补发：《伤寒论》第三十二条新议

李小荣

《伤寒论》第三十二条新议

元阳道人

《伤寒论》第三十二条原文：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
    一、文意。首先论述合病的问题。合病：指两个或两个以上经络层面同时发病的复杂病症。它的核心是人体阴阳分布的空间位置，即经络层面。这种局面的出现，表明人体的免疫功能已经明显衰减，换句话说，人体的内伤状况已很复杂。中医认为人体的阴阳分布能级有六个层面，这就是我们常说的六经；阴阳就是人身的正气，使人体抵御外邪的能力，当然也是维持生命壮大生命的能量和物质源泉，他和西医说的免疫物质——白细胞，不是相同的概念；就免疫这个层面来说，阴阳包括了控制和合成免疫物质的一切物质和过程，包括一般免疫和特异免疫；人身有六经，人身就有六道抵御外邪的防线，这六经是从外到里逐层分布的立体的有机联系的防护结构；那一层出了问题，那一个层面就有可能被外邪侵入，形成病变，病邪是由呼吸道和血液等多个渠道进入人体的，所以，这六经中的合病是任意的，不会出现所谓三阳经有合病，三阴经没有合病的现象。纵观《伤寒论》记载的病案，就说明了这个问题。
   其次，分析本案的病机。本案的病情是太阳经层面和阳明经层面同时受病。太阳病在本案中指的是三十一条所讲的葛根汤证，内伤状况有三处：心阳虚、脾气虚、督脉阳虚。阳明病在本案中指的是什么情况呢？这就要看一看《伤寒论》第一百八十四条的论述：“问曰：‘病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？’答曰：‘太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。’”，现在就明白了，本案的阳明病是“脾约证”。脾约是什么病呢？约：捆缚，约束；脾约，脾脏传输布散津液的功能受到约束。谁约束了脾脏呢？胃。胃气是下降的，脾气是上升的；当胃气过分下降，脾气又虚时，胃气就约束了脾气的上升，形成脾约证。那么胃气为什么会过分下降呢？责之于胃阳虚，阳气的性质是上浮的，阳气虚，胃气失去了上浮的托力，自然过分下降。加之本病外感的是风寒邪气，寒邪入胃，又加剧了胃气的下降，而胃气的下降又约束了脾气的升腾。这样一来，一方面胃气下降，要推动肠道水谷糟粕下行，另一方面脾气不运，水谷精华不能运送到身体各个部位，这就更加剧了水谷糟粕下行的趋势，因此说“必下利”。
   其次，分析葛根汤的功能。葛根汤，如上条剖析，可分为麻黄汤、桂枝汤、葛根的有机结合，麻黄汤可解外寒，桂枝汤可解外风，又能振奋心阳，补助脾气，促脾脏运化，葛根有提气作用，胃气提则脾约除。故可以治疗本病。
   二、诊断意。本条是仲景的理论性条纹。其学术意义有两个方面。其一，人体的六经就是抗邪的六道防线，那一道防线出了问题，都会出现病症，因此合病的形式是任意的，绝不限于三阳经。其二，太阳阳明合病的病机是在内脾气受到胃气的约束，脾气不能上行，胃气过分下降；在外感受风寒邪气。其三，下利，习惯上都认为是肠道病，是三阴病，但也有因三阳外感而导致成病的。关键是分析五脏六腑气机的变化，所谓知变化则明结果。其四，里证的症状，不一定是里证的原因，治疗不一定按里症治疗，关键是分析原因，解除病因，恢复脏器的正常气机。

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楼主根据第179条（不是第184条）中“太阳阳明者，脾约是也”的论述，认为本条（第32条）“太阳与阳明合病”中的“阳明病”即是“脾约证”。而楼主把脾约证责之于胃阳虚，却与第247条“胃气强”导致脾约的病机论述相左。至于主症，本条的“下利”也与第247条的“大便硬”完全相反。不知楼主能否协调其间的矛盾。谢谢。

婺源

32条太阳阳明合病之阳明病，似属外感风寒正气抗邪于表，里气不足，阳明升降失调。

元阳道人

回一楼。此条确有商榷空间。我是这样想的。首先，外感病有其发生的原理，内伤在先，外感在后，内伤决定外感的性质和发展变化。本条记载很简，无充足脉症作参考。只能从“下利”、“太阳阳明合病”及葛根汤三方面作推测。其次，关于脾约证，我的看法是这样：脾约是从病机上名病名的，核心是脾脏的运化被胃的不正常气机所约束，脾脏的运化表现在脾气上升，而所谓约束就是拟制脾气的上升。有两种情况，其一，胃气过于亢奋，胃气是下降的，过于亢奋下降的胃气会拟制脾气的上行，形成脾约证；其二，胃阳不足，寒邪犯胃，促使胃气更加下降，拟制脾气上行，形成脾约证。在其一中，由于胃气亢奋，吸水过多，大便是硬实的；在其二中，胃阳不足，无力吸水，大便是稀溏的。本条应是后者，故我这样解。这种病例临床中也经常碰到，胃阳不足又加气虚的病人在外感风寒后不就是这样吗？再商榷吧。
回二楼。你说的也有道理。大部分注解都是这样说。问题是”正气抗邪，里气不足”的具体机理是什么，得要再行推敲。