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疑难医案求教

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发表于 2011-12-7 09:16:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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沈XX 女 41岁。2011-02-23 初诊。
颈肩腰腿踝关节多出冷痛。反复发作三年。双下肢怕冷如凉水浸渍。怕冷体质。右下颌痛,右耳痒,双目胀,右眼及上下眼睑有朦捆感,胸部胀闷疼痛,时有心胸不适,气接不上来感,乳腺增生10多年,有时稍有恶心,腹胀,口稍干,汗较多(穿得多,晚上厚被),睡眠不好,易疲劳,大便不爽,有时欲解但解不了多少,软,不成形,不臭,小便稍黄。
患者患病期间,四处求医,服过不少中药。
体查:舌淡红,苔薄白稍干,脉细稍弦。颈腰及胸骨旁软骨多处压痛。
实验室检查:RF :67 (正常值0~20)

拟小柴胡汤加减
处方:柴胡15 黄芩3 大枣5枚 生姜3片 法夏6 党参9 炙甘草3
      生白芍15 肉桂9 当归9 川穹9
      7剂。
服后患者感觉胸闷及疼痛症状有所好转。
后又服上方加茯苓12克。7剂。

2011-03-14
诉刚开始服中药“有点用”,后来就没作用了。现在症状:
腰骶部冷痛,手足关节痛,遇寒则甚,小便稍黄,胃脘胀隐痛,嗳气,矢气臭,大便顺畅些。
查体:舌淡红苔薄白稍干,脉细稍弦。
拟甘草附子汤合黄芪建中汤化裁:
处方:制附片9克(先煎)黄芪15 桂枝9 白芍12 生姜3片 大枣5枚
      炙甘草6 炒白术12 当归12 川穹12
      7剂。
药后诉症变化不大,白带多,清稀。
上方制附片加至15克(先煎50分钟)。加减半月,效果不佳,有时稍感好转,有时诉没有效果。

2011-11-22 患者又来诊。
胸闷痛,喜太息,前胸后背“憋闷痛”,肢体右侧痛,右侧偏头痛,右眼及上下眼睑有朦捆感,睡眠不好,乏力,口不干不苦,汗出无异常(厚衣厚被则汗出),纳食不佳,心下痞塞感,双少腹胀,经前腹痛乳房胀,怕冷,大便有时干,小便较频,稍黄。舌脉变化不大。
拟逍遥散加减。
处方:柴胡24 炒白术9 茯苓15 当归9 白芍9 川穹9 生姜3片
泽泻12 制附片9     三剂。

药后诉前胸后背“憋闷痛”有所好转。

2011-11-28
胸背闷胀痛,喜太息,颈肩腰背腿足全身多关节冷痛,右侧为甚,右侧偏头痛,右眼及上下眼睑有朦捆感,睡眠不好,惊惕肉膶,心烦,乏力,易疲劳,口不干不苦,汗出无异常(厚衣厚被则汗出),纳食不佳,心下痞塞感,双少腹胀,经前腹痛乳房胀,怕冷,大便有时干,小便较频,稍黄。
查体:舌淡偏红苔薄白稍干,脉弦细尺弱。
考虑患者自我感觉症状较多,且每次都是开始治疗时“有效”,后来又“无效”,拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
处方:柴胡12 生龙牡各24(先煎)代赭石24(先煎)生姜3片 黄芩6
      党参6 桂枝6 茯苓12 法夏6 大枣6枚 花粉9 大黄4.5    三剂。

2011-12-2
患者诉服上方三剂后症状有比较明显好转。周身捆痛感、太息胸闷、睡眠、喷嚏流涕都有好转(先没说打喷嚏),现大便稀软,少腹隐痛(尤其是经期),月经滴沥不尽带血丝,咳吐白色粘稠痰。
效不更方。上方去大黄,加桃仁9 赤芍9

2011-12-6
诉服上方又没效果。多处关节冷痛,睡眠不佳,心下痞塞,不泛酸,大便不爽,小便稍黄,月经腥味,白带较多,白色粘稠不臭,外阴干痒,咳吐白痰有好转。
舌脉同前。

此患者在我这里断续反复治疗近一年,效果总不见理想。特发于此,请黄煌老师及各位同仁指点指点。谢谢先!




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刘为立

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发表于 2011-12-7 16:10:19 | 显示全部楼层
多处关节冷痛,睡眠不佳,心下痞塞.
这些证应该是要注意的吧,另外是楼主的使用药量要从于先师哈!
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发表于 2011-12-7 19:09:39 | 显示全部楼层
可以考虑用当归四逆加吴茱萸生姜汤合当归芍药散,加枳壳薤白半夏。
伤寒为经,本草为纬。
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发表于 2011-12-7 20:53:27 | 显示全部楼层
柴胡桂枝干姜汤合当归四逆汤加减
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发表于 2011-12-8 08:50:07 | 显示全部楼层
真武汤合血府逐於汤
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 楼主| 发表于 2011-12-8 10:00:09 | 显示全部楼层

回 1楼(喜郎) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!计量问题很重要。您的指点对我很有帮助!
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 楼主| 发表于 2011-12-8 10:02:19 | 显示全部楼层

回 2楼(青木青木) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!特别是当归芍药散,我觉得该证应有此方证。您的指点对我很有帮助!
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 楼主| 发表于 2011-12-8 10:03:26 | 显示全部楼层

回 3楼(至道) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!使我开阔了思路。您的指点对我很有帮助!
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 楼主| 发表于 2011-12-8 10:04:58 | 显示全部楼层

回 4楼(丹参) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!您的指点对我很有帮助! 谢谢!
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 楼主| 发表于 2011-12-8 10:32:44 | 显示全部楼层
非常感谢上面回帖的老师。他们给我帮助很大。希望更多的同仁老师给我更多的指点和帮助。谢谢了!
刘为立
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发表于 2011-12-8 14:41:12 | 显示全部楼层
柴胡桂枝汤合乌头汤并栀子厚朴汤
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 楼主| 发表于 2011-12-9 14:42:35 | 显示全部楼层

回 10楼(沉着@冷静) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!您的指点对我有启发作用!
刘为立
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发表于 2011-12-9 18:21:36 | 显示全部楼层
柴胡桂枝干姜及当归四逆
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 楼主| 发表于 2011-12-10 21:29:55 | 显示全部楼层

回 12楼(liuqiangyisheng) 的帖子

感谢您花费精力阅读和点评!启发了我的思路。
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发表于 2012-3-4 21:44:33 | 显示全部楼层
当归四逆和真武
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 楼主| 发表于 2012-3-6 09:39:08 | 显示全部楼层

回 wqpzm 的帖子

wqpzm:当归四逆和真武 (2012-03-04 21:44) 
多谢赐方。下次这个病人再来了我会考虑。感觉她虽有身体上客观的问题,但同时似乎又有点“戏医症”。
刘为立
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