中医临床科研的几个关键问题：病例、疗效评价与临床科研

圣求子

中医临床科研的几个关键问题：病例、疗效评价与临床科研

吕永赟 山东中医药高等专科学校·经方研究所

    各位同道，大家下午好！
    非常荣幸能有机会与大家进行交流！受组委会的委托，邀请我对经方方证的整理研究方法问题跟各位汇报。因为我这几年的研究方向之一就是关于经方方证的研究，在研究的过程中遇到了很多的困难，也有一些感受，想与大家一起分享和交流。
    首先，我个人认为，关于具体的经方方证研究整理的方法不是关键，具体的方法可以参考黄煌教授近些年所带研究生的课题，大多是关于经方方证的整理研究。
    我在研究经方方证过程中最困惑的问题，归纳为三个方面，即：病例、临床科研与疗效评价，也就是我向大家汇报的这个题目。这三个问题相互联系，可以说是临床科研的关键问题。下面，我首先说下关于病例的问题。

病例

    病例，是临床科研和疗效评价资料的基础，这是不言自明的。由于前两次的经方论坛涉及了病例规范的问题，而我因故没有参加，所以在此一并提出我个人的一点看法。
    我们在整理经方方证资料的过程中，很大一部分就是对于相关经方临床病例的整理，而所搜集的资料有如下几个缺陷：
    ①一是其中有的病例资料不够完整，部分症状、体征、舌脉表现等都存在记录不完整的情况；
    ②二是相关经方的组成方面加味太多，很难说就是本方证的疗效；
    ③三是有的病例在病情程度、疗程等方面没有详细记载，因而疗效的问题难以评价；
    ④四是关于病例的临床诊断问题，古代的病例没法要求，近现代的病例资料有的也存在这个问题；
    ⑤五是符合入选标准的相关经方病例数量太少，研究的结论就有很大的局限。
    上述病例资料存在的缺陷，对于经方方证的整理规范研究有很大的限制。也就是说，要想对经方方证进行严格的规范，必须首先从病例入手，获取完整的第一手资料。国内医疗现状的限制，在大的医疗机构病房当中，病例资料基本不存在上述问题，但是门诊病例就很难满足要求。对比于日本汉方的病例资料，这种差距就相当明显，他们的资料虽然数量不多，但完整性强，特别有利于资料的总结研究。
    因此，对于病例书写的格式要求，我建议应该尽量书写完整，不仅要记录阳性的症状、体征，阴性的症状、体征同样重要，或者说“有时候没有什么，甚至比有什么更重要”。有了完整的病例记录，之后可以再附以中医传统的书写格式，这样就有了症状的取舍的变化，并可体现医者的临床思路。

疗效评价

    如果说病例是临床科研的基础，那么疗效评价就是关键环节了。中医药的临床疗效之所以还饱受非议，就是难以拿出令人信服的疗效。中医药临床疗效的难以评价问题，我的看法，主要是中医药本身的复杂性问题，以及疗效评价标准的问题，但遗憾的是，我国至今尚未出台令人满意的中医药临床疗效评价标准体系，第368次香山科学会议就有关于这个问题的讨论（香山科学会议第368次学术讨论会综述.中医临床疗效评价的关键科技问题），结果仍然不能令人满意。
    没有良好的临床疗效评价标准体系，但又不能不进行疗效评价，否则难以总结经验，临床水平的提升就变得缓慢，这是我个人的深刻体会。
    之所以如此强调临床疗效评价的问题，是源于我在临床上的一些感受。举几个简单的例子。一个是我的亲身经历，我在高考之后换了带状疱疹，在一侧腰部，有水泡，周围红肿，疼痛也很明显，包括在医院西医的处方、中医的处方、偏方等换了5、6个，疗效一直不明显，红肿消了些，水泡有的破了，有的结疤，有的仍在，一个月过去了，疼痛没有明显缓解，特别是家乡的亲朋好友推荐了好几个他们使用效果良好的偏方验方，对我也是没有效果，后来我翻看西医的教材，知道了这种带状疱疹病毒所导致的疾病，正常自愈的话，疗程大概也在一个月，所以我认为如果严格评价上述处方的疗效，应该说是基本无效，但对于其他的病例又该如何评价呢？因此，学医之后，我就格外重视临床疗效评价这个问题了。
    后来，在临床的工作中，经常遇到关于中风的临床疗效评价的问题，因为没有CT等影像学的证据，疗效评价的问题很难说清，我们在病房、门诊碰到的病例，只要是内囊区的毁损性病灶，不管是梗死还是出血，尚未见过完全康复的病例，相反，内囊区只是受到压迫性问题的中风，即使三偏症状很突出，即使没有正规的治疗，基本完全康复的病例也屡见不鲜。
    另外，我们常见的一些疾病，如感冒、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、骨质增生、面神经炎（病毒引起的）等等，都存在疗效评价的问题。
    “真金不怕火炼”，所以我认为中医药的临床疗效问题，也不怕严格的评价，真正的疗效一定经得起严格的评价，也经得起重复。正因为如此，我在临床当中，对于自己经治的病例，都要求严格的评价，争取首先说服自己。没有疗效或疗效不够好的自然要深入分析，查找原因。即使是疗效看起来不错的病例，也常常要求自己再进一步分析，看看是否有“贪天之功”（自愈、以前其他人治疗方案的原因、安慰剂效应等等），以及是否还有更好或者更简便有效的方案等等。我觉得，经常的这种自我严格要求，特别能促进我深入思考，对于我临床水平的提高也有更大的帮助。

临床科研

    临床科研，对于受过良好训练的大型医疗机构的医师是不用说的了。由于我们这次会议还有很多在基层工作的同道，我也稍微提几句。
    首先，不要被“科研”这个词吓住，所谓的临床科研，只不过是大家在临床中认真观察和总结临床经验罢了，在日常的临床工作中多从科研的角度思考下，进行简单的设计，也会产生很有价值的临床科研。在没有大样本、多中心的临床研究的协作下，我个人也经常会按照他们的基本要求，设计一些观察对照，就是针对临床的最常见的病症。当然，基层的临床也可以采用个案的深度追踪，我举个我临床当中的例子，供大家参考。
        2010年4月份，我接诊过一个以大便溏为主诉的19岁男生，是我的学生，大便溏已经3年，但程度不是很重，每天排便2次，时有腹痛，常口渴，但食欲很好，自觉是“水土不服”，放假回家即立即痊愈，回到学校则犯病。已经多家医院诊断，考虑为肠炎，但肠镜无明显异常，西药抗菌止泻均无效，包括思密达（蒙脱石散），中药吃过参苓白术散、补脾益肠丸、香砂六君子汤、痛泻药方、四神丸等无效。我的思考，病人虽然大便溏，但程度不重，且食欲良好，不会有脾虚肾虚等，上述中药的疗效也可反证，应该用五苓散。通常，我会直接使用五苓散，但这次，我首先提出几条处理措施，一是注意精神因素，不能紧张，要放松，因为在校就有症状，回家立即好转，首先排除精神因素；其二，在家和学校情况明显不同，则还要排除饮食的问题，嘱其饮水方面一段时间内只喝纯净水，另一段时间内专门在一家饭店用餐，并要求饭店少用盐、味精和调料等，油用当地的鲁花花生油。上述措施分别施行三周，综合施行一周，均无效。其后，我让该同学去购买五苓散，但是同学到学校附院开方，医生给了五苓散的汤剂5剂，煎药机煎煮，因为口渴考虑伤阴加了麦冬，方中桂用的桂枝。我听说后，对该同学说那你就先服用看看吧。但是，我对其他同学说改成汤剂并加麦冬很可能没有效果，不信我们等等看。又过了大约10天之后，该同学课后对我说，服用完那五剂汤药毫无无效果，我就停药了，前天我去配了五苓散的散剂，服了一次（大约5克）大便就正常了，很难喝，我就没有再喝，观察了一天半了，大便已经完全正常了。后来的几次随访，大便都是正常，也不口渴了，该同学非常高兴。上方我开的五苓散，比例完全按照伤寒论，其中的桂，我都是用肉桂。
    上面的这个病例，应该说是可以看做是临床科研的例子，是对个案的前后对照，自身的对照。
    我临床中，对于个案经常采用上述的方法，并看做是对个案的深度挖掘，我从中受益匪浅。
    这次，我就向大家汇报这些内容，欢迎批评指正，多多交流！
    谢谢！

weijiaqi

吕老师的文章选题非常好，内容很精彩，也很实在，只是那天下午，经过前边老师的分享，大家都多少有点“疲”了，时间也有点赶，所以才被小荣兄打断了，有点唐突~~~
再次感恩吕老师！

李小荣

附：
香山科学会议第368次学术讨论会综述.中医临床疗效评价的关键科技问题. 2010-03-24
368：中医临床疗效评价的关键科技问题研讨会
   
中医临床疗效评价的关键科技问题



——香山科学会议第368次学术讨论会综述







临床疗效是中医学存在发展的根本，但是中医学没有形成体现自身特点的、规范的现代疗效评价理论和方法学体系。目前的中医临床疗效评价基本上是照搬西医学20世纪70年代形成的临床流行病学的理论与方法。然而，在中医学临床实际中，严格按照“随机对照”原则设计临床试验方案，经常得到中医诊治无效的结论，原因何在？



2010年3月24～26日，主题为“中医临床疗效评价的关键科技问题”的香山科学会议第368次学术讨论会在北京举行。王永炎、王吉耀和刘保延教授担任会议执行主席。中医药行业内外多学科跨领域的专家，如管理学、临床流行病学、循证医学、临床评价方法学专家近80人应邀参加了此次会议。会议的中心议题包括：中医临床疗效评价的理念、中医临床疗效的评价方法与指标体系、中医临床疗效的证据及其应用。刘保延和王家良教授分别以“中医临床评价的现状与展望”和“关于中医临床疗效评价的思考”为题作了主题评述报告。王永炎、姚晨和唐金陵教授分别以“九五攻关项目中医药治疗血管性痴呆随机对照试验研究的反思”、“临床研究的统计学原理及应用条件”和“中医药临床效果研究的关键性问题”为题作了中心议题评述报告。与会专家在畅所欲言、百家争鸣的平等氛围中，围绕中心议题进行了相关学术交流，展开了热烈、深入的讨论与争论，提出了许多建设性意见和建议。



一、争论的主要问题



围绕如何运用流行病学、循证医学和统计学等方法进行中医临床疗效的评价问题，以及如何看待中医临床疗效评价的特点，要不要建立中医临床疗效评价体系问题，与会专家进行了激烈争论。



部分西医背景的专家认为，中医诊疗的目的是治病救人，与西医学一样，属于医学的范畴，就应当遵循医学发展共同遵循的规则，即国际公认的临床流行病学规则。要排除各种干扰因素，证明中医诊疗的真实效果，随机对照双盲试验是最科学的方法，中医只有按照此金标准来衡量自己，拿出高质量的研究证据，才是临床评价的最好出路，而不应该过分强调自身特点，如辨证论治的个体化治疗去建立临床评价的“新体系”。



但有专家指出，随机对照双盲试验是有使用条件的，中医学不能全盘照搬；临床评价质量的关键在于对偏倚的控制，其中对照的选择是关键；随机对照双盲试验对新药净效应的研究很有必要，而对于一般的辨证论治临床研究是否合适则需要审慎斟酌、考虑。



有中医学专家在自己实践中深刻体会到随机对照双盲试验固然有其重要性，但由于其对干预人群严格的筛选要求，以及针对性的局限，其研究结果对个体化诊疗特点的中医辨证论治、提高疗效并没有很好的指导作用。换句话说，此种临床研究方式，尽管可以彰显临床疗效，但并不能为提高临床疗效服务。



与会的佛学专家认为，在评价临床疗效时，不但要注意对物化指标的评价，更要重视对人体精神因素的评价，要关注中医的“天人合一”、“形神统一”理念，不但要评价“形”的变化，也要评价“神”的变化，而如何评价“神”，现代临床评价体系尚缺乏方法学的研究。



系统科学、物理学和哲学等方面的专家指出，西医学与中医学属于两类不同的知识体系。尽管中、西医学的目的相同，都是治病救人，但由于知识体系的不同，他们的诊疗方法、手段及其适用评价方法、工具各有不同。具体地说，西医关注的是人患的病，而中医看的是患病的人。西医通过实验室和影像学检测反映的是人的物质实体的改变，这种改变是诊断疾病的依据。于是，患有同种疾病的人群自然被看成是同质人群，自然也认为这些病人是独立无关事件。因此，西医学开展的基于同质人群和独立无关事件的大样本临床试验和统计分析自然是无可争辩的“金标准”。但与西医不同，中医借助望、闻、问、切手段采集的临床信息反映的是人在自然状态下的整体功能状态。这是中医认识疾病、辨识证候和判断疗效的依据。在中医临床诊疗过程中，常常是诊断结果和治疗方案随着人体功能状态的变化而不断变化，不会一病一方治疗始终。即使是依据实体检测确诊的同病种人群，因为所处季节地域的不同，患者人格体质的不同，医生学识经验的不同，通过望、闻、问、切采集的信息不完全相同，中医诊断和治疗也就不同。所以，对于注重患病的人的中医学来说，在辨证论治个体化诊疗过程中不可能存在真正意义上的同质人群和独立无关事件。所以随机对照双盲试验和统计分析的前提依据（即应用条件）已经不具备、不存在了。因此，适用于西医学的“金标准”，在以辨证论治个体化诊疗为特色的中医学中就不能适用了。对于人体这样一个开放的复杂巨系统，其功能状态随内、外环境的影响而动态变化，用目前还原论的现有方法不可能做到很好地评价。



有的专家强调了中医学关注内外关系改变引起的人体功能状态的改变，认为人是朝向健康的目标动力系统，具有自适应、自调节、自稳态、自修复的功能特征，疗效是复杂的治疗措施与复杂的人体系统之间相互作用的结果。其中治疗措施仅起外部辅助作用，机体内在的应答能力(即人体的自我调节机制，中医称为神)更为关键。治疗的目标是自然状态下的形与神俱、以平为期。系统科学、复杂科学的方法应该被引入中医临床评价研究中来。



更多的专家提出西医学与中医学发展途径不同，西医学的新方法、新方药大多来源于基础研究——模式生物的研究结果，再在理想条件下对人体进行验证，最后推广应用于临床实际。目前的临床流行病学、循证医学、转化医学等理念和方法都是根据此发展途径而提出的。中医学的新方法、新方药、新技术和新理论基本上都来源于临床实际，即“从临床中来，到临床中去”，发展途径不同，临床研究方法理应有所区别，而不能“照搬”。在进行中医临床评价时要充分考虑中医自身的特点，让方法学适应于被评价的对象，而非为了追求所谓的高质量而改造评价对象以适应方法学。



在对中医临床评价特点的讨论中，有中医专家强调了中医的“象”，认为①“象”是客体在自然状态下的呈现。即观察“象”时不对客体施加任何限制或做任何预设；②“象”是客体在所有关系下的整体呈现。内外关系的改变是客体的“象”发生改变的原因；③“象”是主、客观的结合体。“象”的获取不仅取决于客体本身，还与观察者的学识经验有密切关系；④“象”具有多重内涵。同一个“象”常是客体的实体要素、属性和关系的综合概括。在对中医疗效评价方法、评价指标的选择中应当体现“象”的这些特点。



在对干预措施的临床疗效评价中，如何适当的处理医生与干预措施、干预对象的关系，东西方文化有着不同的理念。重视学科特点，辨别不同学科临床评价要素的差异，是选择评价方法和模式的关键。对此，来自政府中医药管理部门的专家总结为“以人为本，以中为主，整体思维，系统研究，创新技术，探索方法，为建立科学的、规范的中医临床疗效评价理论与技术方法体系而努力奋斗”。







二、共识与建议



    与会专家认为，要积极借鉴和吸纳现代临床评价的方法和理论，充分考虑中医学的学科特点，争取用国际通用方法，证明中医疗效，提高公认度，推进中医药走向世界，是中医临床疗效评价的重要目标和内容之一。而根据中医发展规律和临床特点，努力构建相应的评价理论和方法则是中医药学持续发展十分重要的内容。疗效评价体系是一把尺子，如果尺子选错了，结果自然就不公平。中医学要根据自身特点，逐步建立、完善适合自己的临床评价体系，使其成为一个真正意义上的“公平秤”。中医临床评价要两条腿走路，而突破口和创新之处在于构建“真实世界”临床评价的理论和方法。高质量的随机对照试验可以评价临床疗效，提高公认度，但不能解决中医临床疗效提高问题；真实世界的临床评价理论、方法和技术体系，将会从根本上促进和引导中医新方法、新方药、新技术和新理论的产生与发展，是中医持续健康发展的关键和突破口，也是我国可能对国际临床研究方法学做出巨大贡献之处。复杂科学、信息科技、物理学等领域的发展为中医疗效评价提供了可资借鉴的方法和思路。基因组学、蛋白质组学、以及生物信息学、系统生物学干湿试验的研究模式等整体观新概念在生物医学界的蓬勃发展，已经十分清楚地标志着现代科学界、生物医学界方法学革命的开始。中医学应当把握这一机遇，利用这次方法学革命的研究成果，努力实现中医理论的迅速发展和临床疗效的客观评价。



与会专家对如何建立中医临床疗效评价提出了建议



1．集中资源，选择几个体现中医特色、疗效确切的方药和方法，争取用国际通行方法开展高质量、大样本、前瞻性或跨国界的临床疗效评价研究，彰显中医药的治疗优势，推进中医药的传播和应用；



2．建立专业化、多学科有机融合的临床研究团队，培养大批的一流临床研究专业化人才，引进、消化、再创新，建立临床评价数据管理、质量控制以及可以体现中医理念和特点的临床研究设计方法和技术体系，为高水平的临床研究提供保障；



3、积极建立“真实世界”临床研究的理论、方法和技术体系，促进中医药学的持续稳定和快速的发展。

曹东升

中医讲辩证，加麦冬本身就不对，说明辩证不确切，病机不清

润土

很多疾病都有自愈性。我们临床医生用药目的是减轻病人痛苦、缩短病程。服药对病人心理也有安慰作用。在疗效评价时是否可以用某方对某病的某些症状有治疗作用或缓解作用来评价。不论中西医在某些时候都是对症治疗。所以造成疗效不好评价。西医运用现代化的设备。用药有实据。中医据象治病。根据病人的病情状态、病机趋向而用药。以上是个人观点，不知对吕兄是否有用。

圣求子

润土说的正确，疗效评价是一个综合的评价，要考虑各种因素。

朝辉714363744

老师，呵呵[s:184]

察哈尔

真好，正需要这方面的资料。谢谢吕老师和小荣师兄。[s:184]