【转帖】《伤寒论》寒温并用方剂医案与思路

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黎小裕
仲景《伤寒论》，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，奠定了中医辨证论治的基础，还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法，理法方药丝丝入扣，创制了112首行之有效的方剂，被后世尊为“方书之祖”，直到今天，仍对我们的临床具有很高的指导价值。仲景遣药组方，紧扣病机，对于寒热错杂者，寒温并用，各趋其所，相反相成，笔者喜用仲景寒温并用方，屡起沉疴，兹举数案如下。

1 半夏泻心汤治疗复发性口舌生疮

王某某，男，32岁，反复口舌生疮2年余。患者平素嗜酒，近2年来，经常口舌生疮，口腔粘膜、牙龈、舌面等处出现1个或数个溃疡面，灼热疼痛，经服维生素B2、谷维素等后溃疡面消失，症状可缓解，但过10天或半月后又发作，如此反复2年余，甚为苦恼，乃求诊于中医。症见口腔粘膜、牙龈、舌面等处散在多个溃疡面，大小约0.5×0.5cm2，周围色红，上覆黄白色分泌物，灼热疼痛，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄腻，脉濡数。辨为湿热内蕴，脾虚不运，以半夏泻心汤加味：法夏10g，党参15g，黄芩10g，干姜6g，大枣5枚，川黄连10g，炙甘草6g，葛根15g，枳壳10g，丹皮10g，5剂后，诸溃疡面消失，无不适感，嘱戒烟、酒，继服上方10剂，随访1年未发。

按：《圣济总录》曰：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。”口属脾，舌属心，患者嗜酒，湿热内生，熏蒸上炎，口舌生疮，治宜温化、清泄，选用半夏泻心汤加葛根、枳壳、丹皮，取其辛开苦降、寒温并用之意。方中黄连、黄芩苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之功，且黄连尤泻心火；半夏、干姜辛温燥湿；党参、甘草、大枣益气健脾，杜绝生湿之源；葛根入脾，升清除热；枳壳行气以祛湿，气化则湿化；丹皮清热兼有凉血之功。诸药合用，共奏清热泻火、健脾祛湿之功，对于脾虚湿热型口舌生疮者，屡有效验。

2 黄连汤治疗神经性呕吐

孙某某，女，42岁，反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物，呕吐物初为食物，后为痰涎，每3～4日呕吐1次，经治疗可缓解，但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治，查纤维胃镜，B超（肝胆脾），钡餐，头颅CT等均无异常，诊断为“神经性呕吐”，每次发作均以50%GS20ml+vitB6 0.1静推或静滴方可控制，但过数天后复又发作，如此反复，几近年余，病者痛苦不堪，乃求诊于中医。诊其脉症：呕吐胃内容物或痰涎，甚则饮水即吐，或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1～2次，厌油，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，无畏寒发热，舌质淡红苔黄白腻，脉弦数。辨证为上热下寒，胃失和降。治以清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味：川黄连6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌壳10g，白术10g，栀子6g。服上方3剂后，呕吐止，再进5剂，诸症悉除，继服上方加减15剂，随访1年未曾复发。

按：《伤寒论》173条谓：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本案以呕吐为主症，兼心烦难寐，口干苔黄，脉数，是为热邪在上，胃气不降，上逆而作呕吐；胃脘疼痛，大便稀溏，厌油，舌淡苔白腻、脉弦，是为寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，故腹中疼痛；黄连汤清上温下，和胃降逆，用之本案，颇为合拍。本方寒热并用，以黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝辛温，宣通上下；党参、甘草、大枣益气和中，恢复中州升降之机；半夏降逆和胃而止呕。胃气一和，则呕吐腹痛自除。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。去黄芩之意，在于远寒，加桂枝之旨，使其温通上下而降冲逆。盖半夏泻心汤偏于苦降，而本方偏重于辛开，但亦不离和解之法。正如柯韵伯《伤寒来苏集?伤寒附翼?少阳方总论》谓：“黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。”以此思之，颇得黄连汤证治之真谛。


3 柴胡桂枝干姜汤治疗肺心病

黄某某，女，67岁，反复咳喘20余年，双下肢浮肿1月余。在某医院住院治疗，诊断为“慢支并感染、阻塞性肺气肿、肺心病”，经“抗感染、强心、利尿”等西药处理后疗效不显，乃求诊于中医。症见胸闷气促，难以平卧，两胁胀满，咳嗽，咯清稀泡沫痰，量多，双下肢凹陷性水肿，小便量少，腹部胀满，不思饮食，大便溏，日行1～2次，伴心悸心烦，晨起口苦甚，口干欲饮，舌边红，苔薄白腻，脉弦数。辨证为少阳枢机不利，太阴脾脏虚寒，以柴胡桂枝干姜汤加味治之：柴胡10g，黄芩6g，桂枝10g，干姜10g，花粉12g，牡蛎30g（先煎），炙甘草6g，茯苓15g，白术10g，瓜蒌皮10g，5剂后，诸症减轻，夜晚能平卧，继服上方7剂，诸症悉平，胃纳渐增，精神好转，上二楼亦无喘促，生活可自理。

按：柴胡桂枝干姜汤源于《伤寒论》及《金匮要略》，《伤寒论》第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 《金匮要略》用柴胡桂枝干姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”北京中医药大学刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳枢机不利，胆火内郁，太阴脾虚有寒，简称“胆热脾寒”。纵观本案，患者两胁胀满，口干口苦，脉弦数为少阳枢机不利、胆火内郁之证；咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、苔白腻等为脾阳不足，寒湿内停之证。故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机，清泄胆火，温脾散寒，加茯苓、白术健脾利湿，瓜蒌皮宽胸理气，诸药合用，寒温并用，气机枢转，诸症悉平。

柴胡桂枝干姜汤中的柴胡、黄芩和解少阳，清泄胆火；桂枝、干姜温脾和中，以行三焦；花粉清热止渴；牡蛎软坚散结除满；诸药配伍，肝脾同调，寒温并用，从而使少阳得解，脾脏得温，三焦通畅，临床应用于胆热脾寒证，确有良效。

4 乌梅丸治疗顽固性皮肤瘙痒证
谢某某，男，45岁，反复全身皮肤瘙痒难忍5年余。自诉5年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒剧烈，阵发性加重，尤以晚间为甚，难以遏止，每次搔至皮破血流发生疼痛时方才住手。曾在多间医院皮肤科、内科诊治，服过抗过敏西药及“清热、凉血、祛风、利湿”等中药，疗效不显，经友人介绍，延余诊治。体查：患者全身皮肤散在抓痕，血痂，伴夜难入寐，头痛头胀，心悸心烦，口渴欲饮，不思饮食，大便稀溏，四肢不温，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄，脉弦。辨证为厥阴寒热错杂，虚实挟杂，肝风内动，予乌梅丸加味：乌梅15g，细辛3g，桂枝6g，川黄连6g，川椒10g，黄柏10g，制附片6g，党参15g，干姜6g，当归10g，白癬皮15g。5剂后，患者述瘙痒明显减轻，再以上方出入，10剂后症状消失，随访半年未发。
按：皮肤瘙痒证，中医称为“风瘙痒”，一般认为与感受风邪、血虚肝热、湿热浸淫等有关，临床多采用疏风、清热、凉血、养血祛风等法治疗。但本案患者，病程较长，缠绵不愈，虽经清热、凉血、祛风、利湿等法治疗，亦无良效，属顽固性皮肤瘙痒证。乌梅丸在《伤寒论》中，既治蛔厥，又主久利，为厥阴正治之主方。厥阴为二阴交尽、一阳初生、阴尽阳生之脏，病则阴阳不能协调而各趋其极，故厥阴病多表现为寒热错杂、虚实挟杂。厥阴肝又为风木之脏，《素问?阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……”故病至厥阴，除表现为寒热错杂、虚实挟杂之外，尚有肝风内动、风火相煽之证。本案患者皮肤瘙痒日久，伴头痛头胀、脉弦，为肝风向上、向外扰动之象；由于久服清热、凉血之品，导致中焦虚寒，故不思饮食，便溏，四肢不温，舌淡胖，边有齿印；心烦不寐，口渴，苔黄为内有蕴热；故辨证为厥阴寒热错杂，虚实挟杂，肝风扰动，予乌梅滋肝泄肝；附子、桂枝、细辛等与党参、当归同用，辛甘温阳；与黄连、黄柏同用，辛苦通降；加白癣皮祛风止痒，故能取得满意疗效。总之，《伤寒论》寒温并用方药在临床应用范围很广，只要我们紧扣病机，注重辨证，临床疗效是非常确切的。只有这样，经方运用的思路才能进一步拓宽，经方运用的范围才能不断扩大。

甘草干姜汤

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