王晓军经方医案选录

王晓军

案一:腰突下肢疼痛案
患者杨某,58岁男性,本县郝寨乡李乐庄村人,平素务农,农闲时从事泥瓦工等体力劳动,体格素来强壮.2011.2.23日初诊.二年前曾患腰椎间盘突出症经用中药外敷\按摩等综合治疗后症状缓解,刻诊诉左侧下肢从胯至膝\踝部均感凉麻疼痛,服中\西药月余无效经人介绍特来求诊于余,询其阴雨天虽不加重,但在天晴时却格外轻爽,晚上休息后次晨起反觉加重而工作后又稍减轻,视其人体中偏胖,肤黯粗糙,平素不易出汗,舌暗淡而脉平,余无特殊,遂处以葛根汤合麻附辛汤\甘姜苓术汤加味:葛根60克,生麻黄12克,桂枝15克,肉桂10克,炒白芍25克,炒甘草10克,茯苓20克,苍术15克,制附片15克（先煎30分钟）细辛10克,怀牛膝20克,稀莶草20克,干姜10克,红枣20克.  五剂.2月28日二诊:药后左下肢不适疼痛消失,凉麻感亦缓解,但仍觉左膝部酸痛,再予上方三剂
]3月4号三诊:疼痛已不明显,但转觉腰膝部酸沉不适,改方用独活寄生汤加味巩固:独活20克,桑寄生15克,秦艽12克,防风10克,细辛6克,川芎10克,当归10克,熟地20克,炒白芍15克,肉桂10克,茯苓15克,杜仲15克,怀牛膝20克,炙甘草10克,狗脊30克,骨碎补30克,补骨脂15克.  五剂.愈.后随访数月并无复发.
用方思路:葛根汤体质一般多见于体格壮实,肌肉比较结实丰满,面色多黝]黑或黄暗粗糙而缺乏光泽,嗜睡或易疲劳,咽喉不红等,以从事体力劳动或平素身体强壮的青壮年多见,从本方主治疾病谱来看较常用于感冒\颈椎病\腰椎间盘突出症等,而本例患者在体形及所患疾病等方面与本方较为符合,舌淡暗而咽喉无明显充血说明无热象,而晴天时症状减轻\患肢局部凉麻疼痛则提示由于阳动不力而致局部血运不畅,这从其休息后症状反而加重\活动后又]缓解可以得到佐证,而麻黄附子细辛汤为古代的温热性止痛兴奋剂,经典的温经散寒方,适用于以精神萎靡\恶寒无汗\身体疼痛而脉沉为特征的疾病,此处取二方相合,可以加强镇痛之功,此正孙思邈所谓“重复用药,药乃有力]的具体体现.更加苍术\茯苓与方中干姜\甘草相合即是甘姜苓术汤（肾着汤），此方乃古代“肾着病”的专方,适用于以腰重而冷等为特征的疾病,考肾着病之因乃“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”，症见“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”，这种描述恰与此案契合,故用此三方之合者,加牛膝者为畅通下肢之血液循环而医腿痛,加稀莶草者以其可以愈局部之麻木也,但现在看来,稀莶草之用或有蛇足之嫌.二诊已获效机故予跟进以巩固疗效,只予三剂者,恐过于攻散而有伤于正气也,三诊时邪势渐衰而正虚已露端倪,故予独活寄生汤之三补一通以为善后之计..
案二:腰突症腰腿剧痛难忍案
患者王某某,42岁女性,唐河县源潭镇人,2011.11.8日初诊,患腰脱症致腰腿剧痛（左侧）难已,经用牵引\外帖药膏及针炙等治疗不效,服西药强力止痛剂可缓片时,由原来每天服用一到二次直到现在每天需要服用三至六次仍然无法制止疼痛,平素体壮,易上火,牙痛咽痛,乃热性体质,有高血压史多年,肾结石史,大便偏干,电话求方,予:生麻黄12克,黄芩12克,车前子12克,生甘草12克,生白芍50克,怀牛膝50克,独活30克.  五剂[/fo服药二日患者电话询问,云药后仍痛,求再改方他图,余忖之处方无误,嘱其勿疑,坚持续进以待效机,并嘱其增加服药频度.[/f]月13日电话告知,五剂药尽,大便转稀,一日一到二次,其痛获缓,止痛药每天只需服用一次,患者及其家属信心大增,原方续进五剂.月18日药尽十剂,止痛药完全停用而疼痛几失---即已达到完全能够忍耐的程度,原方加细辛12克,制大黄5克,制附片6克,续进五剂,嘱其采取二日一剂的隔日服法缓缓收功即可.[/fo
用方体会;余对于此疾,临床颇为常见,用药取效者固多,然不效者亦复不少,究其原因无他,仍在于医者对于患者体质情况的整体把握的正确与否,因受传统上认为的疼痛多寒凝血瘀成见的束缚,往往一见疼痛就被乌附姜辛或者蝎子蜈蚣乌梢蛇徐长卿等横在胸中,甚或采取元胡米壳等局部的对抗疗法,完全置整体全局观念于脑后而不顾,或寒热虚实一概不管不问,如此用方其结果是患者失去信心而医者面子扫地,余用的这张方子实乃小柴胡汤的变通方,思路是病在身侧,应属少阳,本当用柴胡,而此患者体壮,完全能够胜任麻黄之药力,患者虽然患有高血压,但与黄芩相伍,况且辅以大量牛膝\白芍等决无流弊.而麻黄止痛之功远胜于柴胡,无呕吐故不用半夏生姜,无气虚少津故不用参\枣,合芍药甘草汤缓急止痛而通便,更入大量独活\牛膝以加强此方止痛之功,复诊方合入大黄附子汤,该方可用于治疗“胁下偏痛”，据胡希恕先生临床验证,此方对于偏侧的疼痛有着特殊的疗效，非仅限于“胁下”也,关于这一点亦经不少医家及本人在内的诸多验证,信非虚语.

刘鹏

老师的用药很到位，向您学习，案一葛根量必须大

r109

条分缕析，丝丝入扣。佳案当铭记。学习。

雍乾

[s:184] 赞！

gqf666

[s:184]  [s:184]

济舟堂主人

好案。

木子长大

思路清晰！
学习！

wangym

很好。

交流

[s:161]  [s:161]  [s:161]

rst39583

谢谢分享

山风谷雨

翔实

luoxiu

医案实在，经验老到，真好！

盛夏无雪

学习了，分析详细

ntwong856

[s:184]  [s:184]  [s:184]

xdzh

王先生的医案有具体的内容，有清晰的思路，有到位的分析，案2用药有叶天士变通仲景之方的特点，这种有事有议的医案范式值得推荐！

玄武朱雀

好方好方！

济民

多谢王老师的医案！学习了。

龙志勇

这样的医案多发些吧，王兄@！
很有启发性，值得好好学习。这类的病很是常见，治疗效果又不太好，真郁闷！

acuzhang

樓主佳案有臨床指導意義。

王晓军

案三：小儿疝气腹痛案
刑MH，男，2岁小儿，本县城关周庄村（系其外婆家）人，2011.10.19晚上10点多来诊，因素有疝气之疾每于哭闹后即作，但程度不甚严重，孰知今晚由于连续哭泣后疝气复作，腹痛颇剧，孩子哭闹不安以致声音稍带嘶哑，本来全家人已经睡下，但由于孩子哭闹不已无法休息，故而深夜来求余诊以图痛缓，视其体瘦，抚其腹壁薄而硬，（肌紧张明显），拒按而有抵抗。询其平素大便偏干，且近二日已未大便矣，余处以桂枝加芍药汤合大黄附子汤以及刘绍武先生三核二香汤加当归白芷薏米:桂枝10克，白芍20克，炙甘草6克，制大黄5克，制附片5克，细辛6克，生麦芽30克，木香5克，炒小茴香5克，橘核6克，茘枝核6克，炒川楝子6克 ，当归10克，白芷10克，薏米30克。三剂
   取药时已是夜半时分，由于痛势较急，嘱其用武火急煎，少量频频予服，其外公对这种处理当时还有点怀疑态度，问我：“这样能行吗”？余当时说实话亦未有十足把握，但亦别无良策，凭着自己多年的中医临床对个人专业的那份执着，我用比较坚定的语气告诉他：“可以的”！但取药后一直未再来诊，直到一月后其外婆因他疾来求治，余询及此事，才言及当晚回家依嘱服药后不到一个小时孩子哭声即定，安然入睡，连服二剂，已无不适，直到现在尚有一剂药未服云云，并且一再称贊中藥療效的神奇！！
軍按：桂枝加芍药汤的运用口诀综其要者为：腹直肌紧张而见腹满或腹痛有压痛或无压痛但无抵抗者。（见《方证学习精义》桂枝加芍药汤条下）而大塚敬节先生在《汉方诊疗三十年》“桂枝加芍药汤备忘录”中写到：“桂枝加芍药汤用于腹部膨满，呕吐、腹泻、时有腹痛，但也可用于无呕吐腹泻者。腹部膨满便秘时，有实证也有虚证。虚证的情况下，即使腹胀，但腹部缺乏底力和弹力，脉亦无力，此时若使用大承气汤等方，会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力，在腹部有底力的实证情况下，腹有弹力，脉亦有力，才可以使用泻下剂”。从先生此说我们可以得到这么向几个经验：
1：腹痛时不能只想到属实证而使用泻下的方法，还要考虑到有虚证腹痛的存在；传统所谓的“阳明无热勿轻攻”及“攻击宜详审，正气须保护”应该是这种治疗思想的较好注脚。
2：区别虚、实二者的要点除了局部腹直肌紧张及压痛之外及看其腹部是否是有底力即抵抗是否明显或剧烈还要看到患者整体的状态的虚实，换句话说，我们不能只把眼光投在症状以及疾病方面，而忽视对“人”的整体的病理生理状态的观察及把握，再换言之：我们不能只注重某方的功能及主治是什么症状抑或是什么疾病，我们还要看该方是否适合于当下这个患病的“人”的整体态势，我想这可能正是咱们黄老师之所以提出方――病――人三角辨证观的明智所在吧。这也正是我们经方医学是对“人”的整体用药，通过对人体整体体质的洞察及把握，再用相应的方药来调整其不及和有余来达到使机体本身内稳态由失衡而至重新平衡的终极目的，这也正是黄师屡屡谈到的经方绝对不是对症状用药的原因所在。
3：桂枝加芍药汤方证除了腹满腹痛外亦可见“呕吐和腹泻”，但呕吐和腹泻是或见症而非必见的主证，换句话说只要有腹满、腹痛时就可以考虑桂枝加芍药汤，即使同时伴见呕吐或腹泻的腹满、腹痛亦当考虑是否有本方证的可能，而呕吐腹泻时不伴腹痛时则使用本方的可能性就会较小，但仍如前述，除非患者的整体状态也支持使用本方。
4：曾见黄师在他的一则“不明原因腹部胀痛案”下的按语中说：“本方（指桂枝加芍药汤）主治腹部胀满、里急后重、腹部疼痛等，患者多有便秘倾向，大便常不通畅，腹肌多紧张，腹壁一般为弹力较差，腹皮薄，此方常用于素有胃肠虚弱、胃肌无力症，胃下垂、急慢性肠炎、急慢性阑尾炎、肠梗阻、慢性腹膜炎、腹服沟疝等疾病。此方日本医家多用，特别对于腹痛类胃肠道疾病。”以桂枝加芍药汤为基点，证较实于本方者，可于方中加大黄；虚于本方者，则可选小建中汤、黄芪建中汤、归参建中汤，所谓机圆而法活总在为医者神而明之者是。（我在此案中加用当归、麦芽有当归建中汤之意。合大黄附子汤加薏米是取其温通缓急之效，合刘先生三核二香汤主治少腹冷痛有功，迫于当时情势，选方较杂，又来了一个“面面俱到”，呵呵，让大家见笑了！）
5：个人学习心得：我们读前辈和老师的著作不只是学他们的一方一法，而是要学习他们运用这些方法的思维，即他们为什么要这样用？这样的优点在哪里？他们用某方的切入点在哪里？即如何透过临床上纷繁复杂的一大堆症状而独具只眼的把握这些症状背后的真相，并运用一些调体良方去将之纠正、恢复乃使之平衡而至于健康？如见效后如何守方及进退有序？不效后如何转向思维而另谋他图，或者再从哪一方面重新更正治疗方案而重获效机？所以从这方面而言，在我们眼中就不应当存在什么门户之见，即凡是有用的、能够指导临床且屡经验证有效的，我们都可以拿过来为我所用，但这需要一个前提，那就是要有一种良好的思维品质，也一如黄师所言，那就是辨证的辨是辨认而不是思辨，但我以为辨认是第一，思辨可继之，而这种继之于辨认之后的思辨过程始终要在辨认的基础之上进行，而绝不能离开实证进行所谓踏虚蹈空式的推理式思辨，要知道，脱离临床的理论绝对无法去左右和指导临床，这也正是当前一些高等医药院校培养出来的学生不会临床，其原因就是教他们的老师本身就没有躬亲于临床，试问没有临床，何来经验及体会？没有经验与体会当然是无法教出好的临床医生来。当然了，这也只是相对而言，所谓师父领进门，修行在个人，如果你本人努力，勇于临床，勤于实践，取得了实实在在的疗效，照样可以是一名好的中医，那又另当别论了。

王晓军

案四：胯部皮肤灼痛案
黄HZ，74岁老媪，东关外街人，2011.6.23日初诊
自述右侧胯部皮肤灼痛数日，以手抚之局部有热感，但并未见到皮疹，这种情况以经验而论当为带状疱疹之前驱症状，昨日来诊即以此言相告，观其表情，颇不以为然，坚持自购风湿膏一张外敷局部，当时余为其预言：如果我诊断不错的话，其痛即当加重，昨晚用后，果如所料，刻下灼痛难忍，所以今日复来商治于余，视其体形虽中等偏瘦，但平素身体十分健康硬朗询其口苦而便干，再按其腹，心下压痛明显，舌质坚老而苔厚干，烦不安，予遂处以大柴胡汤合栀子厚朴汤、芍药甘草汤、升降散加减：
柴胡20、黄芩10克、制半夏12克、赤白芍各15克、枳壳15克、生甘草5克、制大黄6克、炙僵蚕、虫退各9克、姜黄6克、连翘30克、栀子12克、川楝子12克、炒水红花子12克。嘱以生姜红枣为引（自备）。二剂。药后其痛如失而愈，不复诊矣。
用方体会：用经方大体言之通常有三个抓手：体质、疾病谱和方证，黄师常说：方证是用经方的证据。我的体会是，这个用方的证据有主要的证据和次要的证据之分别，比如我们用大柴胡汤，不一定就非得是颈短、肩宽而体胖的国字脸，黄师在例举这些常见的用方特征时用到了一个词汇那就是“多见于”什么什么，而并没有说见于所有的或用本方时必须以此见证为基准，一如病机十九条“诸”“皆”之说，我们后学切不可死于句下而刻舟求剑，那么其结果必当为作茧自缚，我们既要知道其常规而且更要了解其变化，即懂得规矩而又不可囿于规矩，这也正是干祖望先生所说的“固定安排、灵活运用”的
真谛所在吧。那么我在这里之所以用大柴胡汤为主方主要是抓住心下按之硬痛舌老便干的主证，再结合其素来体健硬朗，因无腹满故弃厚朴，加用连翘因其可去结热，且与方中栀、芩相合乃黄师除烦汤之骨干，与升降散合用加水红花子乃是根据张文选先生学习赵绍琴老运用升降散的经验，用柴、芩、川楝子升降清散疏达少阳郁热，诸位相辅与协同之妙，这种多途径多渠道而共同达到一个目的的用药手法经过临床验证也是有确实的疗效的，颇得我们借鉴和学习。

王晓军

案五：皮肤丘疹瘙痒案
患者王QT，23岁女性，本街人，2011.6.25初诊
自述近一月来全身泛发红色粟状丘疹，瘙痒无度，始延西医诊治，予抗过敏西药诸如扑尔敏、赛哽啶、比特力、开瑞坦等每每见效后旋即复发，也曾在本县某名中医处服中药二周无效。无奈只好就诊于余，视其体中偏瘦，肤白唇红，口苦口渴，但不能进食冷饮，否则腹泻即作，经期提前而素有痛经，经间期出血，但均不太严重。按其小腹压痛明显。方拟柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸加味:柴胡12克、桂枝10克、干姜6克、黄芩15克、天花粉20克、生牡蛎30克、桃仁12克、丹皮12克、赤芍12克、荆防各12克、生石膏30克、连翘30克。嘱以姜枣为引。5剂
药后一诊即愈，转他方继续调治其痛经及经间期出血。
用方思路：其实很简单，患者体中偏瘦，瘙痒反复发作可看作是往来寒热证的延伸，面白唇红乃伏热体质的黄芩证，加之口苦口渴而不能吃冷饮否则即作腹泻，说明其为肝胆有热而脾胃虚寒的上热下寒证，有痛经及经间期出血史则提示其内有瘀血，而小腹部的明显压痛则可与此相佐证，故而合方桂苓丸。没想到一诊即愈，这是由于患者年轻而恢复能力较强的缘故。
这里还想和大家谈一谈关于黄师的方――人――病的话题，黄师提出了方人、药人学说，是为了我们后学在临床当中易于掌握和上手，一如传统的八纲一样，各种情况每每兼夹出现，所以咱们切不可陷于其中而拘泥固执，方人药人学说带给我们的应该是一个临床选方用药方向性切入点的思路，而不应当将之视作一种程式，
有的学友就总是纠结在体质上面，每看一个病就总要想一想此人是个什么体质，甚至只凭脸形就直接开方，这样做初看之似乎没有什么不对，但细思之却有值得商榷的地方。
殊未知体质在临床上大多数都是兼夹的而绝少单纯性的，这样一来有的时候会令我们感到很迷惘，比如临床上最为常见的就是柴胡体质与半夏体质相兼，孰主孰次？如果我们总将柴胡方与半夏方合在一起用，其可操作性是值得怀疑的，而且其疗效亦是不如人意的，所以这样做我想这是有失于片面的，前人说：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。”本人浅见，四诊是并行的，并无高低优劣之别，我们不要只突出其中一项诊法，换句话说，四诊之要在于一个“合”字，试想咱们提倡“削尽冗繁尽留瘦”的黄师为什么要在这里提出一个方――人――病的“三”角而不是“一”角呢？说到底，仍应该是一个“合”参，如果我们只太过注重这三角之中的某一个角，那么这种选方用药即使偶中也是偶然而已，黄师所说的有时从人测方，即看体质可否符合某一类方，再从方测病，即再从这类方所适用的现代疾病谱是否与之相合，有时呢从病测方，即从疾病谱考虑为选方的切入点，如甲状腺疾病等自体免疫病即首先考虑用柴胡剂――柴归汤等等，再从方测人，即从该类方的适应证是否可以在当下的这位患者身上找到对应点，如果可以找到的话，那么我们选用该方就不但是有效的而且是安全的了。
那么如何解决这种临床上较为常见的兼夹体质的治疗呢？这个问题我了颇为困惑，这次有幸在江城向黄波师兄学习求教，师兄言：“主要是看患者来是想解决什么问题？比如一个痰湿热的兼夹体质女性，她如果来想解决白带，你可以选用猪苓散合栀子柏皮汤、六一散以清热利湿，其带即可获安；如果她来解决失眠的问题，则可相机选用黄连温胆汤合栀子厚朴汤或八味除烦汤与之；如果是想来解决胃、肠道炎症的问题，则可以考虑选用半夏泻心汤等”……真是一席话惊醒梦中人，从这里我们如果还不能举一反三的话，我们还能够企盼做一个合格的中医吗？所谓：“大匠诲人与人规矩而不能使人巧”此也！！！

pingguo101

谢谢王老师，慢慢看， 细细琢磨。有男性病人大腿至膝盖少阳经肌肉紧，特定的姿势感觉膝盖骨里面痛，用芍药甘草汤效果不显，是否应加小柴胡汤。

王晓军

pingguo101:谢谢王老师，慢慢看， 细细琢磨。有男性病人大腿至膝盖少阳经肌肉紧，特定的姿势感觉膝盖骨里面痛，用芍药甘草汤效果不显，是否应加小柴胡汤。 (2012-02-12 08:50) 

经方不是对某一症状用药，关健是要看体质和整体。

algox

个人觉得重用茯苓干姜而被与甘草白术可取肾着，药量不同侧重不痛

发扬经方

医案很棒，感谢分享，希望楼主以后不要用字，我的眼睛受不了

学海无涯123

精彩医案,读后回味无穷,谢谢分享.