气解伤寒论太阴篇

李国栋

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
太阴之为病，就是太阴病证。太阴病证是胃家虚寒，与阳明病证胃家实热相反，即里虚、里寒者属太阴，里实、里热者属阳明。太阴病证简称太阴证。太阴证腹满而吐，乃为里寒之脾气不升、里虚之胃气不降，寒饮结滞胃肠，故腹满；寒饮上逆则吐；寒饮作痞故食不下；寒饮浸渍大肠故自利益甚。时腹自痛、时痛时不痛，是虚证疼痛特点，若误以实证疼痛而下之，则使胸下亦虚，阴寒益甚，寒湿邪气乘虚又聚结于胸下，必胸下结硬。
太阴时辰为亥子丑上，此时天之阳气为日没入夜，人与天应，人之卫气亦入阴入脏。如《黄帝内经》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳（日）而外出，得阴（夜）而内搏，内外相薄，是以日作。”常人在太阴时辰上感受风寒，多表现为寒邪直入胃肠之腹满而吐，自利益甚。
274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
太阴中风，是在太阴时辰上发病为中风，太阴中风不是太阴病证。四肢烦疼，为表有邪气，法当阳脉强。阳微阴涩而长者，指脉象寸微、尺涩而长。阳脉微，是阳脉由强变微，也是表邪由强变衰，此为邪风衰退。尺脉涩者为里虚，如经曰：“脉反微涩者，里虚也。”里虚者不应当脉长，故此脉长者则为里气来复。里气来复，表邪衰退，正复邪却，必为欲愈。
凡中风者，法当阳脉强，如太阳中风“阳浮而阴弱”，就是寸浮而尺弱，也就是寸不弱而尺弱；阳明中风“脉浮而紧”或“脉弦浮大”，也是寸脉不弱；少阳中风“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者”，为气上冲至头目，必然寸脉不弱，如经曰：“脉弦细、头痛发热者，属少阳”，脉弦细头痛发热者，为有力细长之脉，若为无力细长之脉，则为欲愈之象。
少阴中风“脉阳微阴浮者，为欲愈”和太阴中风“阳微阴涩而长者，为欲愈”类同。
厥阴中风“脉微浮为欲愈”，是由脉不浮变为稍微浮，脉稍微浮是阳气来复。厥阴中风初得病时，必然阳脉强，否则不能称其为中风。
275．太阴病欲解时，从亥至丑上。
太阴病欲解时，从亥至丑上，是解说太阴病时辰，为从亥至丑上。“欲”是需要的意思，“解”是解说的意思。
276．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
冠名太阴病，是在太阴时辰上得病。脉浮者，为邪热在表，故可发汗。太阴时，人体卫气入阴（五脏），此时得病则相对为营气不足，脉浮者，属于营弱卫强，故宜桂枝汤发汗。如《黄帝内经》曰：“日入阳尽而阴受气矣。”“阴者主脏，阳者主府，阳受气于四末，阴受气于五脏。”太阴时辰，卫气内入五脏，故法不当脉紧。脉浮为里气外出抗邪，拒表邪入里。
将太阴病桂枝汤证和太阳病桂枝汤证加以比较，可知太阴病桂枝汤证无汗出，太阳病桂枝汤证有汗出。如274条：“太阴中风，四肢烦疼。”四肢烦疼者法当无汗出，若有汗出，则表部气血郁滞得到缓解，不应四肢烦疼。烦疼是苦于疼痛，疼痛不止。汗出者会有身体局部较小区域的疼痛，如头痛、骨节痛，不会有全身较大区域的疼痛，如身体疼痛、四肢疼痛。第13、95条是太阳病桂枝汤证的表现，如13条：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”95条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”这两条揭示了太阳病桂枝汤证发热有汗出；274、276条揭示了太阴病桂枝汤证发热无汗出。
277．自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。
自利、不渴者属太阴，说明太阴自下利为虚寒证。少阳下利者为热利，热伤津液必渴；少阴下利者为心肾脾胃虚寒，则渴而饮水自救；太阴下利者为脾胃虚寒，水湿浸渍胃肠，故不渴。“以其脏有寒故也”，这个“脏有寒”是指脾胃寒，当温之，宜服四逆辈。
278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
伤寒法当脉浮紧，手足热。伤寒脉浮而缓，手足自温者，是由脉浮紧变为浮而缓，并由手足热自行变为手足温。谓之“系在太阴”，是表邪传里，湿气蕴结在太阴。表邪传里，故脉由浮紧变为浮而缓，如39条“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也是表邪传里。手足自温，是手足由热自行变温，这是因为脾胃有湿而表热入里。系在太阴，是太阳水气入里，湿气蕴结在太阴，太阴主湿，故曰系在太阴。太阴湿郁在里不解者，法当小便不利，身发黄色。若小便自利者，湿有出路，不能郁而发黄。伤寒至七八日，是行其经尽，邪衰正复之期，虽暴烦下利，日十余行，这也是脾家实，胃气来复，正气祛邪的反应，太阴湿郁腐秽之邪当从下利而去，邪气去则下利自止。
系在太阴为太阴湿郁。太阴湿郁，小便不利，当发身黄者，法当大便亦不利。如果大便自利者，则湿从大便出，亦不能发黄。
太阴湿郁在里，小便自利者，大便亦不硬。小便自利，至七八日，若大便硬者，则变为胃家实之阳明燥热之证，如187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”
《伤寒论》所谓“脾家实”和“胃家实”，含义相反。脾家实，为脾胃正气复；胃家实，为脾胃邪热盛。
由此条再联系192条可知：中风邪气入里而系在阳明者，若胃气来复，则水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈；伤寒邪气入里而系在太阴者，若胃气来复，则水不胜谷气，与下利共并，脉缓则愈。
279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
本为太阳病证，应以汗解，医反下之，伤损里部血气，导致胃肠血虚，则不能正常运化水谷，故腹满；血虚亦不能柔润筋脉，因而不时出现筋脉瘀滞故腹满时痛。腹满时痛者属太阴，不属阳明。因为太阴腹痛是血虚而时痛，阳明腹痛是血实而持续痛。腹痛者，虚者属太阴脾，实者属阳明胃；虚者当补，实者当攻，这就是鉴别阴阳的意义。太阴腹痛的表现就是腹满时痛，但是太阴虚寒腹痛者必吐利。桂枝加芍药汤证之腹满时痛者为虚热腹痛，必无吐利。大实痛者，为腹痛甚，乃为血瘀甚，故加大黄破血祛瘀。此太阳病证误下之腹满时痛，是因为误下伤里气，里虚故腹满时痛，与阳明病证里实不大便之腹满痛者不同，与太阴虚寒证腹满时痛自利益甚者亦不同。太阴病证自利益甚者是胃气虚寒，芍药、大黄理应忌之。此腹满时痛而不下利者，为血虚之腹中筋脉挛急疼痛，不是胃中虚寒水渍胃肠腹痛，故加芍药补血缓急，而不用干姜、人参温中补虚。
280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也（下利者，先煎芍药三沸）。
太阴为病，也就是273条太阴之为病。“太阴为病”和“太阴病”的词义不同，“太阴为病”之“太阴”，是指疾病的部位和疾病的性质；“太阴病”之“太阴”，是指发病的时辰。如果说“太阴为病”和“太阴病”都是指太阴病证，那么276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”就很难理解。因为太阴病证“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”是里部虚寒，不可发汗。里部虚寒者若兼有脉浮表邪，则法当桂枝人参汤主之。发汗的方法是温覆取汗，而桂枝人参汤的服法不温覆取汗。
太阴为病，脉弱，补充了273条太阴之为病的脉象。其人续自便利，是太阴虚寒病证的特点，如273条“自利益甚”。假设太阴病证兼血虚腹痛拘急，设当行大黄、芍药者，宜减少之，以其人胃气弱，易动故也。易动，就是易下利。太阴病证本为续自便利，所以太阴病证不可用大黄、芍药。设当行大黄、芍药者，一定是拘急腹痛，也就是腹中拘急或急痛，如100条“腹中急痛”、103条“呕不止心下急”、106条“少腹急结”等。腹中急痛、心下急、少腹弦急等都是用芍药解痛，少腹急结是用大黄开结，这些急痛都无下利，由此可见上条之桂枝加大黄汤证必无下利。386条之理中汤证腹中痛者加人参而不加芍药，就是其证为虚寒下利。太阴证为脾胃虚寒，阳明证为脾胃实热。如经曰：太阴胃气弱（本条），阳明胃气强（247条）。