法对前人论述进行重新审视并直指其错误。其《医林改错》注重形体解剖、注重形态医学、注重临证实践，正是乾嘉时期实事求是学风的具体体现，其在解剖学、临床医学方面所取得的成绩正是应用考据实证方法的结果。
二、王清任学术思想概述
（一）脏腑学术思想
王清任学术思想的最重要贡献在于他的人体脏腑学说，其《医林改错》最大的“改错”就在于脏腑。其《自序》说：“余著《医林改错》一书，非治病全书，乃记脏腑之书也。其中当尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑又幸矣！记脏腑后，兼记数症，不过示人以规矩，令人知外感内伤，伤人何物，有余不足，是何形状。” ［3］
1、脏腑是疾病之本、医学之源。
《医林改错·脏腑记叙》强调了脏腑学说在医学中的重要性：“夫业医诊病，当先明脏腑。” ［4］“余尝有更正之心，而无脏腑可见。自恨著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行！” ［5］王清任认为人体脏腑形态是医学的“本源”，疾病的“本源”。“本源一错，万虑皆失”。“病本既失，纵有绣虎雕龙之笔，裁云补月之能，病情与脏腑，绝不相符。此医道无全人之由来也”。［6］在王清任看来，前人所著医书，言脏腑多与解剖形态不符，立方处处自相矛盾，错误百出，因此应该加以改正。
2．从亲见实证出发，建构人体脏腑图。
王清任列举了《内经》、《难经》以及王叔和、陈无择、赵献可、李东垣、李挻 、张景岳等人的著作，指出了其描述脏腑的错误，并以自己的亲身观察为依据，改正了此类错误，绘制了新的脏腑图。王清任认为前人著作对脏腑的论述主要有以下错误：
脾：主静而不宜动与脾主运化矛盾。肺：下无透窍与肺中有二十四孔、行诸脏之气矛盾。肾：两肾中间动气为命门与右肾为命门矛盾。肝：肝左右有两经与肝居于左、肝分左右矛盾。心：心主神明与五脏藏神矛盾。胃：胃主腐熟水谷与脾动则磨胃化食矛盾。小肠：为受盛之官，化食化粪，是“千古笑谈”。心包络：有心外黄脂说、心肺相连之细筋说、心下横膜之上竖膜之下说、膻中有名无形说，等等，莫衷一是。三焦：有手少阴三焦、足太阳三焦、上中下三焦、前后三焦、有形三焦、无形三焦等说法，互为矛盾。
从以上论述看，有不少前人的说法的确有错误，与实体解剖形态不符，但也有王清任理解有误、理解不全之处，且各医家的不同观点多为立论角度不同，不同医家的观点不能混为一家而视为矛盾之说。针对前人错误，王清任描述、绘制了脏腑图：
肺：为两叶，改正古人肺有六叶两耳说。肺管：似指现代生理解剖学上的气管、支气管、细支气管。左气门右气门：似指左右颈总动脉。卫总管：根据不同通连，有的指左右锁骨下动脉，有的指左右肾动脉，有的以指左右髂总动脉，有的指肋间动脉。荣总管：似指下腔静脉。血府：似指横膈膜。气府：似指肠系膜。胃：上口贲门，下口幽门，幽门之左名津门。津门之左名遮食，津门之上有津管。津门似指输胆总管和胰管的开口处，津管似指胰管、肝管、胆囊管，遮食似指幽门括约肌。肝：有四叶，大面向上，后连于脊。纠正前人左三叶、右四叶之说，较接近于现代解剖学肝为左右两叶、上界合于膈穹窿、后缘贴于后腹壁之形态。胆：附于肺右第二叶，较前人“胆附于肝之短叶”为进步。胰子：又称“总提”，即胰腺。脾：中有“珑管”，有“出水道”。王氏对脾、胰有所混淆。
3．分别“心”与“脑”，指出人的精神思维器官是“脑”不是“心”。
《黄帝内经》认为“心”是主管精神思维的器官，如《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”此后中医著作基本上主此说。虽然《内经》提到了“脑”，但不是思维器官，而是“髓海”（《灵枢·海论》：“脑为髓之海”），是“奇恒之府”。
《医林改错》特设一章为《脑髓说》，开篇即说：“灵机记性不在心在脑一段，本不当说…… 又不得不说。”从解剖形态入手，认为“心在胸中”，“心乃出入气之道路，何能生灵机、贮记性？灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海。” ［7］小儿初生，脑髓未全，故“目不灵动，耳不知听，鼻不能闻，舌不言”。至三四岁，脑髓渐满，则“耳能听，目有灵动，鼻知香臭，言语成句”。［8］
王清任有关脑是神明、灵机、记性的器官、脑具有视觉、听觉、嗅觉、语言的作用这一观点，是对《内经》“心主神明”的改进，也比李时珍、金声、汪昂等人的说法更进一步，与现代医学有关脑的认识基本一致。王清任对“脑髓”的认识是对《内经》脑髓、髓海思想的发展，《内经》没有明确提出“脑髓”主管人的感觉、语言、思维，只提出了“肾主耳”，“肾主骨生髓”，“肾藏志”，“肾藏精”，肾与脑髓有密切关系，肾精是产生脑髓的先天之源，肾精有听觉、记忆等作用，以至于后世有了“补肾就是补脑”一说。王清任则直接论证了脑的听觉、记忆作用，避开肾的中介、间接作用。
（二）气血学术思想
王清任十分重视气血理论，并将气血学说直接应用于临床，取得了突出的成就，至今仍具有相当的理论与临床价值。
1．气血是人体重要物质
王清任认为气是人体生命之源， “元气即火，火即元气，此火乃人生命之源。” ［9］作《气血合脉说》，认为气血是治病的根本，“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。” ［10］
虽然王清任没有明言气血是物质，但从他对气管、血管与气府、血府的论述中可以看出，气和血都是物质，血是有形的，气虽然可小到无形，但却是客观存在的，是要通过有形的管道传输的。
2．气府血府与气管血管
王清任在《气血合脉说》中说：“气府存气，血府存血”。“气在气府”，“血在血府” ［11］，由气府行周身之气的是卫总管，由血府行周身之血的是荣总管。“卫总管体厚形粗，长在脊骨之前，与脊骨相连，散布头面四肢，近筋骨长，即周身气管。荣总管，体薄形细，长在卫总管之前，与卫总管相连，散布头面四肢，近肉皮长，即周身血管。” ［11］行气者为气管，盛血者为血管。气管行气，气行则动；血管盛血，静而不动。认为“头面四肢按之跳动者，皆是气管，并非血管”。“气管近筋骨生，内藏难见；血管近皮肉长，外露易见。” ［12］
由上可见，王清任所说的卫总管指大动脉，荣总管指大静脉；气管指小动脉，血管指小静脉。
王清任在《会厌、左气门、右气门、卫总管、荣总管、气府、血府记》中对“卫总管”作了详细描述：“卫总管，对背心两边有两管，粗如箸，向两肩长；对腰有两管，通连两肾；腰下有两管，通两胯；腰上对脊正中，有十一短管连脊，此管皆行气、行津液。” ［13］从现代生理解剖学看，分别指左右锁骨下动脉、左右肾动脉、左右髂总动脉、肋间动脉。对“荣总管”也作了描述：“卫总管之前，相连而长，粗如箸，名曰荣总管，即血管，盛血，与卫总管长短相等，其内之血，由血府灌溉。” ［14］从其位置看是指下腔静脉。谈篇对“气府”和“血府”作了描述：“气府，俗名鸡冠油，如倒提鸡冠花之状。气府乃抱小肠之物” ［15］，因此，气府就是指肠系膜。“血府即人身膈膜一片，其薄如纸，最为坚实……。”此即横膈膜［16］。从所绘图形与描述认为“腰膜是上下界物”，“膈膜以上仅止肺心，其余皆膈膜以下物”。
王清任对“气管”、“卫总管”、“荣总管”的观察描述，是中国解剖学史上对动脉、静脉的较早发现，虽然其中还有不够全面甚至错误之处，如把“卫总管”动脉误认为是气管，未能了解动脉血管的功能、动脉与心脏的关系以及动静脉循环的过程，然而其对各种动脉的观察，对脉的粗细、直曲、长短随人体体质不同而不同，脉的浮沉、迟数、虚实、大小随人体病理变化而变化的论述，都是很有价值的。
3．补气与活血
王清任气血思想中最值得后世重视的是他的补气与活血思想。
补气与活血是根据临床实践总结出来的治病大法。王清任根据“气有虚实，血有亏瘀”的道理，在临床上总结出60种气虚症，50种血瘀症。对于气虚之证，王清任认为：“半身不遂内有四十种气亏之症，小作抽风门有二十种气亏之症，如遇杂症，必于六十种内互考参观，庶免谬误。” ［17］对半身不遂症，古人“无一人说明病之本源”，王清任认为半身不遂“病本一体”，其本体就是“亏损元气”，“亏至五成”，是半身无气的结果，“若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。” ［18］至于瘫痿，也是元气亏虚所致，“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态。若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿瘫痿。” ［19］ 主张治病必须明辨气血的虚实与亏瘀。针对此症，王清任创“补阳还五汤”等方剂，各方均以黄芪为主药，其用量每日可多达八两，大补元气，以治其本。因为 “元气既虚，必不能达于血管，血管元气，必停留而瘀”。［20］所以方中配以桃仁、红花等活血之吕，兼以治标。这样标本兼治，使气足血行，周流一身，使亏损之半边得以濡养调达。其他如黄芪赤风汤、黄芪防风汤、黄芪桃红汤等都体现了补气活血、标本兼治的思想。
对于血瘀之证，王清任尤多发明。他从部位上区别不同血瘀证，不以三焦划分人体部位，而是外以头面四肢、内以膈膜为界线来区别人体部位，立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤治血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症，还有少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤等，各方都用桃仁、红花、川芎、赤芍等活血逐瘀。王清任对血瘀之证的立法、处方、用药原则，可以说自成体系，对今天开展活血化瘀的理论研究和临床应用，仍有很大的启示。
补气和活血一般总是兼顾的，因为气与血的关系是气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝，因此在使用活血化瘀药物时一般要兼用行气理气药；在使用补气行气药物时一般要兼用活血化瘀药。这样才能本标兼治。 |
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发表于 2012-2-12 16:09:07
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