读医案时我在想些什么

杏林布医书生

  《生生堂治验》曰：一妇人患下利数年，不进食。形体羸瘦，肌肤甲错，不能起卧。医时以参、附、诃、罂之类治之。先生诊之曰：《百合篇》所谓见于阴者，以阳法拯之者也。乃与大剂之桂枝汤，使覆而取汗，下利止。更与百合知母汤，以谷食调理之，渐渐复原。

   予按：下利不止之治法，仲景早有论述。论云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”无非温里、收涩、利小便而已。此案前医已予温里、收涩之法。然收效不及预期。故当有利小便之法一试。妇人身体羸瘦、肌肤甲错，此当为桂枝证，方证则应循桂枝类方。又《神农本草经》谓：“百合，味甘平，治邪气腹胀心痛，利大小便，补中益气。知母，味苦寒，治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”。以此推测该妇人当有口渴、小便不利等津液失调表现。因此，此案或可与五苓散收效耳。

   《麻疹一哈》曰：予尝治一妇人，发热仅二三日，疹子已出，复骤隐。诊之腹满拘挛甚，脐边有结块，自言经信不利。因作桂枝加芍药汤使饮之，又杂以浮石丸（方中有芒硝）使服。其夜发热甚，疹子从汗出，经信利而诸证自安。

    予按：此腹满当为太阴腹满，时减时甚，按之稍有抵抗感，不同于承气汤类腹满拒按或按之疼痛，当分别之。腹直肌拘挛，为芍药证易知。投以桂枝加芍药汤甚合。又经信不利，脐边结块为瘀血征。杂以浮石丸，倒不如合与桃核承气汤。此二者同理。

    一人年二十有五，发热如燃而无汗。经四五日，疹子不出，腹满拘痛，二便不利，时或腰甚痛。因作桂枝加芍药大黄汤使饮之，微利二三行，拘痛渐安。兼用紫丸下之，下水五六行，其夜熟睡，发汗如洗，疹子随汗出，疹子收，全复旧。

    予按：发热、无汗、腹满拘痛、小便不利，与《伤寒论》中“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”经文所述方证甚合。于此方再加一味大黄，则可殊途同归矣。

    《续建殊录》曰：一老人大便不通，数日上逆头眩。医与以备急丸而自若，因备加份量而投之，得利，于是身体麻痹，上逆益甚而大便复结。更医诊之，与以大剂承气汤。一服，不得下利，服三帖，下利如倾盆，身体冷痛不得卧，大便复结。又转医作地黄剂使服之，上逆尤剧，面色如醉，大便益不通。于是请治于先生。先生诊之，心下痞硬，少腹无力，即与桂枝加芍药生姜人参汤服之，三帖，冲气即降，大便通快。经过二三日，冷痛止，得卧，大便续通快。二旬之后，诸证去而复常。

     予按：案中患者经二三峻药下之，又经地黄剂凉血除热，均未能收效。故可排除实证之便秘，当另辟蹊径治之。上逆甚，此为桂枝证无疑。心下痞硬，少腹无力，人参证耳。前医以实秘治疗，病情反复。遂当循阴证便秘之思路一试，则桂枝加芍药汤甚合。南京中医药大学黄煌教授多次予该方化裁治疗虚性便秘，大塚敬节亦有此类病案。不过都应在辨证准确的前提下用之。再据前药证加味，则可知为新加汤证。方证合拍，虽未予泻下药，然大便亦通，此经方之至妙。

   《麻疹一哈》曰：一妇人年三十余，发热二三日，身热骤退，口鼻清冷，四肢微厥，诊脉难以摸索，头出冷汗，时或呕逆，按其腹状，心下痞硬，脐腹拘急颇甚，自言月经不来已两月，与桂枝加芍药生姜人参汤。明日蒸蒸发热，遍身汗出，疹子从汗出而拘急未安，兼与浮石丸（方中有芒硝）约三四日，月利而倍常，疹收而后复常。

      予按：头出冷汗，时或呕逆，此为桂枝证；心下痞硬，此为人参证；脐腹拘急甚，为芍药甘草证；三者相合即可辨证为新加汤证。后又兼以浮石丸，得以治愈，虑其当有小腹急结或触之包块之腹证，然略而未述。本案中若以四肢微厥、脉难以摸索为辨证眼目，似乎当归四逆汤亦有可用之机。然而其主症当为气上冲逆之头汗出、呕逆及腹之虚症，未现明显虚寒之象。较之于当归四逆汤，亦新加汤与证更合拍。兼用浮石丸，可合桂枝茯苓丸加大黄或合桃核承气汤代替。

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