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薛蓓云医案回忆录(二)——子宫疤痕处妊娠药流及手术失败案
胡ql，女，31岁。
因停经41天伴阴道出血一周而入住产科病房，于2010年9月6日药物流产（米索前列醇）。9月28日复查B超示：宫腔内混合回声包块；考虑“子宫疤痕处妊娠”，诊为“药流失败”转入妇科病房。9月29日行“经导管动脉栓塞术”后于10月8日在B超下行“吸宫术加宫颈缝扎术”，术前后与米非司酮及MTX杀胚治疗，共出血1500ML，输红细胞3U及血浆150ML。术后病理报告见：绒毛及脱模组织。出院时血HCG：219、15mIU/ML；B超示：子宫前壁下段切口处见3、7×3、1×3、0CM混合回声包快，向外突出，内膜厚0、6CM。因无法再次手术而予出院。患者于2010年11月5日至我处门诊。
外貌体型：瘦、肤色偏黄白，轻度贫血貌。颜面双颊少许黄褐斑。
主诉：少腹不适伴少量阴道出血两月余。
现病史：患者近两月来一直少腹不适，伴少量阴道出血，出血量不大，药流后无改变，手术后亦无改变，反而腰酸加重，少腹及腰骶部有坠滞感，肛门口坠滞感。伴头昏乏力，胃纳一般，偶恶心，下午怕冷，睡眠一般，二便尚调。
查体：腹肌偏紧，剑突下轻压痛，左少腹轻压痛。双下肢无水肿。舌质红，苔中后薄腻。脉弦细。
处方：胶艾四物汤加黄芩、丹皮7剂×2
二诊：（2010年11月22日）患者诉第一周阴道出血明显减少，第二周消失。头昏乏力减轻，左少腹不适感仍存，腰酸，腰骶部坠滞甚。大便日行2次，偏软。复查血HCG：40、09mIU/ML.。舌质淡紫，苔薄白。
处方：归芍散合薏苡附子败酱散加山药。7剂×3
三诊：（2010年12月31日）患者诉月经于本月20日来潮，行经一周，有血块，色深，少量痛经，少腹不适减轻，腰酸明显减轻，肛门口坠滞感明显减轻，出现牙龈出血，胃纳好转。复查血HCG：8、6mIU/ML.。（正常范围：0—3 mIU/ML.）。
处方：上方加桂枝、桃仁、丹皮即合了桂枝茯苓丸。7剂×3
四诊：（2011年1月29日）患者诉上次月经后又有阴道出血，量不多，一直持续至1月16日，肛门口坠滞感消失，少腹不适消失，稍感腰酸，牙龈出血减少。舌质红，苔薄白。复查血HCG：1、86mIU/ML.；复查B超示：子宫前壁低回声区1、2×0、9CM，子宫内膜厚0、8CM。；盆腔少量积液；左卵巢囊性结构。
处方：继服二诊方，7剂×5，一剂服两天。
2011年4月29日患者因陪家人求诊，神情欢愉地告诉我2011年2、3、4三个月月经尚调，经期略长，持续8天，经量中等，少连血块。无痛经，无少腹不适，稍感腰酸。4月初至上海瑞金医院复查B超示：子宫附件未见明显异常。血CA—199、CA—125：均在正常范围。上海妇产科西医专家告诉她半年的中医治疗获效属幸运，一般需要一年。
案语：
1，纵观整个医案，一诊选方是对症用药，而消除那个包块的主方为归芍散合薏苡附子败酱散加山药。巧妙的是在三诊中因考虑少量痛经及牙龈出血故合了桂枝茯苓丸。所以中间的转折点是：在四诊描述中继12月的月经后的阴道不规则出血，盆腔少量积液；左卵巢囊性结构一直持续至1月16日，之后的感觉大有好转。复查B超包块减小，但出现了盆腔少量积液；左卵巢囊性结构，考虑患者的整体素质在四诊中毅然守三诊方，放弃合用桂枝茯苓丸，记得当时我对患者说；“这是暂时的。”果不出所料。
2，《金匮》薏苡附子败酱散所主肠内有痈脓已成，身无热———舌质淡，苔薄白，脉虚数。似乎俱不相应，舌脉亦不支持。但考虑盆腔内包块与慢性阑尾炎同理，故选择合用了薏苡附子败酱散。 |
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窥视卡
发表于 2011-7-17 15:26:00
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沉默卡
发表于 2011-7-17 16:36:32
楼主
发表于 2011-7-18 12:50:23
发表于 2012-8-15 10:47:56