江厚万帖：经方——通向中西医结合之一途

江边日月

参与主编《名家教你读医案》过程中，发现经方的实证精神与西医的还原论原理最相通，它可能是中医是走向中西医结合的途径之一。现摘录经方家赵锡武老先生医案若干及其按评，与读者共赏。
                       
        谛 思 南 阳 擅 经 方
         ——赵锡武诊治心病医案理法方药思路评述
简介：赵锡武（1902-1980），原名赵钟录，河南省夏邑县人。中医教授。他出生在工人家庭。幼时随父奔走四方，7岁入私塾读书，到15岁时开始学中医。先从中药学起，继之学习《脉诀》及中医经典著作。又从陶卿先生学医5年，27岁在北京行医。曾在国医公会办的医学讲习所学习。向施今墨、肖龙友等名中医求教。1943年在华北国医学院任教，讲授《伤寒论》等经典著作课程。参与发起组织了中医的学术团体——中国医药学社，并广泛开展学术活动。
　　1950年被调到中国中医研究院西苑医院内科工作。他在中医理论上有很深的造诣，对《伤寒论》《金匮要略》与仲景学术思想的研究有独到见解。在医疗实践中严格遵循祖国医学理论体系辨证治病。在治疗上强调辨病与辨证相结合，强调整体观念，并积极主张中西医结合。他对冠心病、糖尿病、肾病、小儿中风等病的治疗有独特的疗效。如对冠心病的治疗主张以补为主，以补为通，补通兼施，并提出六种治法。对心肌梗死提出辛开温通及用活血化瘀的大黄蟅虫丸治疗。历任中国中医研究院内外科研究所内科副主任，中国中医研究院西苑医院心血管研究室主任，中国中医研究院教授、副院长。以及中华医学会中西医学术交流委员会委员，中华全国中医学会副会长。《中国医学百科全书》编委会副主任委员，全国科学大会主席团成员，北京市人民代表，第三届全国政协委员、第三届全国人民代表大会代表。主要著作有《赵锡武医疗经验》等。并在《中医杂志》《新中医》等中医学术刊物上发表论文多篇，如“赵锡武治疗心脑血管疾病医案”、“咳喘临床经验”等。他在全国第一次急性传染病会议上宣读的“中医治疗脊髓灰质炎”论文，理论结合临床，在国内外颇有影响。
     
《赵锡武医疗经验》（人民卫生出版社1978年版）以翔实而新颖的内容，一展赵锡武老先生精研中医经典理论、深谙仲景学术真谛，擅长化裁经方、重剂救治大病的治学风格与临证特色。拜读之深感获益良多,尤其是赵老对“病证”概念的界说，深入浅出，明晰畅达，迥异众论，令人耳目一新；同时，其治案丰富多彩，中西合璧，经时并用，充分显示赵老与时俱进之学术神韵。兹撷取书中所载赵老诊治心病医案若干，卿附评述，与读者共赏。
  案1
牛男，7岁，1976年因上感发热住某院，继发心肌炎，出院后潮热、心悸、气短，脉数而无力，偶有促象，法当养阴清热，解毒通阳。
  蒲公英30克，沙参、栝蒌各18克，银花、生石膏各15克，麦冬、生地、半夏各12克，五味子、地丁、薤白、甘草各9克，10剂。
  二诊：热退脉亦较缓，微肿。依原方意投生脉散、麻杏石甘汤加板蓝根、蒲公英、银花、生地等继服10剂。
  三诊：咳止，心悸、潮热，脉促无力，按初诊方去石膏加黄连末0.9克冲。
  四诊：脉缓已无间歇，仍潮热，加荆芥穗9克以增其散邪之力。
  五诊：脉数无力，予越婢汤加银花、蒲公英、板蓝根、大枣5剂以清余邪。
  六诊：仍微热，便干，脉数。加紫雪丹1.5克冲服。
  七诊：微热已退，脉数无力，舌淡，投生脉散加当归补血汤及清热解毒之品。
  沙参、蒲公英各18克，麦冬、银花各15克，生地12克，五味子、炙草、黄芪、地丁各9克，当归、菖蒲各6克，5剂。
  守方续服汤剂半年而愈。
案2  
姜女，15岁，1975年10月患风湿性心肌炎住某院，五周后出院。以后低热、心悸、气短、身疲、脉细数，法当补心养阴，清热解毒。
  沙参、蒲公英各30克，麦冬18克，茯苓、地丁各12克，生地、甘草、杏仁、银花、远志、枣仁各9克，间断服药30剂，历时3个月治愈。
案3  
曹女，37岁，感冒后胸闷微痛，心率110次/分，频繁发作期前收缩，为心肌炎后期表现。1975年2月初诊，脉沉迟无力，三动一止显有代象。首剂投桂枝加芍药汤合当归芍药散加公英以通阳活血利水，调和营卫，清热解毒。
     蒲公英30克，泽泻18克，白芍15克，茯苓12克，白术、当归、川芎、甘草、桂枝、生姜各9克，大枣7枚，10剂。
     二诊3月17日， 诸症略减，上方去桂枝姜枣加栝蒌薤白汤及党参30克，继服10剂，病况显减。原方又服10剂，证消病愈。
    原按：近年来此病并不少见。多见于热性传染病后期或病重阶段。通过实践得知，心肌炎乃温病的并发症或继发症。此症为毒邪侵心，故应及时祛邪解毒，清其血热。更应细察伤阴或伤阳，辨证施治。继以扶正为重点，辅以祛邪，以固其本，兼治其标。
初期法当宣散解毒或养阴清热。前者以竹叶石膏汤加生地、公英各30克，葛根18克，连翘、银花各15克，地丁12克。养阴清热用生脉散合一贯煎加栀子、丹皮、川连、公英等，初期治疗就要治其血分。
     中期或后期出现衰象，用四君子汤加生地、地丁、紫草、板蓝根以扶正祛邪。
     心律不齐者可以通阳活血利水法为主，配清热解毒。因为有形的水、血、痰、食，或妊娠均可影响心律，故采用活血利水的当归芍药散合宣阳通痹的栝蒌薤白汤加桂枝与清热解毒之蒲公英、川连、甘草。
     关节疼痛用宣痹通络解毒法配合养心阴的生脉散。宣痹通络选用吴瑭《温病条辨》中焦篇的宣痹汤。解毒则用银花、大青叶等。
     低热不退，畏冷恶寒者病在营卫，宜用柴胡桂枝汤来调和营卫。调营卫是调整体温的大法。旨在使上焦得通，津液得下，胃气因和，热退而愈。
通过有限的实践，初步体会：热性传染病部分高热患者，如经治热减，但低热持续，乃余邪残留的表现。应祛邪务尽，否则遗患无穷，有的就现心肌炎等表现。故治应始终祛邪，积极解毒。人体本身就有生理性的解毒祛邪功能，但能力有限，须用药物以加强排毒。祛邪虽也可以扶正，即邪去正复，但仍应以药物来直接扶正，双管齐下为上策。
临床接触的病例中，有病毒性心肌炎和风湿性心肌炎两类。前者多显咽喉症状，治则当先清其原发病灶；而风湿性心肌炎多并见关节炎症状，则须兼用宣痹汤，对心律不齐易取效。
评述：病毒性心肌炎和风湿性心肌炎均为现代医学“病”名，赵老将其“心照不宣”地应用于中医诊断，而没有过多地着墨于中医“证”名，说明赵老能够与时俱进，做到衷中参西，病证同辨，贴近临床。观其所用方药，大多属适证之轻清升浮、趋向上焦之品，如   蒲公英、银花、 沙参、大青叶、板蓝根、地丁、薤白、甘草等，方如麻杏石甘汤、越婢汤、桂枝加芍药汤等。不难看出，赵老不仅深谙仲景心法，擅用经方，而且从《素问・至真要大论》“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。中外不相及，则治主病”这一段经文发展出“从上之下者，调其上；从上之下而盛于下者，先调其上而后治其下”之治法方药。笔者通过临床观察发现，无论是病毒性还是风湿性心肌炎，一般都是先存在上呼吸道感染，经过一定时间之后，随着机体免疫病理损害的发生，然后才出现心肌炎等并发症，我们不妨将此种过程视之为“从上之下者”。我国著名药理学家、安徽医科大学原校长徐叔云教授认为：“炎症和免疫是一个问题的两个方面。”这一论点从现代医学科学的角度诠释了两个问题，一是佐证：中药作用于人体，主要不是以特异成分产生特异性作用，而是以非特异性治疗包括免疫调节作用而发挥治疗效应，这一作用原理恰恰与心肌炎的免疫病理过程相一致。换言之，我们要利用的是中药的非特异性免疫调节作用，而不是要利用它的直接抗病毒或抗细菌作用；二是提示仲景所创“经方”（学界公认张仲景撰著《伤寒论》《金匮要略》所载方子为经方代表）与后世流行的所谓“时方” 有天壤之别，经方与“病证”具有明确的对应性，亦即方药具体的作用病种、作用部位、作用方向等规律大多可以从仲景的著作中寻觅到某些答案。这是笔者从这几则病案中读出的两点感悟，读者以为然否？
  案4  
邓女，48岁，已婚，河北人，家庭妇女。于1963年6月15日，因浮肿、气短半年，一周来加重而入院。病者于1961年1月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治好转，但常感心悸，近月来病情加重，动则心悸气短，下肢渐肿，心下痞满，咳吐白痰，尿少，既往有8年慢性咳嗽史。体征：脉弦细数，苔白，半卧位，呼吸较促，颜面微肿，唇色紫绀，颈静脉怒张，左心界稍扩大，两肺满布细湿罗音，二尖瓣可闻及II级吹风样收缩期杂音，肝右肋下可触及两指，剑突下四指，中等硬度，腹部移动浊音阳性，下肢高度浮肿。X线胸部摄片：右心室段显示延长膨隆、两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影，心电图为肺型P波。辨证为心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞。治宜清宣肺金、降气化痰，温阳利湿之法，方用越婢合真武汤加减。
   处方：白茅根30克，车前子15克，生石膏、云苓各12克，甘草、白术、杭芍、生姜、杏仁各9克，附子6克，麻黄3克，大枣（擘）5枚。
    3剂后，尿量日增至1500～1900ml,下肢浮肿显退。又服5剂，浮肿已不显，肝大回缩，咳嗽减轻。更加厚朴、陈皮各6克，气喘亦减，仅有胸闷。故去茅根、车前子、厚朴，加苏子9克。再进5剂，症减，仍咳未愈，乃肺气不宣所致，改投宽胸理气清肺法。用厚朴麻黄汤加减。小麦30克，沙参18克，半夏、杏仁、甘草、茯苓各9克，厚朴、五味子各6克，生姜4.5克，麻黄、细辛各3克。药后症大减，两肺底仅有少许湿罗音，病情稳定。
原按：慢性肺源性心脏病属中医“痰饮”、“咳喘”、“水气”等病范畴。其本心肾阳虚，其标痰饮停蓄，肺气壅塞。治应分清主次，标本兼顾。当肺气壅塞，喘咳严重，痰多、恶寒、发热等证时，先宜小青龙汤散寒祛邪，有里热加石膏。表证轻、心肾阳虚为主时，宜温阳宣肺利水，用真武汤合越婢汤加减。若水肿甚者，可用通阳利水治法，方用消水圣愈汤（方见《时方妙用》即桂枝汤去芍药加麻黄、附子、细辛、知母）。若心肾阳虚兼心肺气阴不足，可用温阳化水，益气生津之法，方用真武汤合生脉散，再酌情加化痰利湿之品。水肿甚者，加利水之品，如车前子、白茅根各30克，或加活血药如苏木、桃仁、藕节，皆具协助利尿之功能。一般采用上法后，尿利肿消，呼吸困难减轻，可以平卧，腹胀及心下痞满亦减，以致津液得通，肺气得降。若仅咳嗽咯痰、气短胸闷，乃心阳初衰（心衰尚不显著）而痰湿内阻，肺气不宣所致，治宜理肺和胃，方选温胆汤加杏仁、桔梗、川贝、苡仁、紫菀、生姜等药；久咳阴虚肺热者，则用清肺化痰、养阴之品，如竹茹、沙参、麦冬、黄芩、栝蒌等药，养心可选用浮小麦、远志、桂枝等；若喘，喉中水鸡声者用射干麻黄汤。
评述：慢性肺源性心脏病一般发生在肺部慢性炎症或其他原因引起肺组织破坏性改变的基础上，导致小循环系统的结构性病变而使心排血阻力增加，最终出现心脏扩大，全身回心血循环受阻，而表现为咳、喘、痰、闷、肿、绀等系列证候。
中医称之为“水气病”或“痰饮”、“咳喘”。认为其病起于肺失宣肃，脾失健运，肾失蒸腾，而致痰饮内生停聚，气道阻塞，气机不畅，气化滞障。终现咳、喘、痰饮、气短、浮肿、怯寒、纳少、神疲等一派本虚标实之象。赵老谨遵仲景“随证治之”、“以法治之”之训，采用真武汤、越婢汤、厚朴麻黄汤等经方治疗，如期获效。此案给我们的启示有：（1）面对肺源性心脏病之类的重难病证，中医能不能、敢不敢接手，是对一个中医临证水平与胆识的最好考验，也是对中医学的最好考验。（2）中医文献汗牛充栋，中药品种成千上万，而由其组成的方剂更是不计其数。怎样才能从海量中药中甄选出确有良效的方药以解病人之疾苦，这无疑是所有医者共同的追求目标。然而，综观今日临床，真正具有“一剂知，二剂已”的高效方剂实在是凤毛麟角。症结何在？笔者认为，“盲人摸象”式的“辨病辨证”，“以西解中”式的所谓药理实验，必然导致“思想实验”式的治疗，在思路与方法已经出现先在性错误的前提下，岂能发现到经得起重复与检验的“灵丹妙药”？只有从仲景思维的原点出发，谨遵“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则，才能逐步从临证中总结出规律性的济世良方，也才能使中医理论不断在实践中得到检验、修正、补充、完善与发展。（3）赵老擅用经方拯黎却病，起死回生，充分显示他学养有素，慧眼独具，深谙岐黄旨奥，直达仲景心源，后学不可不知。同时，我们还应该看到，赵老虽钟情于经方但又不拘泥于经方，对于后世常用之“新发现”的中草药，如 蒲公英、银花、大青叶、板蓝根、地丁、白茅根、车前子等亦同样喜欢拿来“为我所用”，其海纳百川之大师风范，岂不昭然！
案5
董女，56岁，已婚，北京人，农民，病历号121351。因咳嗽3月，气短、心悸加重，于1963年12月28日急诊入院。
20余年来，常咳嗽气喘，但能自行缓解，尚能参加劳动，曾多次就近医治而未效。近5～6年来，咳发渐频，甚则卧床不起，入院前三日更重，咳嗽气急，吐白色泡沫痰，不能平卧，夜间阵发性咳嗽日重一日，食减，上腹胀，渴不欲饮，故来本院诊治。
既往史：30年来颈部有块物逐渐增大。
体格检查：端坐呼吸，面潮红，无紫绀，T36℃，BP180/120mmHg，颈静脉怒张，甲状腺呈结节状肿大，质中等度硬，两肺布满干性罗音，心尖搏动弥散于左第五、六肋间锁骨中线外3厘米，心界向左扩大，心率180次/分，律齐，心尖区闻及轻微吹风样收缩期杂音，主动脉第二音亢进，腹软，肝右肋下5厘米，中等硬度，脾未触及，腹水（—），下肢凹陷性浮肿。胸部X线摄片：心影普遍增大，左心室、右心房显示膨隆，肺纹理增厚，两肋膈角消失，呼吸时可见有上下移动液面。心电图：窦性心动过速，左心室劳损。化验检查：血红蛋白11.8克，红细胞470万，白细胞6850，中性67%，二氧化碳结合力24容积%，非蛋白氮31.2mg%,血清总胆固醇244mg%,血沉23mm/1小时，抗“O”滴定试验（—），血清康、华氏反应（—），谷丙转氨酶65单位，麝浊2单位，大小便常规正常。诊断：高血压性心脏病，Ⅲ度心力衰竭，甲状腺腺瘤，双侧胸腔积液。
中医辨证分析：肾者气之根，命门之所在，下元不固则气不摄纳，动则喘息更甚，肾阳衰则水无所主，水气上凌心肺致肺气失降。而证见喘咳心悸，不得平卧，溲少肢肿说明心阳亦衰。正如《素问﹒逆调论》所云：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。故法当温阳行水，养心宣肺，宜壮元阳，消阴翳，逐留垢，降水逆，以求心阳得振，肾气得纳，肺气得宣，用真武汤、生脉散、越婢加术汤化裁治之。
  1. 痰湿郁结，肺气不宣，心阳不振，先予真武、越婢、生脉加减。
处方：鲜白茅根60克，党参18克，生石膏、云苓各15克，杭芍、麦冬各12克，黑附片、生姜、甘草、白术各9克，五味子6克，麻黄4.5克，大枣（擘）6枚。
配以吸氧，2剂后，喘咳气短悉减，眠好，夜间阵发性呼吸困难发作减轻，但仍胸胁满闷，血压170/120mmHg,前方加入活血理气及镇摄之品（龙牡各15克，苏木12克，枳壳6克）。
2.入院后第19天已不喘，活动如常，心率减为90次/分，一般情况较好，仍有胃脘作胀，头痛，心下痞硬，血压180/130mmHg，故改通阳宣痹，利湿化痰。
全栝蒌、桑寄生各30克，薤白、半夏、云苓、竹茹、丹参、杜仲、牛膝各12克，陈皮9克，枳实6克。
3.服2剂后，患者又感冒，头痛项强，胁下苦满，改用和解之剂（桑寄生30克，葛根18克，钩藤、白薇、菊花、柴胡各12克，半夏、杭芍各9克，枳壳、甘草各6克）。
4.改服前方2剂后，表证已解，无心悸气短、胸痞等证，已能起床活动，欲思饮食。胸部X线摄片：心影较前缩小，肺部瘀血征减轻，胸腔积液消失。肝由肋下5厘米缩小为2厘米，心率75次/分，律齐，心衰已控制，出院返家。
原按：充血性心力衰竭为各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。依据多年治疗多例各种心力衰竭的体会，并逐渐摸索其方法，提出以真武汤为主方，适当配用“治水三法”的治疗原则，现将经验与体会简介如下：
《素问•汤液醪醴论》提出的“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”治水三法，对控制心衰有一定意义。所谓“去菀陈莝”是指疏通血脉中之陈腐淤积，使血流畅通；“开鬼门”是指宣肺发汗，以开上窍；“洁净府”是指泄膀胱之尿，以利下窍。去菀陈莝、开鬼门、洁净府三管齐下，本当水去而肿消，岂知消而复肿，其故何在？盖因水肿之为病，虽然在水，而根本矛盾是由于心功能不全所造成。去菀陈莝、开鬼门、洁净府只是治水之标，但水消而复肿，所以必须以强心温肾利水之真武汤为主，辅以上述利水三法，心肾同治，方能水消而不复肿，以符合治病必求其本之意。
由于心衰而出现的肺瘀血、肝肿大、水肿等，皆提示心阳虚衰，肺气壅滞，升降失调，血瘀不畅，水不化气。针对这一病机，必须以真武汤为主方，再适当配合治水三法随证施治。
本例虽病已危重，但因辨证准，选方当，在未用洋地黄的情况下，而控制了心力衰竭，说明中医对危急病证的抢救是可行的。
案6
邓女，48岁，已婚，河北人，家庭妇女，病历号115675。于1963年6月15日入院。浮肿已半年，一周来加重而入院。患者于1961年元月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治好转，但常心悸，两月前始症加重，动则心悸气短，下肢渐肿，心下痞满，咳吐白痰，尿少。既往有慢性咳嗽史。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻度紫绀，颈静脉怒张，心界向左稍扩大，心率100次/分，律齐，二尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高清音，两肺满布细湿罗音。腹稍膨隆，移动性浊音（+），肝右肋下可 触及2指，创实下4指，中等硬度，下肢凹陷性浮肿Ⅲ度。X线胸片：右心室段显著延长膨隆，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影。心电图为肺型P波。诊断：慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。中医辨证：心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞，宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。白茅根30克，车前子（包）15克，云苓、生石膏各12克，杭芍、白术、甘草、生姜、杏仁各9克，附子6克，麻黄3克，大枣（擘）5枚。
上方服3剂后，尿量显增，每日达1500～1900ml,下肢浮肿显退，服至第5剂后，仅小腿略肿，咳嗽减轻，故上方加宽胸理气之厚朴、陈皮各6克。服第6剂后浮肿全消，心率减慢，两肺底部可闻及湿性罗音，考虑仍有胸闷咳嗽气短，去茅、朴、前仁，加苏子9克，止咳降气。又5剂咳止，仅微喘，心下稍有痞满，续以厚朴麻黄汤清肺泄热，豁痰平喘，1周后，诸症均除，心率83次/分，纳正便调，出院。
原按：本例为慢性肺源性心脏病，Ⅲ度心力衰竭，中医辨证属心肾阳虚，肺气不宣，采用真武汤合越婢汤施治（即真武汤加用开鬼门法），亦未用西药洋地黄而控制了心力衰竭。
洁净府法之用，意在行水利尿，使水行肿消，其作用在肾。若右心衰竭，腹水、严重小便不利，五苓散加车前子（包）15克，沉香、肉桂（后下）各9克。此为真武汤加洁净府法。此法的变通方是消水圣愈汤（即桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤与知母，亦可酌情加防己等）。
案7  
张男，54岁，工人，已婚，河北人，病历号107392。咳喘已5年，近两周来咳喘、气短肢肿、腹满，不能平卧，而于1961年11月6日急诊入院。诊断为肺源性心脏病，心力衰竭，经用中西药后心力衰竭控制。因感冒致咳喘发作，痰多粘稠，肢肿，尿少，心下痞满，腹胀不适。查体：重病容，息促不能平卧，唇紫绀，两肺中下部闻及湿性罗音，心率100次/分，律齐，心界略向左扩大，肝右肋下1.5厘米，剑突下6厘米，腹部膨隆，有移动性浊音，下肢可凹性浮肿，脉弦滑数，苔白腻。心电图示：顺时针转位，低电压，右心室肥厚征。X线胸透：肺气肿，胸膜增厚，右心增大。诊断：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度。
中医辨证系心肾阳虚，痰湿阻滞，以消水圣愈汤，温阳利水、蠲饮化湿。
防已12克，桂枝、甘草、黑附子、知母、生姜、杏仁各9克，麻黄4.5克，大枣（擘）6枚。
服药后尿量增至每日1500ml以上，最多达3300ml，水肿渐消，咳喘吐痰减轻。住院第13天时，水肿显著消退，腹水征转阴性，仅小腿微肿，体重由入院时71公斤减至59公斤，遂改益气养心，清肺化痰剂。小麦30克，党参、麻黄各15克，麦冬、茯苓各12克，杏仁、甘草、生石膏各9克，五味子、远志各6克。
3剂后咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿大显，继用消水圣愈汤并加入茯苓、车前仁（包）各30克，尿量再显增多而浮肿消退，咳喘亦减，神纳均好，心率84次/分，临床表明心衰已控制。
原按：本例为肺源性心脏病，已Ⅲ度心力衰竭，中医辨证属心肾阳虚、痰湿阻滞，采用温阳利水法，主要选用消水圣愈汤，未用洋地黄而于第13天控制了心力衰竭。
关于配合去菀陈莝法的运用。《内经》始提出去菀陈莝法，其意大致为日久为陈，淤积为菀，腐蚀为莝。去菀陈莝应指为散瘕通络，活血化瘀之意。作用部位在脉。鉴于心力衰竭的紫绀证、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血征象。心衰、瘀血多伴有水肿，正是“血不利则为水”的明证。尤其《金匮要略•水气篇》所提出“血分、气分”概念，对我们颇有启发。其所述血分一证，有两种情况。其一为血气虚少，其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状，可用阴浊壅塞去理解和认识。如胸闷气蹩，喘咳有余之象，以及肝脾肿大，心下痞满等。充血性心力衰竭的治疗，须在真武汤强心扶阳基础上佐以桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药去菀陈莝。
案8  
王男，45岁，已婚，辽宁人，病历号120942。自1959年起4年来心悸、气短反复发作，近半年因症加剧，于1963年12月入院。1959年因感冒发烧，致呼吸急促，不能上楼，经住某院治疗，当时血清康、华氏反应阳性，结合临床症状，诊断为梅毒性心脏病。经驱梅治疗好转，出院后仍能工作，但上楼及活动增多仍见心慌气急。至1960年7月在开会中突现严重心慌气短，下肢浮肿，又入院治疗，诊为心力衰竭，经洋地黄和中药治疗好转。后心力衰竭又发作两次。均在入院后用洋地黄控制。近半年来上述症状渐重，常在安静状态下现心悸气短，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，食少，便溏，日3～4次。入院前一直应用维持量洋地黄毒苷。既往有冶游史及风湿病史。查体：体温36℃，呼吸20次/分，脉率80次∕分，血压150/80mmHg，发育中等，营养稍差，面脸略肿，颈静脉怒张，颈动脉搏动明显，左肺底部可闻及细湿罗音，心尖搏动明显，在左锁骨正中线上，范围为2×2厘米，心前区触及震颤，心浊音界向左右扩大，心率80次/分，律不齐，二尖瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及Ⅳ级粗糙吹风样收缩期杂音，向颈部传导，肝右肋下6厘米，压痛（+），肝颈征（+），脾左肋下2厘米，腹水征（—），下肢凹性水肿Ⅱ度。手指端见毛细血管搏动，腹股沟处可闻及枪击音，桡动脉呈水冲脉，神经系统检查正常。心电图：心房颤动。
X线胸部摄片：心脏普遍增大。血常规：血红蛋白13克，红细胞451万，白细胞5500，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，单核细胞2%，嗜酸粒细胞8%。尿常规：透明，酸性反应，尿蛋白（++），糖微量，白细胞0～2。血生化：二氧化碳结合力50.52体积%，非蛋白氮33.3mg%，钠138.6毫当量，肝功能正常，血沉6mm/1小时，血清康、华反应2次均阳性。西医诊断：梅毒性心脏病，主动脉瓣关闭不全，心房颤动，充血性心力衰竭Ⅲ度。
中医辨证：据病人心悸气短，喘不得卧，脉促而弦，舌润无苔，证属心肾阳衰，肺气失宣。宜温阳纳气，清肺定喘。真武汤配开鬼门法。
处方：党参30克，杭芍、麦冬各12克，附子、白术、杏仁、甘草各9克，麻黄、五味子各6克。
服上药2剂后，已能平卧，夜间阵发性呼吸困难消失，心悸亦减，故停曾连服三个月之久的洋地黄毒苷。入院后12天好转，惟胸闷气短明显。此乃心阳不振，气机阻遏，宜通阳宣痹，改萎薤白半夏汤合真武汤续服。入院5个月，又感冒，心衰复作，并肝区痛苦难忍。肝大仍无明显变化，喘咳心悸，汗出涔涔，即改用益气养心，去菀陈莝法配合玉屏风散。
处方：浮小麦30克，生黄芪24克，郁金、延胡索各15克，当归、桃仁、红花、防已、生晒参（先煎）各9克，小茴香、白术、防风各6克，官桂4.5克。
守方月余，症显好转，可下床活动，无明显心悸气短咳喘，肝缩为3厘米，脾缩为可触及，腿肿全消，说明第二次心衰又得到控制。
案9  
游男，24岁，未婚，河北人，会计，病历号124832。3年来心悸气短，近7个月症尤甚，1964年4月29日入院。于1960年查体时，发现有风湿性心脏病，当时无自觉不适，仅在重体力劳动后稍觉心悸，未曾治疗。1961年来，渐觉纳差，脘腹胀满，活动后心悸气短明显，同时下肢浮肿，遂于1962年在某医院诊断为风湿性心脏病。经治病情仍反复，近因病情加重而来本院就诊。既往史：有风湿性关节疼痛史。查体：自动体位，唇显紫绀，巩膜黄染，结合膜充血，咽红，扁桃体不肿大，颈静脉怒张，搏动明显，两肺底可闻干湿性罗音，心界向左右明显扩大，心尖搏动弥散，可触及震颤，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心率69次/分，早搏较频，肝右肋下8厘米，压痛（+），脾触诊不满意，腹水征（+），下肢浮肿Ⅱ度。心电图：心房颤动，偶发性室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞。肝功能：胆红素3.0mg%，黄疸指数16单位，麝浊（-）、脑絮（-）（为尊重原文检验指标一仍旧制单位）。
X线摄片：二尖瓣型心脏，肺瘀血。
诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心房颤动，心源性肝硬化，心力衰竭Ⅱ度。
中医辨证：心肾阳虚兼瘀血，而证见心悸，脉结代，因挟血瘀，可见舌唇紫暗，因胸阳不宣，肺失肃降，故胸闷气短胸痛。心脾阳虚，肾阳不足而现尿短，下肢浮肿。曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠饮、消水圣愈汤等，未好转。再斟酌心下痞硬，舌暗红，面黧黑少华，脉结代，便少等见证，当属辨证无误但方有不逮，故改用真武汤治本，合去菀陈莝法治标。
处方：杭芍、白茅根30克，云苓18克，白术15克，当归、红花各12克，附子、生姜各9克，肉桂（后下）、沉香（后下）各6克，藕节10枚。
5剂后尿由300～500ml/日，增至1300～1700ml/日，心衰明显好转，后因附子暂缺，病现波动，经继用原方，又日趋好转。出院时情况尚佳，活动未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征（-），浮肿消失，肝缩小为右肋下3厘米，说明本次心力衰竭又得到控制，心电图仍提示房颤，出院后继续就诊。
评述：上述9案均属心脏重难病证。除案1、案2、案3系心肌炎外，其余6例均属肺源性或风湿性心脏病，其中5例已进入中重度心功能不全阶段，无疑属危重症范畴。赏读赵老整个诊治思路与辨证施方过程，笔者似有如下所悟。
1.从案治中不难看出，赵老每遇到错综复杂、虚实难辨的疑难病证时，总能凭借自己的真知灼见，明辨之功，作出十分准确的诊断。他别开生面地指出：“初起之证曰主证，及于全身之证曰副证，两者统名曰定证（或固有证）。……定证以正型出现者曰正证，以变型出现者曰奇证。……能识主证者必能预治未发之副证，能断正证者，必能预防未发之奇证。能治奇证者，必能兼治未发之正证。”我们若能对赵老此番高论真正做到心领神会，准确无误，想必每当临床遇到疑惑不解病证之时，必能使你疑团顿开，成竹在胸，而“不为浮云遮望眼”了。
2.慢性肺源性或风湿性心脏病尽管临床表现各异，且其并发症一旦发生，症状更是“花样”百出，似乎难以抓住主证而一举“出击制胜”，然赵老深谙仲景心法，严格遵循“有是证用是法（方、药）”，“方证对应”的中医诊疗最高原则，对仲景方运用之娴熟、精准，可谓达到炉火纯青之境，这是笔者从案中读出的最大收获。兹对赵老所喜用的真武汤和越婢汤两则经方与“治水三法”作一解读，以求方家教正。
2.1张路玉在《伤寒绪论》中对真武汤所论，一新耳目，启发尤多。曰：真武汤方本治少阴水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜运脾渗湿为要务，此人所以明也。此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？笔者认为，张氏所作方解，透达明晰，令人叫绝！
经方大师黄煌教授认为：真武汤主治以皮肤水肿为突出症状的“水气病”，如慢性充血性心力衰竭、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、肾上腺皮质激素副反应、甲状腺功能低下等出现的“阳虚水泛”等证，它如梅尼埃综合征的内耳迷路水肿、肝硬化腹水、胃下垂的胃液潴留、慢性盆腔炎的盆腔积液及带下过多、风湿性关节炎的关节腔积液、肾盂积水等“水溢停留体腔”类疾病，只要表现为“阳虚水溢”证型亦可选用本方。十分明确地点出了该方的适应证（方证），对临床极具实用价值。
伤寒大家陈瑞春教授指出：真武汤以附子温肾阳（宜用制附片，且宜久煎），苓、术温脾阳，白芍阴柔以制附子之燥，合生姜和营卫。……（适证）加入参、芪，使全方变成温阳益气利水，较之原方更为完善；加入桂枝合成苓桂术甘汤，则使温通功效大增，适用于水泛上焦的种种病症，疗效更为显著（《伤寒实践论》）。可谓要言不繁，一语点睛。笔者27年前（就读上海中医学院期间）就以苓桂术甘汤加味治水泛上焦之“痰饮证（肺心病）”一例，至今仍记忆犹新，故忆录之。男患查××，56岁，安徽怀宁人，农民。1974年正月初三邀诊。慢性咳喘5年，加重2月，躺卧床上，不能下地，面苍形削，咳喘息促，痰多色白、粘滑带泡沫，胸闷心悸气短，脉结代，舌紫绀。听诊两肺满布干湿罗音、痰鸣音，心率120次/分，律不整。拟诊痰饮证（肺心病），予苓桂术甘汤加蒲公英、鱼腥草治疗，3剂后，症减过半，病人竟拄拐步行2华里来诊，家人与村民皆叹为奇，本人也第一次领教到中医之神奇，遂处原方7剂。因寒假结束我返校，嘱其如无新的变化，可按原方巩固治疗2-3周。经随访，服药后病情一直较稳定，3年后病故（当时我并无经方的概念，只是在课本上学到了一句仲景论语：“病痰饮者，当以温药和之。”又记得老师曾说过，蒲公英就是青霉素，鱼腥草等于链霉素）。
2.2越婢汤现代临床主要用于“以上半身肿”为主证的疾病，如急性肾小球肾炎初期、肾病综合征，肾盂肾炎，妊娠期水肿等，即仲景原文所谓“风水”所指。高学山认为：“本水湿二候，轻易不得见汗，故有肿胀沉重等症。……但以镇重之石膏，监麻黄之发越。而托以甘浮之甘草者，令趁其自汗之机，而微助之。则阳气动而运水外出者，正使水气载风而尽去。”显而易见，案4（肺心病）所用越婢合真武汤治疗，正是赵老深刻理解、准确运用经方的有力见证。
3.从案中不难看出，赵老不仅思接仲景，擅用经方，同时对《内经》理论亦潜研深磨，理解透彻，并有创造性发挥。如他将《素问•汤液醪醴论》提出的“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”治水三法用于“水气病”（心衰）的治疗，既遵“急则治标”、“间者并行，甚者独行”、“标本兼治”的岐黄之理，又合仲景所创“随证治之”之则，不仅彰显中医学魅力之巨大，更展示赵老临证功力之深厚，非常值得后学认真学习研究。
4.赵老所治5例“水气”病（心衰），有曾使用西药洋地黄控制后心衰又发作而用中药奏效者，亦有始终未用洋地黄而单用中药控制者。因此，我们不得不思考：中药对心衰之类病证是否具有其他医学不可替代的独特作用？中药抗心衰的具体适应症和禁忌症是什么？其证效关系与量效关系如何？笔者回顾近年来所治两例典型病例，深感其中奥秘大可值得探究。案1：男患陈××，56岁，浙江永嘉人，老中医。1992年信函求诊（此前我在海军413医院工作，因业务关系与陈医师有多年书信来往但从未谋面，1991年我奉调至南京海军医院工作，信由战友从舟山转来），称3年前患心梗、心衰，经救治脱险，但此后体质大衰，1年前又患脑梗致半身不遂，身寒彻骨，虚汗淋漓，饮食显减，不欲饮水，自觉阴囊寒冷如冰而紧缩，脉微欲绝（自己描述），卧床不起，挪动数步则汗出如雨，气短濒死。函告以大剂四逆合参附龙牡汤加熟地、黄精等（附子用50克，因受母校柯雪帆老师《疑难病症思辨录》和吴佩衡有关文章启发，当时我并无“经方”意识），10天后来信喜告：服1剂翌晨即感阳回肢暖，虚汗顿减，体力显增，3剂后症减四成，连服10天，向愈八成。问下一步如何治疗，嘱效不更方，原方再服10剂。随后以原方略事调整，连续服用半年，恢复工作。再以丸剂巩固治疗两年，开始连续服用3个月，后间断服之。随访至今，身体健康。
案2：徐男，58岁，安徽宿州市萧县农民，4月21日初诊。慢性咳嗽20余年，近5年中曾发生双下肢水肿伴气短、乏力、咳嗽、纳减3次，均经当地医生短期治疗而愈。20天前在外地打工期间，因劳累加之睡地下室而受凉，发高热、咳嗽、纳减、乏力，双下肢水肿，遂返家接受本地乡村医生治疗（每天输液加氨茶碱和呋塞米〈量均不详〉止咳喘，氨曲南〈量不详〉抗感染，口服双氢氯塞嗪50毫克，1日3次，并用中药：黄芪30克，车前子、二花、葶苈子、苏子、瓜蒌仁、连翘、党参、桑白皮、川朴各20克，桂枝、半夏、地龙、砂仁、鱼腥草、甘草各10克,5剂。后渐次调整）共18天，但病情日重一日，濒临危殆，经治医生无奈地语之曰：“这次我没有办法了，你赶快另请高明吧。”期间，巧遇本书编委、湖南中医药大学附二院急诊科主任毛以林教授在患者之女读书的云南中医学院讲学，而又恰恰讲到心衰的有关内容，徐女听后当即将父亲的病情相告并请求毛教授予以诊治。毛教授得知患者系安徽人，遂建议他通过本书主编马继松老师找笔者治疗。刻诊：神志清而精神萎软，面色萎黄，面目虚浮，唇紫绀，苔水滑、舌质淡胖而紫，桶状胸，两肺满布干湿罗音，心率88次∕分，心律尚齐，颈静脉怒张，腹饱满、漫肿状，肝于肋下4横指，质地坚硬，触痛，双下肢水肿发亮。食欲虽无显减但食后则腹胀不适而不敢吃饱，虽每天用利尿剂但病程中体重却渐增加10公斤。血压80-90∕60mmHg；心电图示：窦性心律，心电轴严重右偏；胸部X线片示：（1）肺部感染，（2）肺心征象；B超示：肝瘀血征象。血象、肝功能、电解质等均属正常范围。中西合参，诊断为“水气证（水气凌心射肺，泛溢肌肤，停聚胃肠）”，西医诊断：心衰（重度）；肺部感染 。急予大剂真武合苓桂术甘汤加芪参苈（其中制附子30克，生黄芪100克，葶苈子20克）温阳益气利水，从本治之，以图药力直达病所，5剂；头孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0加入100毫升生理盐水中静脉输入，日2次，左氧氟沙星0.4静脉输入，日1次，654‐2注射液20毫克加入250毫升 糖盐水中静脉输入，日1次。治疗头天尿量较前略有增加，自觉稍舒适，第2天尿量依然稍增，精神好转，唇舌紫色略减，第3天654-2加至30毫克，下午查房，见舌紫已减八成，面部浮肿显减。第4天停用头孢，加用呋塞米60毫克于糖盐水250毫升中静脉输入，口服螺内酯20毫克，当天尿量骤增，下肢水肿略减，翌晨7时许病人令其子（在云南大理读医专中西医结合专业，特地从云南赶来芜湖陪护其父）发信息喜告：全身水肿全退，仅双足仍肿，体重减5公斤，精神大振。停输注呋塞米，改口服20毫克，双氢克尿塞25毫克，均1日2次。第6天体重又减4公斤，几无所苦，喜不自胜。停用所有输液，654‐2亦改为口服，每次10-15毫克，1日3次。中药原方附子改为50克，5剂。第7天 体重又减1公斤，双足肿胀略减。第8天7时出院时又喜告双足肿胀全部消失，已能穿皮鞋（发病后本不能穿）。回家后遵医嘱服小量中药汤剂善后。至今已1月，无任何症状出现，自觉如常人。
回顾此案，思考有三：（1）中医治病取效之关键在于“方证相应”，该患者病初亦接受中药治疗达18天之久，药方组成与病症似亦合拍，但为何毫无寸效而病情日重？恐怕主要是处方时受到现代西医理论“见炎抗炎，见肿消肿，见咳止咳，见虚补虚”等惯性思维的左右，而背离中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则，未能领会中医的“辨证施方”与西医的“执方治病”有本质区别，“方证”具有严格的适应证，禁忌证，方药必须遵照原方构成比，即使加减也要“据证而变”，不可随心所欲。真武与苓桂剂治“水气证”（心衰）既是仲景所创，又已得到现代临床无数病例的证实，对此，应该引起中西医学界的高度重视与关注。（2） 《素问・标本病传论》指出:“先病为本，后病为标”，凡是先病而后出现各种寒、热、逆乱、泻泄等症者，治其本（先病），或者先见上述诸症而后生病者，亦治其本（先症），唯有“先病而后生中满者治其标”和“小大（便）不利治其标”。该患的治疗经过进一步加深了笔者对此一经文的理解，其水肿证缘于心肾阳衰，亦即阳衰为本，同时，“小大（便）不利治其标”的反意就是“无‘小大（便）不利 ’” 就不应治其标而应治其本。真武与苓桂剂之所以用后效如桴鼓，恰恰说明它符合治本之道。前医所施只能属于对症状（标证）之治，而治标不治本之结果就可想而知了。（3）笔者凭着曾担任海军急救医学专业委员会秘书长的经历，对莨菪类药在急救医学方面的应用有所体会，故在治疗该患者之始就立马用上山莨菪碱（654‐2），而且仅用两天就加量，从结局看达到了预期效果。研究认为，莨菪类药治疗心衰是我国首创。自上世纪60年代初期用于抢救小儿感染性休克合并心衰以来，现已广泛用于心衰、肺水肿等的治疗。有学者报告，以山莨菪碱10~20毫克加入5 ~10﹪葡萄糖液250毫升静滴，每日1次，治疗肺源性难治性心衰（RHF）92例，结果：显效68例（74﹪），无效4例（4.2﹪），死亡1例，总有效率94.8 ﹪。对照组（常规综合治疗）88例，显效21例（23.8﹪），无效19例（22.0﹪），死亡6例（6.5﹪），总有效率71.5﹪（P﹤0.001 ）（刘运俊等.多巴胺、山莨菪碱治疗慢性肺源性难治性心衰92例临床观察.临床荟萃1989；4（7）:296）。笔者认为，作为现代中医，在全面继承和发扬传统中医学的前提下，努力掌握与科学运用现代医学理论与技能，洋为中用，推陈出新，更好地为患者解除疾苦，当视之为时代赋予我们的历史使命！                                    

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654-2在输液中可当做附子使用，很顺手。感冒体温下降的用之多效。辩证为少阴证的麻黄附子细辛汤证。