补发：李元奎： 浅谈透脓散的临床应用

李小荣

李元奎： 浅谈透脓散的临床应用

黎小裕

  透脓散出自明代医家陈实功的《外科正宗》，为托毒溃脓之剂，主治正虚不能托毒、内已成脓、外不易溃、漫肿无头匿之痈疡，为外科托法中的著名方剂。功效补益气血，托毒透脓。特点为祛邪中兼扶正，并能祛腐生新。方中生黄芪益气托毒，鼓动血行，为疮家圣药，生用能益气托毒，炙用则能补气而无托毒之力，且有助火益毒之弊，故本方黄芪必须生用、重用。当归和血补血，除积血内塞，川芎活血补血，养新血而破积宿血，畅血中之元气，二者常合用活血和营。穿山甲气腥而窜，无微不至，贯彻经络而搜风，并能治瘕积聚与周身麻痹。皂角刺搜风化痰引药上行，与穿山甲助黄芪消散穿透，直达病所，软坚溃脓，以达消散脉络中之积，祛除陈腐之气之功。
    中医辨证论治强调“异病同治”、“同病异治”，临床工作中，常以透脓散为基础方，加减一些药物以达异病同治的效果。如辨证加鸡血藤、木瓜、桑枝、桂枝、葛根、玄参等能温通经脉生津止渴而增强疗效；加白芷、牛蒡、金银花增加其辛散透邪，清热解毒之用；加用党参、茯苓，一方面补脾益气，(脾为后天之本，脾土旺则万物生)，另一方面茯苓有淡渗利水之效，能使烧伤余毒从小便中去除。
    本篇就现阶段以透脓散为主治疗疾病的研究状况作一简要评述。
    1  在内科方面的应用
    1.1  内痈
    内痈即内脏脓肿，西医以抗感染药物治疗为主，虽能改善全身中毒症状，防止感染扩大，但由于脓肿部位较深，病程长，消耗明显，长期使用抗生素毒副反应明显，且易并发双重感染；中医以透脓散为主，重用黄芪、当归，一取其解毒活血之功，二取其补气生血之效，扶正祛邪，加用蒲公英、蚤休、忍冬藤、花清热解毒，生甘草调和诸药，炒二芽健胃和中，小青皮、狗脊、丝瓜络引药人经，诸药共奏解毒排脓及扶正祛邪之效。
    凌华等用加减透脓散治疗内痈21例患者，所有患者均经抗生素治疗1周以上脓肿未见明显消退，年龄最大的为58岁，最小的为14岁，其中肝脓肿10例，肾脓肿5例，肺脓肿6例，以透脓散为基本方，加味：肝脓肿加小青皮，肾脓肿加狗脊，肺脓肿加鱼腥草和丝瓜络，热甚者加生石膏和三叶青治疗。经过15～60d的治疗，其中痊愈(症状消失，B超复查脓肿消散)18例，有效(症状减轻，B超复查脓肿明显减小)2例，无效(症状及B超检查未见改变)1例，总有效率为95％。疗效确切，且长期服用无明显副作用，故临床应用比较安全有效。
    1.2  糖尿病周围神经病变
    糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，黄明等专家应用古方透脓散加减治疗此病取得了良好效果：将135例明确诊断为具有糖尿病病史及有周围血管病变的临床表现的患者进行分组并治疗，治疗组88例，以透脓散方为主，处方：生黄芪30g、当归12g、炒穿山甲6g、皂角刺6g、川芎lOg。加减：麻木疼痛甚者加鸡血藤20g，肢体沉重明显者加木瓜、桑枝各lOg，肢冷畏寒加桂枝lOg，血糖明显增高者加葛根、玄参各20g，水煎服，1剂／d，早晚分2次温服，30d为1个疗程并判断疗效。对照组为47例，应用弥可保治疗，1次／d，30d为1个疗程并判断疗效。治疗组与对照组在治疗过程中继续原糖尿病控制方案。结果为：治疗组88例中显效60例，占68.18％；有效26例，占29.55％；无效2例，占2.27％；总有效率97.73％。对照组47例中显效10例，占21.28％；有效26例，占55.132％；无效11例，占23.40％；总有效率76.60％，两组比较有显著差异(P<O.105)。通过临床研究和实践，糖尿病周围神经病变单纯应用益气活血通络方药或其他治疗方法疗效往往不满意，必须加破积之品方能取得佳效。此思路深受著名中医专家吕仁和老师学术思想的启发，因此，探讨治疗糖尿病及其并发症的治疗方法与手段必须更广泛地吸取新的思想，开拓新思路，才能取得更理想效果。
    3  婴儿久泻
    婴儿素体脾胃薄弱，复受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，乃成湿热泻。病程迁延日久，脾气更虚，虚实挟杂，致使腹泻迁延不愈，故治疗中当以扶正祛邪、调理气机为法。在临床工作中认为素体脾胃不足，且病程迁延日久，清阳不升，正虚不得祛邪外出，那么治疗的重点为补虚，若不图本，湿蕴热伏之源不去，则邪不能祛、泻不得止，补虚之法有补脾与温中，脾虚失运是主因，阳伤乃其发展之势，故补脾为重，兼以温中；其次是祛邪，若不祛之，蕴湿伏热肆虐为害，必碍培本补虚之治。祛邪则分除湿与清热，湿乃脾虚不运所生，热乃湿遏积滞所成，故当以除湿为主。本病升降失调多责在脾，故治疗中应从影响升降失调的主要因素着手。方以透脓散为主加减应用，达到补而不滞，滋而不腻，诸药合同扶正祛邪，共奏大功。
    2  外科方面的治疗
    2.1  化脓性扁桃体炎
    化脓性扁桃体炎属祖国医学的“乳蛾”范畴，乳蛾早在宋《太平惠民和剂局方》卷六中称为单蛾、双蛾。金·张子和《儒门事亲》描述了其病状及其病因病机，始称乳蛾。本病的成因不外乎风热邪毒侵袭，或邪热传里及嗜食辛辣香燥，脾胃蕴热，或急乳蛾失治误治，阴液亏损，虚火上炎，元阳亏损，虚阳上浮，火(实火、虚火)热邪毒壅结于喉核，热盛肉腐蒸酿而发为本病。而透脓散为治疗一切外科痈疡脓成未溃或已溃不畅的要方，兼有正气不足，不能迅速托毒化脓者尤为适宜。张爱梅专家对20例以一侧或两侧喉核红肿疼痛(扁桃体2度至3度肿大，表面有脓点或腐物)，吞咽不利或困难，伴咽干、发热等全身症状为临床特征的患者应用透脓散治疗，并辨证施治加减应用，结果为：治愈10例，好转7例，无效3例，有效率为85％。笔者所论之“乳蛾”虽与外科痈疡异病，但二者病因病机基本一致，均为火热邪毒壅结皮肉，热盛肉腐蒸酿所致，故“异病同治”投以益气托毒溃脓之剂透脓散而获效。
    2.2  深度烧伤
    烧伤由火热之邪所致，热毒郁而皮肉腐，深度烧伤创面如果早期错过手术削、切痂植皮时机，焦痂腐肉势必溶解自行脱落，而患者烧伤中后期，邪毒未尽但正气已衰，往往不能托毒排脓，而发展成难愈性创面，故治当扶正祛邪，益气排脓，张一戈应用加味透脓散《医学心悟》原为痈疡成脓不溃之治方，对于深度烧伤创面有所区别，但其辨证一致，都是因正气不足，腐肉难祛，新肉难生，故均予益气托毒排脓为治则。他们采取随机对照的方法，将80例明确诊断为难愈性深度烧伤的病人平均分为治疗组(配合内服加味透脓散)和对照组(常规西药治疗)，治疗10～30d，观察两组的临床疗效、症状、体征及创面修复时间。结果为治疗组总有效率为97.5％，对照组为70.3％，两组差异有显著性意义(P<O.05)。目前对于深度烧伤的患者，采用早期削、切痂植皮手术覆盖创面已形成共识，基层农村患者往往由于经济困难等多种原因而耽误，导致创面自然溶痂，于是，如何保护多脏器功能，加强抗感染，加速坏死组织脱落，促进上皮肉芽生成，临床颇为棘手，中西医结合采用内服加昧透脓散配合治疗能够使难愈性深度创面直接愈合，为植皮提供理想的受区，缩短创面愈合时间，的确不失为一种有效的方法。
    2.3  阑尾周围脓肿
    阑尾周围脓肿属祖国医学“肠痈”范畴，多为热毒郁结肠内，肉腐成脓所致。陶云卿等在大剂量清热解毒药物基础上加活血化瘀、透脓散结药物治疗明确诊断为具有转移性右下腹疼痛史，右下腹肌紧张并可扪及固定包块，右下腹部压痛及反跳痛明显，白细胞总数在IOX 109／L以上，中性粒细胞比例升高，B超示右下腹包块边界不清且固定，内部有中、低回声混合性团块，有液性暗区的48例患者，在透脓散的基础上加用蒲公英、败酱草、红藤、白花蛇舌草清热解毒散结，结果48例中显效26例，占54.16％；好转15例，占31.25％，无效7例，总有效率为85.42％，效果显著，肠道气滞血瘀是阑尾周围脓肿病机之根本，瘀久则化热，血腐肉败成脓是阑尾周围脓肿病机的主要环节。因此热郁的程度、正气的盛衰是决定病情善恶顺逆的关键，所以临床治疗上在不同阶段尚须辨证施治，灵活化裁。平素体弱气虚者则可酌加黄芪，大便不通、热结肠腑者可加大黄通腑泄热。此外，对年老体弱者更须谨慎观察体征，若发现病情转重、恶化，或阑尾脓肿破溃、弥漫性腹膜炎或严重毒血症等均要及时中转手术治疗。   
    2.4  慢性细菌性前列腺炎   
    慢性细菌性前列腺炎是一种好发于青壮年男性的常见病，其病因和发病机理尚未完全了解，由于其症状多变，诊断和治疗疗效不一，效果不佳，且易合并男性不育、性功能障碍等，严重影响患者生活质量。现代医学药物治疗多选择喹诺酮类和头孢类药物，一般应足量连续应用抗生素至少4周，但停药后症状复发率较高，而中医药治疗慢性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎，在缓解症状、消除炎症等方面取得了良好效果。孙玉炎等采用中药改良透脓散结合常规西药治疗慢性细菌性前列腺炎379例，分为西药组(182例)与中西药联用组(197例)。2组在年龄分布、婚姻状况、病程、治疗前病情程度、前列腺液中白细胞数量等方面比较，差异无统计学意义(P>o.05)。西药组给予盐酸洛美沙星或加替沙星、加特拉唑嗪治疗，中西药合用组在西药组治疗基础上加服中药改良透脓散。方以《外科正宗》透脓散为主药：黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺。改良方法：小腹坠胀加乌药、青皮；尿道会阴刺痛加延胡索、川楝子、丹参、川芎、桃仁、红花；尿频尿急加萆薢、车前子；前列腺指诊示前列腺结节者加三棱、莪术；勃起功能障碍，遗精者加菟丝子、枸杞、覆盆子、沙苑子。常法煎服。治疗结果为西药组182例中，临床治愈67例，显效49例，有效27例，无效39例，总有效率78.6 %；中西药联用组197例中，临床治愈93例，显效57例，有效26例，无效21例，总有效率89.3％。2组总有效率经统计学处理，差异具有显著性(P<0.05)。
    本病属中医学“淋证”、“白浊”、“悬痛”、“腰痛”等范畴。病理关键为。肾精亏损，脾失健运，湿热下注，精道淤滞。中西药联用治疗慢性细菌性前列腺炎有一定的协同作用，使前列腺内形成并维持有效的药物浓度。改良透脓散补益气血，托毒溃脓，可改善微循环，减轻炎症反应，有利于抗生素进入前列腺液中，从而增强抗生素的效应。中西药联用增强了机体整体及前列腺局部的免疫力，恢复了前列腺的分泌排泄及前列腺抗菌因子的生理功能，是一种较理想的疗  法。
    3  其它方面的应用
    3.1  产后缺乳
    产后乳汁不行又称“产后缺乳”，产后无乳、乳少，指产妇在哺乳期乳汁甚少或全无，不能满足婴儿需要，多发生于产后第2—15天内，甚或整个哺乳期。中医学认为，乳汁的来源是血液。《景岳全书·妇人规》日：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳”。“血乳同源”，血液的运行是否正常则直接影响着乳汁的分泌。产妇若平素体虚兼或手术后耗气伤血，致气血生化乏源；或情志内伤，肝失条达，导致经脉涩滞、乳络不通，最终影响乳汁分泌。方中黄芪，当归，川芎补气益血，穿山甲，王不留行，漏芦，通草具有通经络、下乳汁的作用。俗语言：穿山甲、王不留，妇人吃了乳长流。充分说明二者功效神速，为通经下乳的要药。猪蹄则为血肉有情大补之品，能补血滋养。综观全方共奏益气养血、通络下乳之功，诸药相辅相成，临床疗效显著。    透脓散的创制原为痈疡肿痛，正虚不能托毒而设，该方用于治疗产后缺乳则鲜有记载。邱兆利认为，脓为气血所.化生，乳汁亦为气血所化“血乳同源”，故“脓乳同源”。脓乳为同源异时的产物，“透脓”亦能“透乳”，“脓乳同源”的观点值得临床同仁进一步深入研究。
    3.2  乳腺脓肿
    乳腺脓肿是临床常见病，本病在初产妇中的发病率纣占9.12％。传统的治疗方法是以切开引流或以中药外敷促进脓肿破溃，但疗程较长，病人痛苦较大，若处理不当还易形成乳瘘，使疮口久溃难愈。李俊等采用中西医结合疗法治疗22例乳腺脓肿患者，结果：18例单性发脓肿经2～6次治疗全部痊愈，平均疗程4～15天；4例深部多房脓肿切开引流后7～12天全部痊愈，平均疗程10天。乳腺脓肿的形成主要是因乳头细菌的侵入或乳汁瘀积使乳腺组织发炎，未经及时恰当的处理而形成。穿刺引流及内服中药合用，起到内外合治，攻补兼施，故效果明显。另外，在乳房脓肿的治疗过程中，应嘱患者注意乳头清洁，以防再次堵塞诱发感染发生。
    另外，透脓散加减还可用于治疗因气虚致气滞，湿蕴血瘀，日久凝结成石的胆石症，用于治疗卵巢囊肿。卵巢囊肿属于祖国医学“肠覃”、“瘕”、“痛经”、“不孕”等范畴。恙由产后、人流或经期血室洞开，正气虚损，气血失和，水津失布，聚而为痰，痰瘀互结，阻于胞脉而成。正如《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”活用《外科正宗》透脓散加味，意在托毒排“脓”，补气托毒，软坚溃膜，养血散瘀，涤痰利水，使囊破肿消。
    4  讨论与展望
    透脓散原出《外科正宗》，由生黄芪、当归、川芎、炮山甲、皂角刺五味药组成。功效补益气血，托毒透脓。主治痈疽肿毒、脓成未溃，为外科托法中的著名方剂。临床应用不总局限于外科疾病，通过应用“辨证施治”的中医思维诊治疾病，广泛地应用于各种疾病的治疗当中，并已经有很多研究都表明取得了不错的效果。同时，现代药理研究认为生黄芪能明显提高机体免疫功能，降低血糖，当归有增强免疫功能、抗菌及镇静等作用，川芎具有降低低切全血粘度、血浆比粘度、血小板粘附率及纤维蛋白原等作用，穿山甲有降低高切全血粘度、改善红细胞变形性、增加红细胞电泳能力、降低纤维蛋白原等作用，皂角刺具有抑制血小板凝聚、抗体外血栓及抗菌、祛痰等作用。诸药共用具有降低血糖、改善微循环、增强机体抵抗力、镇静止痛等功效。这些给我们提供了一些在治疗手段和方法上的新思路，指导我们更好地应用于临床，取得满意的治疗效果。此外，透脓散是中医外科特色治法——透托法的代表方剂，透托法是中医外科治法的一大特色，为中医外科所独有，但它的现代科学机理尚不清楚，本综述所做出的总结为下一步用动物实验研究来阐释透脓散的作用机理打下了良好的基础，同时也为中医外科托法的总体研究做了有益的补充。

luoxiu

托里透脓散治疗伤口不愈合，流稀水，良方也，而此时消炎药毫无效验。一妇女腋下脂肪瘤术后，伤口愈合，却有一小孔流水样物，挂消炎药3月，耗资5000元，不愈，与托里透脓散10剂愈
此方应用必须符合以下条件--------创面发白（如牙龈脓肿久用消炎药不退，局部颜色不甚红),流稀水，或脓不太臭，或明显黄芪体质，或创面很深-----不可不用，也不可滥用

dayangyang

好案，谢谢

sn8660720dg

一方多用。