补发：关于麻黄升麻汤

李小荣

关于麻黄升麻汤

拈花指月

近期有意识的把麻黄升麻汤用于一些发热性疾病，效果不错。整理了几个案子，抛砖引玉，希望大家参与讨论。

案一

上官，男，7岁。暑期与母亲赴深圳游玩。发热三天，最高三十九度多。头痛，耳痛，咳嗽。扁桃体肿大。因与我相熟，其母来信息求处方。予：生麻黄3当归3升麻6知母3黄芩6生甘草6天冬6玉竹6生石膏24桂枝6干姜3白术6茯苓6白芍6。两付。下午开始服药，晚上热退净，头痛耳痛消失，咳嗽轻减。

案二

        包，男，2岁。就诊时间：2011年7月23日。发热半天，热度较高。无涕。近四天来大便不成形。饮水较少，小便偏黄。脉略浮。查：扁桃体Ⅰ度肿大，充血明显，双肺清晰。
        麻黄升麻汤去知母天冬白术加鳖甲：生麻黄3（另包）当归4升麻6鳖甲6生甘草3生白芍4桂枝4干姜4生石膏18（另包）黄芩4玉竹6茯苓6。三付。嘱热退后去麻黄石膏。
        服药一付，热退，遂去麻黄石膏服完余下两付。

案三

        梁，男，3岁。就诊时间：2011年7月24日。昨天晚上八点开始发热，最高四十度，用过两次美林，稍退又复热。无涕，无咳。汗出不明显。脉浮滑数。查：扁桃体Ⅱ度肿大，化脓点明显。
        处方：生麻黄3当归6鳖甲6升麻6生甘草4玉竹6生石膏30桔梗6白薇3僵蚕6生大黄3生黄芪6银花6。三付。少量频服，一付药服完，如热不退，可再煎服一付。
        二诊：7月25日。昨天服了两付中药，下半夜热退净。昨天大便一次，偏稀。纳差。舌质红郁苔润。查：扁桃体已小很多，少许化脓点。予茯苓杏仁甘草汤合用减味升麻鳖甲汤加桔梗山海螺僵蚕桃仁，四付。

案四

        曾，男，五岁半。就诊时间：2011年7月14日。平素易咳嗽，曾喘过两次。今天早上发热，39度。无涕，无汗。大便二日未解。查：扁桃体Ⅰ度。眼结膜充血不明显。脉浮滑。
        麻黄3升麻6当归3玉竹6桂枝6生甘草6黄芩6生石膏30（另包）僵蚕6蝉衣3姜黄3生大黄3（后下）板兰根6。三付。

        二诊：7月22日。上次捡药，好几家药房都缺药，直至傍晚时，去静安寺雷允上才把药配齐，小儿体温已过四十度。一付药后热即退去。第二付药煎时去了石膏。第三付未用。现在略有黄涕。查：咽红，扁桃体不肿。脉略弦。
         泽漆汤去桂枝加桃仁桔梗。六付。

十世遗风

此方要害在舌苔、咽喉、大便。
楼主都有扁桃体问题，为咽喉。可惜未看到舌体和大便的观察。
问题一：此方是否能消除扁桃体肿大？
问题二：此方合用升麻鳖甲汤的机制？

梁燕
此方要害在＂厥＂，离开＂厥＂谈此方，无意义。
梁燕

此方要害在＂厥＂，离开＂厥＂谈此方，无意义。

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回 3楼(拈花指月) 的帖子

【少量频服，一付药服完，如热不退，可再煎服一付。】

这是小儿高热等急性热病的服药法，少量频服很好，张学哥学仲景桂枝汤方法，我学张学哥的，试用多例，效果都比较满意，我柴胡桂枝汤比较多（食欲不振或咳嗽咽喉有痰者合半夏厚朴汤），用成人剂量三剂，一次50毫升，第一天至少10服。

houlaizhe

此方组成有点杂乱，对于咽部的疾病的确很神奇，可惜医案太少，今日看到楼主用于小儿发烧疾病也如此神奇，值得深入研究。

拈花指月

回 5楼(十世遗风) 的帖子

减味升麻鳖甲汤，因为使用时间较久，有一些心得。但于麻黄升麻汤，应用不多，也是今年才真正开始关注。咽喉部的情况可以作为主证，但我也在想这只是“有其外”的一个表现，临床时应该可以考虑得更广泛些。大便不成形或腹泻，正如过兄所说，是一个关键，不过据我在临床上的观察来看，在使用清热药的同时加入干姜或附子，一方面可以防止凉药下陷，另一方面可以推举阳气，使清热药更能完全的发挥作用，如果从这方面来看，大便也不一定要“下利”。

回 7楼(梁燕) 的帖子

请先生细谈。

梁燕

此方在厥阴篇：＂伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。＂并非一般病症。

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近日治一例，七岁男孩，冬天足冷，夏日怕热，两扁桃体反复肿大欲合龙，舌胖大苔淡黄腻，未发热，睡中流涎。中西药乏效，予麻黄升麻汤合五苓散加减，次日明显退肿，舌苔薄白，但头发出汗较多。还在观察中

jackyjacky

呵呵 小儿高烧 咽喉扁桃体的 其实就是一个 麻杏石甘汤证 石膏量大就可以了。

梁燕

近代经方家吴棹仙说他五十年只遇到过一例麻黄升麻汤证。

leiyuanmo

   麻黄升麻汤运用当比较广泛，尤其是对喜欢运用抗生素的人！
  陷胸汤食治疗外证（表证）早下或大下而邪陷手厥阴心包（膻中-胸腺）者，而此汤是邪陷足厥阴肝经，可名“陷肝汤”！
  只要阅读桂林本《伤寒杂病论》就可知晓，通行本有错误，不完整！拙作有详细的解释。

城里娃脑

此方是苓桂术甘汤与大青龙汤合方加减说成.用于内有虚寒停水,外有表热之人.24楼所解颇新奇.愿闻其详!

maixue

越比加术、苓桂术甘、苓姜术甘、大青龙加减、白虎加减合一派凉润滋阴救阴，厥阴大方 ，不得已而用之，楼主所书多麻杏石甘和大青龙证，确实有牛刀之势，不过从当今实践的多样化，包括经济考虑，支持探索

leiyuanmo

大陷胸汤证，实际上才是真正的邪气由表（论中云太阳）而陷厥阴心包（胸，就是膻中）”的病证！所以名“陷胸”者，因为，三阴三阳的传变顺序为：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴，误治使邪气不历三阳和太阴、少阴，而直接达于最后的“厥阴”，故名“陷”也！
也就是说因为“早下”、“误下”而伤中，而引邪从表（论中云太阳）陷厥阴，如论云：“何谓结胸师曰：病发于阳而反下之，热入于里，因作结胸。”又云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”
上面是邪气由表而陷厥阴心包，是谓“陷胸”，而如果邪气由表而陷厥阴肝，则为 “麻黄升麻汤”证，因此也可以命名为“陷肝汤”，“麻黄升麻汤”证其结构如下：
1、麻黄、桂枝、甘草、白芍，“麻黄汤”以解表；去杏仁之利，加白芍之收，以有“下利”故；
2、干姜、白术、炙甘草，理中汤以温中寒，以大下伤中故；去人参者，无渴故去人参；
3、玉竹、天冬、知母，滋阴润燥；黄芩、石膏，清热；
4、升麻、甘草、当归，阳毒升麻汤部分，散火解毒，养血祛脓；
5、茯苓，使阳不伤阴，阴不伤阳；

不过，关于“麻黄升麻汤”证，历来中医界争论很大，以为方庞杂无序，包括柯韵伯等名家都持否定态度。但是从《小品方》、《千金方》（剂量不同，麻黄、知母、黄芩及玉竹各二两，余各三两，似乎较合适）等典籍看，此方属于仲景方无疑，关键是“方证不相应”！直到桂林本《伤寒杂病论》出世，疑惑才有可能被揭开！桂林本《伤寒杂病论》此段与通行本不一样：
“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之；不差，复以人参干姜汤与之。伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。伤寒，本自寒下，医复吐、下之，寒格，更逆吐、下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”
如果已经“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至……泄利不止者”而尚用许多苦寒之品以及解表的麻黄，与理的确不合，而用上面的“人参附子汤”和“人参干姜汤”是吻合的。
那么，后世不是有一些医家成功运用通行本“麻黄升麻汤”的吗？这的确不错，但是症状有相同（上有咽痛或唾脓血，下有泄利），而“脉象”大不同。我们从各种报道的资料上看，脉象要么“沉细数”为主，要么“寸部浮滑，而尺部沉”，都是既有蕴热，又有脾（实际为中）虚，脉象“沉细数”者，已经伤阴。而“寸部浮滑，而尺部沉”，应当才是真正而典型的“大下后”而“邪由表而逆陷厥阴（并伤中）”的“麻黄升麻汤”证；而若“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至……泄利不止者”，则邪热经内而已经出，但是在经历的过程中，邪热大伤阴，大下药又伤中阳并伤原阳——下部脉不至，故此当以人参补阴为主，加附子干姜以补中、原阳气。而“咽喉不利，唾脓血”，浅者只伤“厥阴”，故用“升麻、当归、甘草”以升阳散火、解毒止血；重者，用“半夏、柏叶、阿胶”以引阳下热，凉血止血；而最重者，已经没有“热象”，乃是“心阳”大败（故更加难治疗）而失血矣，故用“桂枝、炙甘草”以“温心而摄血”！
而桂林本的“麻黄升麻汤”则仅仅由“麻黄、升麻、知母、黄芩、桂枝、白术、炙甘草”(姑名麻黄知母汤)构成，为什么呢？
本条用“伤寒”二字冠首，以着重说明该病证始于伤寒表证；“本自寒下”是言病人素有虚寒在里、在下（即素体脾虚或中虚），而医者误用吐、下之法，吐则易升而下则易陷，使邪热缭乱，就会形成两种情况：一是没有形成格拒之势，邪热在表中之间，而脾（与中）因为邪热而寒反不甚，故用“麻黄知母汤”（为示区别于通行本而更名），因为中寒不甚，故不用干姜，而用黄芩、桂枝交通上下、清表温中（上面已经分析过）；而如果邪热内陷于中，形成寒热互杂，脾胃升降失调之格拒证，则当用“干姜黄芩黄连人参汤”。
因此“麻黄知母汤”与“麻黄升麻汤”的关系，就象“人参附子汤”和“人参干姜汤”的关系一样，病势有轻重的差别；而它们之间的状态就是“干姜黄芩黄连人参汤”！邪热不在表也未出里，只在中！于是从这我们便可以知晓病势的发展过程：
麻黄知母汤→麻黄升麻汤——-→干姜黄芩黄连人参汤——-→人参附子汤→人参干姜汤
即表有邪热（无论伤寒还是瘟病）而中气（乃至原气）虚寒（无论本有还是误吐下、大下而致）者，皆可用“麻黄升麻汤”化裁，近人邢锡波先生即谓，临床上热性病和传染病末期（邪未净而中已伤，津液亦伤），“麻黄升麻汤”证并不少见，并举例运用而治疗传染病“猩红热”！而若格拒（食入口即吐），尚好治疗；如若“下部脉不至，泄利（恐有见血之灾）不止者”者，已经“难治”矣！邪虽似尽而“正气”亦涣散，只可“人参附子汤”乃至“人参干姜汤”为用！！
当然，桂林本的“麻黄升麻汤”可能是错误的，这是后世仲景儿孙看原来的“麻黄升麻汤”药物有些“杂乱无章”（后世不少名家都如此认识！）故而将其简化！这种情况在桂林本《伤寒杂病论》中还有“鳖甲煎丸”（仅仅鳖甲、柴胡、黄芩、大黄、牡丹、蟅虫、阿胶七味）和“桂枝芍药知母汤”（仅仅四味，另外为甘草）等！而同样药物复杂的“主虚劳，风气百疾”的“薯蓣丸”干脆就给删除了！

综合对比一下：
而同样邪气由表经“太阳”而“逆经”陷入“手厥阴心包（膻中）”，轻者，表邪未尽，当用“桂枝柴胡（生姜）汤”；若表邪已尽，邪热缭乱于中者，则为“十枣汤”（同样也是虚实间杂）；而邪全入里，便需要用“小陷胸汤”和“大陷胸汤”，使邪气经里而出。对比两个邪陷厥阴：
厥阴心包：桂枝柴胡汤——→十枣汤——→小陷胸汤→大陷胸汤
        表：表邪相兼   中：虚实错杂      里：由轻而重
厥阴肝经：麻黄升麻汤——→干姜黄芩黄连人参汤-→人参附子汤→人参干姜汤

无量山人

各抒己见，应该学习研究麻黄升麻汤。