半夏泻心汤合四逆散治疗食管返流一例

天渠生

患者男，25岁，4月23日初诊。

是一位机关单位工作人员，主诉是食管返流，伴有咽喉异物感，吃完饭容易胀，有饱胀感，容易打嗝。从体格上看比较中等、匀称。脉诊两侧都比较弦实有力。晨起口苦口干。腹诊抵抗感比较强，左侧有触痛感，右侧无殊。舌红，舌苔薄，比较水滑。自诉咽喉痰比较多，还有尿不净。既往有服药史，效果一般。有慢性非萎缩性胃炎病史。整个的思维气质给我感觉比较有劲，考虑问题也比较多，比较细。


看到这个病人我当即就想到了大柴胡汤合方半夏厚朴汤。从体格上看属于柴胡体质无疑。加上咽喉异物感，痰比较多，于是就考虑半夏厚朴汤。大柴胡汤合半夏厚朴汤原方：
柴胡20克、黄芩15克、法半夏15克、炒枳壳20克、生白芍15克、制大黄10克、生姜25克、红枣20克、茯苓20克、厚朴15克、紫苏叶10克。
七帖，代煎。

一周后复诊，也就是4月30号。
反馈说效果不是很明显，打嗝变多，仍旧有胃胀。双侧脉弦实有力。再一次腹诊，剑突下有压痛感。问诊时再一次提到尿无力、尿不净。于是调方，选用半夏泻心汤合方四逆散。我坚信他的气质、体格用柴胡没有错，只是需要微调。
法半夏15克、黄芩15克、干姜15克、党参15克、炙甘草10克、黄连5克、红枣20克、柴胡15克、生白芍15克、炒枳壳15克。
七帖，代煎。

一周后复诊，5月8号。
这一次来反馈说效果很满意，食管返流的感觉明显缓解，而且咳嗽少了。之前来他并没有提到这一点。脉诊跟前几次差不太多，看了下记录的资料，显示“右侧弦实有力，左侧弦，稍弱于右侧”，舌面水滑干净，自诉痰比较多，特别是吃了甜食以后。于是在原方基础上加了桔梗。后来就没再来过。

其实我事后复盘对比前后两张处方，实际上差不太多，前方大柴胡合半夏厚朴，多出了大黄、茯苓，后方半夏泻心合四逆散，多出了黄连、干姜。非要说什么疏肝理气、健脾养胃，两张方子都可以这么讲，但前方用了就是没有太大效果，后方就是有用。所以恳请喜欢理论的老师高抬贵手，不要再跟我谈太多思辨上的事情了，临床看病真的不是那么回事，过度沉迷于这种口水仗到时被打脸的只有自己。俺只是个小医生，真的只想好好学好用好黄煌经方就心满意足了。

同样是这个半夏泻心汤合方四逆散，我还有另外两个案例。

一个是去年12月10日。
男，28岁，新媒体艺术工作者，搞设计的。这个小伙子一走进诊室，我感觉是有点怪。他面色比较黑，估计是晒得；大老爷们扎了个挺长的辫子，我的原纪录是“奇特发型”，面容沉郁，看了挺让人阴森森的。体格中等。

他的主诉是胃不舒服，头痛。自诉曾经有慢性肠炎病史，一吃油腻就容易拉。记录上舌头有芒刺，照片给删了；两侧脉说不清楚，所以当时记录时留了个空白，估计不是典型的弦脉。自诉容易反酸恶心，喝咖啡容易心悸；胃口受情绪影响大，但大便受情绪影响不大，大便平时不成型，并没有腹泻。他说自己头痛在两边，整个的表情就是比较僵硬，但是偶尔会有个比较搞怪的神情，大概是“个性”吧，人家毕竟是搞艺术的。腹诊显示中脘及少腹部可触及胀感，也就是正中线上。我当时想，“心下痞，按之濡，半夏泻心汤主之”，另外，他的表情神态实在太艺术了，脑子里想法实在太多，头痛的位置也比较符合“柴胡带”的位置。于是就用了半夏泻心汤合四逆散。原方剂量，跟上面一样。然后加了个微信。

吃完之后没再来过。过了个把月，我在想自己就算病人少、水平差，那些没来复诊的病人难道都是没效果的吗？于是就挑了几个微信上问了问，轮到他的时候，说是“L医生，好啦”，那么就是说效果还蛮好的。

看了下当时的笔记，自己打了个括号，“或以半夏泻心汤合小柴胡？”推测自己当时可能担心四逆散合半夏泻心汤力道太重，用半夏泻心汤合方小柴胡会不会更保守一点，毕竟也就加了味柴胡。

还有一例是败案。
患者男，29岁，是负责给我们单位通风设备进行维护的一个工作人员，每个礼拜都会见一次面。从去年开始认识，每次都以眼神交流，台词不过两三句。感觉这小伙子挺友善的，但是蛮谨慎，生怕自己做错什么得罪什么。
5月19号这天，检查完设备，他看我在那里闷声不响的坐着，鼓起勇气来问，“L医生，有个问题可以问你吗？”我说好啊，然后他就坐过来，慢慢讲起自己的情况。也是胃胀。体格挺壮实，匀称，不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感，腹力很足。舌苔黄腻，水湿。自诉饭后容易打嗝，口苦，心烦。 从表情上看，眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例，于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散，剂量也跟前面一样。

一个礼拜后上班，他已经在门口凳子上坐着了，表情不是很好，走过去一问，说效果不是很理想 。等我坐下来，慢慢询问的时候，他告诉我吃了这个药不是很有效果，而且吃到第三天的时候头晕，于是剩下的药都不敢吃了。问了下，大便没有异常，右侧脉弦实有力，再仔细看看他的舌苔，如果把舌头分为前中后三个圈的话，他的厚腻多半集中在中后两圈范围内。其实我挺想再开一张的，但小伙子吃怕了，死活不想再吃中药了。这个案例也就这么打脸掉了。当时搞得很尴尬，因为这不是个路人，每个礼拜都要见一次，抬头不见低头见。相当于每次都要被打脸一回。好在人小伙子心比较善，也没找我麻烦。当时给他拔了个罐，消消气，也没再多说什么，这事情就不了了之了。

事后复盘，当时如果用大柴胡，或是八味解郁汤，乃至保和丸，会不会更有效果一些呢？为什么同样是剑突下压痛感，他用半夏泻心汤就没有效果呢？为什么服药后会头晕呢？有学杂家的同事说我是不是用了干姜会上火，不是很赞同——真要上火为什么不是咽痛、牙龈出血？为什么不是大便黏腻呢？这两种情况我都遇到过。

后来问了个学过汉方，比较中西医结合的同学，他分析了一下，觉得可能是患者原先有高血压，服用四逆散之后血压一下掉下来，导致身体还没有适应，于是产生了头晕。我想可能性比较大，于是后来跟这小伙子解释了一下，告诉他这张处方应该讲没有问题，剂量是安全的，可能他身体血压比较高或者有其他问题，让他去医院做下检查，排查一下，哪怕是没病，安个心也好。然后他也蛮感谢的，这让我很感动。

这个事情对我教育意义很大。一个是自己当年在学校的时候，对西医课程比较抵触，西医底子比较薄弱，所以容易在一些医学常识上的事情吃亏；再一个，就是对患者始终要有一种纯正的爱心，只要你是真心为他好，没有敷衍他，他会感知到的，即便是搞砸了的病人，他仍旧会继续选择相信你的。所以如果是还在学校的朋友，千万不要意气用事，适当掌握一些起码的现代医学基础，对于保护自己很有帮助，对病人也比较负责。这世上解决不了的事情多了，不能什么事情都理想化，都去硬扛，没这个必要。

liangxiong

第一例，半夏泻心汤合四逆散治食道反流，很经典。也适用于因胆囊切除引起的类似症状。干姜的意义很大，它让半夏泻心汤成为处理“寒热错杂”，或者“上热下寒”的一个典型方子，而且剂量很大，是和大柴胡汤相区别的一个要点。第三例所谓头晕是血压降低的说法参考一下即可，并不确切，我不觉得中医这么需要西医知识。
另，前两例都有反胃，和“烧心”算一个类型。而第三例却没有烧心乃至反胃。

梦回杏林

　　最后那个败案，方证辨识不准，现代医理解释搞反了。

　　后来问了个学过汉方，比较中西医结合的同学，他分析了一下，觉得可能是患者原先有高血压，服用四逆散之后血压一下掉下来，导致身体还没有适应，于是产生了头晕。

　　[四逆散]中枳壳有显著的升压抗休克作用，白芍也能升高舒张压，患者头晕可能是血压升高导致的。
　　记得黄师讲过，四逆散证的年轻人低血压的比较多，《黄煌经方使用手册》{四逆散}【适用疾病】包括低血压。
　　流行性出血热的“低血压休克期”有用[四逆散]的报道。

　　也是胃胀。体格挺壮实，匀称，不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感，腹力很足。舌苔黄腻，水湿。自诉饭后容易打嗝，口苦，心烦。 从表情上看，眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例，于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散，剂量也跟前面一样。

　　从这些症状和舌脉、腹诊来看，没有一点虚象，不属于“半夏泻心汤证”：
　　一、“半夏泻心汤证”的“心下痞”，既有“湿热痞”又有“虚寒痞”，所以寒热、清补的药一起使用，人参干姜半夏主虚寒痞、黄芩黄连主湿热痞。
　　二、“半夏泻心汤证”的“心下痞”，按上去抵抗感不强。黄师等编著的《经方一百首》中[半夏泻心汤]的方证是：

　　 1．上腹部满闷不适，有轻度胀痛，但按之无抵抗感，可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。
　　 2．烦躁、内热感、多梦、失眠。
　　 3．舌苔薄腻，或黄腻，或黄白相兼。

　　三、[黄芪建中汤]中有“腹满者去枣加茯苓”的加减法，患者本来就是痞满实证，再将甜腻温补的参、草、枣、姜一起上，胃中湿热加重，血压升高，从而引起头晕。


　　《金匮要略》{腹满寒疝宿食病脉证治第十}：

　　病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
　　按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

　　此患者舌黄口苦、腹力很足、脉弦有力，属实证热证，而非虚实寒热夹杂之证，符合[大柴胡汤]的应用指征。
　　同时患者胃胀心烦、眉头不舒，烦满的症状比较突出，又符合[栀子厚朴汤]的方证。
　　所以我觉得此案宜考虑[大柴胡汤]合[栀子厚朴汤]。
　　
　　感谢老师分享详细的验案败案及心得体会，学习了。
　　以上个人浅见，仅为探讨。

gugu

楼主能不断带给我们惊喜，该案提示反流性胃炎患者，先需要考虑半夏泻心汤治疗胃炎，再才是考虑大柴朴汤或者解郁汤治疗腹满、反流。

梦回杏林

　　现代药理的动物实验研究中，离体器官实验的结果不太可靠，有时和活体实验的作用正好相反。
　　“白芍总苷升高舒张压”是“兔在体实验”发现的，我觉得汤药用白芍人体也会有同样的反应，因为这种生理现象也符合中医的药理，可以得到合理的解释：

　　白芍有“柔肝养血、敛阴和营”的功效，人体的阴液增加了、营血充足了，血容量自然会变大，舒张压也就升高了。
　　冠状动脉是在心脏舒张期灌注的，所以提高舒张压有利于心脏供血，临床上运用参芍口服液（主要成分白芍、人参、甜叶菊）治疗冠心病心绞痛显著疗效。

　　而枳实（枳壳）含有“N-甲基酪胺、对羟福林、去甲肾上腺素”，有显著的强心、升压作用，是临床上治疗心衰、休克、内脏下垂的要药、常用药。
　　新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》：

　　枳实注射液静脉注射能增加冠脉、脑、肾血流量，降低脑、肾血管阻力，枳实煎剂及枳壳的乙醇提取液给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。
　　以枳实通降汤（枳实、代赭石、蒲公英、白术、党参等）加减，每日1剂，治疗胆汁返流性胃炎，总有效率97．62％（中西医结合杂志，1991，10：637）。
　　枳实理中汤加味（枳实、白术、党参、干姜、甘草等）水煎服，治疗胃下垂40例，总有效率为90％（吉林中医药2000，4：25）。
　　枳实30g，葶苈子30～50g，大枣15枚，水煎每日1剂，治疗心力衰竭50例次，总有效率为96％（中医杂志，1989，2：50）。
　　另有用枳实为主治疗功能性消化不良、冠心病心绞痛，以枳实注射液治疗多种原因引起的休克等。

中医界的经方苗

半夏泻心汤 是个寒热错杂， 条文是这个 呕而肠鸣，心下痞 这个心下痞是个虚痞 按之一般不痛，腹诊上可以与这个大柴胡区别，另外半夏泻心汤 还有一种认识就是这个脾虚加湿热  您可能看到了 口苦 舌黄腻 胃胀等 湿热有了 但是呢没有脾虚