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经方医案—治疗一例心衰患者的记录
李延禄,男,78岁,于2011 年 10 月 24 日初诊,患者自诉:有心衰诊断,有冠状动脉硬化斑块,有肺心病,有下肢动脉硬化等疾病多年。刻诊:胸闷、气短,双下肢水肿,夜间阵发性呼吸困难,舌质暗,苔黄腻,脉结代。处方:
桂枝20g 茯苓30g 炒白术25g 泽泻15 g
猪苓10g 附子6g(先煎) 瓜蒌25g 丹参15g
麦冬15g 党参15g 五味子10g
6服,一日一剂,水煎服。
2011 年 10 月 31 日,患者来复诊,自诉服上方后,双下肢水肿缓解,夜间呼吸困难缓解,但仍有夜间难以入睡的情况,舌脉如前。处方:
桂枝20g 茯苓30g 炒白术25g 泽泻15 g
猪苓10g 附子15g(先煎)瓜蒌25g 丹参15g
麦冬15g 党参15g 五味子10g 远志15g
夜交藤30g 沙参10g
6服,一日一剂,水煎服。
2011年11月7日,患者来诊,自诉;活动后易汗出,但不乏力,上述症状好转,但前天夜晚出现腹胀满,便不通的情况,自服家中的气滞胃痛颗粒后胀满好转,便亦下。
舌质暗,苔薄白,脉弦硬、结代。吾师说是热药太多,于是处方如下:
附子10g(先煎)泽泻10g 茯苓15g 炒白术25g
猪苓10g 党参15g 麦冬15g 五味子10g
丹参15g 瓜蒌25g 火麻仁25g 甘草15g
陈皮15g
小结,此案患者,我们还将继续跟踪下去,现将吾师的用药,简单介绍如下。
初诊时,吾师处以五苓散合生脉饮合方,加附子、瓜蒌、丹参三味药。五苓散化气利水,生脉饮益气生津自不必说,将二者合方,可谓妙矣。加附子,取真武汤之温阳利水之意;加丹参,以活血化瘀;加瓜蒌,以宽胸理气、清热涤痰,当然,瓜蒌亦有活血化瘀之功。刘渡舟先生在伤寒论讲稿中曾说瓜蒌亦有活血化瘀之功,吾师亦有用瓜蒌、桂枝、赤药等治疗血管瘤的案例,亦是取瓜蒌活血化瘀之功,取桂枝温通动脉之血、赤药活化静脉之血之功。二诊时,吾师看患者症状好转,加大附子的用量至15g,同时加沙参10g以补阴,加入远志15g、夜交藤30g,以治其眠差。三诊时,患者出现活动后易汗出,但不乏力,腹胀满,便不通,自服家中的气滞胃痛颗粒后胀满好转的情况,吾师考虑是热药用的过多,故将附子减量至10g,去桂枝,亦减轻五苓散中利尿药的剂量,同时加入火麻仁、陈皮、甘草。患者自服气滞胃痛颗粒后胀解便通,可见气滞胃痛颗粒中必有理气通便的药。气滞胃痛颗粒是由伤寒论中经典名方四逆散加延胡索、香附而成,多用于肝郁气滞,胸痞胀满,胃脘疼痛等症。其方中含有柴胡,柴胡除具有疏肝理气、升阳举陷、活血化瘀外,亦有推陈致新之功(神农本草经中有记载),所以气滞胃痛颗粒便有泻下之功。关于柴胡之泻下之功,可以参考小柴胡汤的功效。小柴胡汤既能治疗肝脾不调的便溏,又能治疗上焦不通,津液不下得便秘。我本人亦有服用小柴胡颗粒后出现排便次数增加的亲身感受。故第三次处方时加入火麻仁以补虚润肠,加甘草以补虚,加陈皮以除脾胃气滞,去桂枝,减附子之量。
此列患者,目前正在跟踪治疗中,我会真实地记录他的诊疗经过的。敬请期待,待续!
特附伤寒论中之五苓散、真武汤、四逆散如下:
五苓散:
猪苓十八铢[12g] 茯苓十八铢[12g] 泽泻一两六株[20g] 白术十八铢[12g]
桂枝半两[8g]
真武汤:
茯苓三两[15g] 人参二两[10g] 白术四两[20g] 芍药三两[15g]
附子二枚[20g],炮去皮,破八片
四逆散:
柴胡 枳实 芍药 炙甘草 各药等分,注意伤寒论中的炙甘草与现代用的炙甘草不同,可用生甘草代替。
敬请期待,待续! |
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