泻心汤证之胃中虚，不是常识的胃气虚

李国栋

        “158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”
         泻心汤证之“胃中虚”，与结胸证之“胃中空虚”和栀子豉汤证之“胃中空虚”是一样的，都是误下造成的胃中空虚。
         泻心汤证之心下痞硬也是与陷胸汤证之心下结硬相对比的。一是结硬而不痛，一是结硬而痛。心下结硬而痛者，是热与水抟结成实。
         如：“134．太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。……”
        “149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
         此痞为什么说“柴胡不中与之”呢？必是柴胡证没有了。心下但满而不痛，呕利，肠鸣（“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。《金匮》）”这是病位不同了，不是胸胁下满的柴胡汤证，而是心下痞满的泻心汤证了。故说柴胡不中与之。
         陷胸汤证之胃中空虚，是指胃中津液亏乏，是误下后伤害胃津，造成的胃中空虚。之所以能发生结胸证，是因为下后伤津，胃中空虚，表部邪热乘虚入里，发生热与水结的结胸热实证，故心下满硬而疼痛。
         泻心汤证之心下痞硬，也是胃中津液亏乏，也是误下后伤害胃津，造成胃中空虚。之所以不发生结胸证，是因为泻心汤证是病发于阴，故其心下痞硬不是表热入里引起的，而是客气上逆引起的。“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，是对痞证的病机解说。“但以胃中虚”之“但”，是仅仅，只有的意思。只是以胃中虚，而没有热与水互结成实。因为心下痞硬而不痛。胃中空虚，没有结为热实，故不可下，而与人参甘草大枣补津液，半夏散水气，干姜温化水湿，黄芩黄连清解客热邪气，诸药合用，清热温寒，补虚泻实，使阴阳和，呕吐下利止，心下痞硬得解。
          故认为泻心汤证之“胃中虚”，不是常识的“胃气虚”。常识所说的胃气虚，是脾胃虚寒，不当与黄芩黄连。

黄煌

谢谢李国栋先生的讲解！

天仁合医

学习了。

老北风

不错，学习了！

李国栋

谢谢黄煌老师和网友们关注！

由“胃中虚”而想到“病发于阳”和病发于阴”，与网友们交流。
胃中虚的概念是胃肠中津液不足。
从泻心汤证之心下痞的成因来看，基本上是表部病误下后而导致的，但也有发汗而导致的。如157条曰：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”
157条之心下痞，是因发汗而导致的。这是汗不得法、发汗过多，或其人素体津液不足。故汗出伤津，出现胃中空虚，邪气上逆心下，而发生心下痞硬。
无论是误下后或发汗后而导致心下痞，都是表部津液不足。表部津液不足者，表阳不足，所以误下后，没有成为热实结胸的条件。故张仲景说“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”发汗后所出现的心下痞，也是这个道理。
由此来看“病发于阳”和“病发于阴”，是发于何病呢？
“131．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”
“134．太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，……阳气内陷，心下因硬，则为结胸，”从131和134条前后互看，可知“病发于阳”，是发于表实证。表实者，表部津液实，误下后，才能引热入里。那么“病发于阴”，就应是发于表虚证，也就是表部津液不足证。表部津液不足者，若误下之，就没有成为热实结胸的条件，故出现心下痞。

津液不是水。津液是饮食五味入于胃，经过脾胃的消化吸收而生成的。如《黄帝内经》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”
水不经过消化就成不了津液。津液受到寒凉的影响，会在循行受阻的部位发生变化还原为水，“水不沾流”，变为邪气。这好比空气遇到寒凉的条件影响，会在流通受阻的物体上变成露水一样，露水就不能再随同空气流通了。人体内的水气也是这样。津液遇到寒凉的条件，在循行受阻的部位变成水气，水气就不能再随同津液循行了。又好比人的手脚若长时间的泡在水里，手脚的肌肤就会出现虚泡变胖变软，这是水浸渍肌肤而出现的状况，也就是水不沾流，水不能随同津液一起循行，故被水浸渍的肌肤就会出现虚泡。若是少量的水气，会被津液吸收，而水气多了就会出现病态反应。

天仁合医

不错，学习了。

ymljd001

三泻心汤胎好象都是白胎，生姜泻心汤白腻胎。

大汉医承

楼主能从条文方面直接解说伤寒论，是大道．顶一个．高人．

十世遗风

病发于阴，似乎不能称为表虚，桂枝汤严格讲不是表虚——与师兄探讨。
“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，结胸简单说就是表实证误下后变成里热证，属实；而痞属虚证。
既然病从表入，为何要说客气上逆？

李国栋

麻黄汤证为表实证，这是共识。桂枝汤证为表虚证，是与麻黄汤证相对比，血容量相对不足，表部津液亦相对不足，因而称之为表虚证。实际上是“营弱卫强”证。卫强也是与营弱相比较而言，是营阴弱，而卫阳浮。桂枝汤证的虚，是虚在了营阴上，而不是虚在了卫阳上。但是因为营卫互根、互化，所以桂枝汤证的卫阳，没有麻黄汤证的卫阳更强。麻黄汤证脉阴阳俱紧且无汗，反应了麻黄汤证营阴不虚。
习惯上称桂枝汤证是表虚证。容易使人认为桂枝汤证是中气虚，所以有人说桂枝汤方可以补中益气。其实桂枝汤方是补泄并施之方，而不是补中益气方。
那么，说病发于阴，是发于表虚证，是不妥当。若要更正的话，就是病发于阴，是发于表阴证。阴证就包含有不足的意思。什么不足呢？津液不足。这样说的话，病发于阳，是发于表阳证。表阳证包括表热证和表实证。那么表阴证就包括表寒证和表虚证。表热，表实，表寒，表虚的证候表现及其代表方剂，还需作深入探讨。
结胸证不仅仅是里热证，应是热与水结。若单纯是里热的话，可与调胃承气汤。
陷胸汤证和泻心汤证都是病从表人。陷胸汤证是“阳气内陷”，明确一点说，是外阳内陷。泻心汤证外阳相对不足，没有“阳气内陷”的问题，是“但以胃中虚”，而误下以后客热也入里，里部状态是“但以胃中虚”，没有“阳气内陷”，所以才出现“客气上逆”的心下痞硬。若是“阳气内陷”的心下痞硬，不是“但以胃中虚”的状态，自然就没有“客气上逆”了。

李国栋

大汉医承:楼主能从条文方面直接解说伤寒论， (2012-01-02 20:08) 

先生过誉了！我只是愿意思考为什么？欢迎批评指导！

大汉医承

李国栋:先生过誉了！我只是愿意思考为什么？欢迎批评指导！ (2012-01-02 23:13) 

能够从条文直解伤寒论的人不多，很多都是用一种臆测的方式来解释，甚至借另道来解说中医，然伤寒之法，则不知直解才为之是。

宁静的夏天

[s:145] 不错，学习

紫晶

[s:184]

紫晶

断谢谢分享

甘草干姜汤

故认为泻心汤证之“胃中虚”，不是常识的“胃气虚”。常识所说的胃气虚，是脾胃虚寒，不当与黄芩黄连。

半夏~生姜~甘草泻心汤证之“胃中虚, 是寒热错杂.

常识所说的胃气虚，是脾胃虚寒, 那方子就是理中汤了.