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痹，在《辞海》中的解释为“气闭”，是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地，心肺同居，从解剖上看，更为复杂。胸中若痞塞不通，就可影响心肺功能，肺气不通调就可“短气“，心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞，气不顺畅，甚至呼吸困难，总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉，“心痛”是胸痹的更进一步，所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”，可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看，应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验，故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病，狭义的囊括为心脏血管病变，似乎成了定论，这样就缩小了“胸痹”病的范围。
“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，何任先生主编的《金匮要略校注》认为“与胸痹之阳虚邪闭短气证不同”，与“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”相鉴别虚实。窃以为这个虚实仲景本意应是从疾病的正反两个方面来说的，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，若无阴乘阳位，虽有阳气之虚，也无“胸痹、心疼”。祛邪为首要，故栝蒌类方旨在散阴霾之邪，复胸中之旷野。“平人”就是平素无病之人，“短气不足以息”，自然就是呼吸不够用，所谓“实也”应是邪气甚则实之实，是啥邪？胸中空旷无容异物，有痰浊水饮就可为邪。“胸中气塞”可以是个症状，若加以“喘息咳唾，胸背痛”、“心痛彻背”就可以是转化成为病因了。解除“胸中气塞”，复胸中虚空之性，是为治“胸痹”证的切要点。
“胸痹，心中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，尤在泾曰“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之”。茯苓杏仁甘草汤化饮宣肺，饮去则气顺，若有积气，橘枳姜汤理气散结，气行则痹通。茯苓杏仁甘草汤即为治胸痹的方。当然，这些从文字上的推断只是在臆测仲景的本意，证之临床，凡“胸中气塞”者，从胸痹论治即可。
付姓男，三十八岁，于半年前淋雨感冒后遗留下一个胸闷的毛病。老是觉得气不够用，常作深呼吸状以解胸闷之苦，下气力劳作出汗后，这个胸闷会缓解一时。拍胸片，做CT并无实质病变，欲行支气管镜检查而拒绝。作支气管炎治疗而无效，诊于多个中医视为气虚，行补气之剂，胸复更闷，另加心下饱胀。无法便经常做扩胸动作，捶打胸部以缓解。诊双手脉缓滑有力，无一丝气虚之象，喉中似有痰而咳之不出，若饮热汤熏蒸，用力咳嗽，出一口痰则胸中即刻顺畅一会儿，看舌无异，胃纳二便如常，依症状表现断为胸痹。拟宣肃肺气，化饮利气为治。出方：杏仁15克（打破）、茯苓30克（打碎）、甘草10克、瓜蒌皮10克、厚朴10克、枳壳10克、紫菀10克，生姜半两为引。吃五剂病瘥一半，再五剂病若失。举此例以说明，勿论痰、咳、喘、心胸疼痛等病症，见“胸中气塞，短气“即可以茯苓杏仁甘草汤主治，见证加味可也。 |
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发表于 2011-11-4 08:50:52
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发表于 2011-11-6 23:16:50