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《中国中医药报》
编者按：剂量是方药的灵魂，医者遣方配药能否获得良效、速效，除切中病机、配伍精当外，还在于剂量的选择，对于急危重症、疑难沉疴尤为突出。中国中医科学院首席研究员仝小林及其同道编著的《重剂起沉疴》一书，总结其多年应用大剂量中药治疗疑难重症的探索与经验。作者认为，仲景方多为急危重症而设，其效如桴鼓的关键在于其本源剂量。《伤寒论》中的一两，相当于现在的15克左右，此应为其本源剂量，并将用此标准配制的方剂称为大剂量用药，而按“一两为3克”标准形成的方剂则属目前通行的经方常用剂量。作者强调，经方大剂量适用于急危重症的特定阶段，当随证施量，中病即减，应止则止，随后即转为常用量治疗。本版将节选该书部分内容予以刊载介绍。
中医不是慢郎中
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
大学时，曾读名医医案，有前医不效者，方和药不变，仅用量一调，病即起色，心疑惑之。后以医案求教笔者内科老师国医大师任继学教授，他说：中医不传之秘在于药量，传方传药不传量，等于不传。及读硕士，国医大师李济仁导师的岳父，有“张一帖”之美誉，根由就是其用药准而狠，一帖见效，这使笔者对大剂量开始关注。
1983年，笔者在《上海中医药杂志》看到柯雪帆教授发表的《<伤寒论>和(金匮要略)中的药物剂量问题》，文中提出东汉之一两约等于现今15克，较现代教科书认定的汉代一两等于3克之定论竟大4倍，令笔者吃惊不小。难怪笔者初出茅庐，试用经方，很少见效，遂改用时方、大方。1985年，笔者考取南京中医学院中医内科学博士，师从国医大师周仲瑛教授，主要从事急症研究，得以有机会深入苏北、连云港等流行性出血热高发地区做临床研究。由此笔者接触了大量流行性出血热病人，观其病机及病程演变过程，很类似张仲景所论之伤寒。发病之初，多见恶寒发热、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛之麻黄汤证。因其有少尿期、多尿期及出血表现，所以膀胱蓄血之桃核承气汤证及膀胱蓄水之猪苓汤证等太阳经变证每每可见。及至恶寒消失，转为大热，则见阳明经证之白虎汤证及阳明腑证之承气汤证。若病由气入营，亦可见气营两燔之清营汤证。多脏器衰竭时，大面积出血，又可见血分之犀角地黄汤证。休克早期多为四逆散证，休克后期多为四逆汤证、通脉四逆汤证。其后或向愈或死亡。由是方知，寒温本为一统，气分阳明合一。
当时流行性出血热危重症很多，西医疗效不好，死亡率高。笔者想，病既似伤寒，若尝试用仲景经方之本源剂量治疗，能否提高疗效？不试不知，一试方知效如桴鼓，甚或可力挽狂澜。如曾治疗一高热、心衰、肾衰、脑衰、大面积DIC等多脏器衰竭的出血热病人，为气营两燔之重症，给予物理降温、甘露醇导泻、强心、利尿，全然不效。笔者会诊后，首剂用生地黄200克，石膏300克，当即热减，第二次将生地黄增至400克，石膏减为200克，一日内连服两剂，相当于一日内用生地黄800克、石膏400克，危急之势迅速缓解，病人坦途，7日后竟痊愈。有了这次尝试大剂量的经历后，笔者便开始了应用经方大剂量治疗多种疑难危重症的长期实践。例如，应用大承气汤治疗中毒性肠麻痹，生大黄用至60克，芒硝用至30克，一剂药分8次服，每小时一次，以便通为度，中病即止；治一痹证重症，周身关节肿胀、疼痛剧烈，麻黄加术汤之生麻黄用至100克，服药后保持周身微微汗出4小时，竟霍然痊愈。从此，更加坚定了笔者实践经方本源剂量的信心。茯苓、猪苓120克治顽固性心衰，制川乌120克治糖尿病重症周围神经痛，桂枝60克治阴证伤寒，半夏50克治糖尿病重度胃瘫频频呕吐，黄连120克治疗糖尿病酮症酸中毒，夏枯草120克治疗重症桥本氏病及垂体瘤引起的巨乳症，黄芪240克治疗肌萎缩侧索硬化症和中风后遗症……一个个真实而典型的疑难危重症，均取得了显著疗效，且未见明显毒副作用。
没有一定的量，便没有一定的质；一定程度之病，必用一定程度之药。我们不得不叹服两千多年前的张仲景，对方、药、量、煎、服等的研究均已达到非常精深且精确的程度。
仲景之方约50％少于4味，90％少于8味。君臣佐使，层次井然；该重则重，该轻则轻；以药试病，中病即止(或中病即减)；“大毒治病，十去其六”；法度严谨，讲究策略；药如用兵，灵机活法。而观今之处方，动辄三四十味，多则四五十味，用药繁杂；药皆10克上下，君臣佐使难分；畏毒剧药如虎狼，甚至连葛根、山药之类亦不敢多用，以至世人竟以为中医之特长仅在于调理。
诚然，对未病及慢性病的调理，的确是中医特色，亦的确不需要重剂。但中医绝不是慢郎中。试问两千多年来，西方医学尚未传入中国之前，挽救急危重症，哪个不是靠中医中药？但若药不达量，量不撼病，则会杯水车薪，贻误战机。
仲景用药，药少而精，但药专力宏。然而，遗憾的是，仲景用量在传承过程中，出现了严重失误。其失，肇始于梁代陶弘景，转载于唐代孙思邈，定论于明代李时珍，传播于清代汪昂，使仲景经方之本源剂量成为千古之谜。
经过二十余年临证实践，以证试药，以药试病，笔者大致摸清了仲景方常用药的剂量范围。再通过深研仲景之书，使笔者对重剂应用的策略有了较深的体会。急病大其治，慢病小其治；慢病发作期大其治，慢病缓解期小其治。大其治者，以汤药荡之；小其治者，以丸散膏丹调之。笔者用两首顺口溜概括：一病非一剂量阈，一证有一治疗窗，同病异治方不同，异病同治量天壤；证施量形而上，量效对应治疗窗，证方药定量增减，疗效之秘如探囊 |
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发表于 2011-4-24 22:09:23
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发表于 2011-4-25 10:20:27
