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论李冠杰老师的整体施治
李老师在诊疗过程中几乎百分之百使用经方，而且更善用合方。在李老师的许多医案中，五个以上经方方剂进行合方的情况十分常见，有时甚至会出现十个方剂进行合方的情况。我统计了李老师最近坐诊某医院的22个医案，其中3－5个方剂合方的共3例，6-8个方剂合方的16例，9-10个方剂合方的3例。比如，李老师在诊治一名主诉头晕、腰背疼痛、噫气频发的患者时，经过四诊辨证后开出了：柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸合吴茱萸汤合泽泻汤合真武汤合半夏泻心汤合黄连解毒汤合栀子干姜汤合四逆散合橘枳姜汤的合方。虽然《伤寒论》中确有合方的定例，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等等，但像李老师这种广泛而大量使用合方的情况，不免让人会产生许多疑问：
如合方过多是否失掉了经方精、效、简、廉的特点？
如合方太多必然导致药味增加，是否类似时方大面撒网重点捕鱼之嫌？用药能否丝丝入扣？
如大量合方或者固定几个方剂合方，是否有像某某汤、某某丸、某某散包打天下的意味？
再如大量合方的理论依据是什么，是否与经方理论背道而驰？合方的疗效如何？
这些问题也曾让我无从选择，甚至百思不解。直到有一天亲耳聆听了李老师的讲解分析，亲眼目睹了他诊治病人的全过程，见证了众多患者的反馈和临床颇为显著的疗效，我心中的困惑如冰山般轰然倒塌。那种探求到真理的喜悦激动和对老师无私教诲的感恩之情，在我内心久久激荡，难以用语言来表达！自感学医之路异常曲折艰辛，不愿众多有志于经方的同仁再迷茫徘徊，希望李老师的病理辨证体系能引导更多学人进入经方理论的神圣殿堂。故不揣浅陋，将自己对李老师通过合方进行整体施治的一些粗浅认识与大家分享：
一、整体施治的理论基础
李老师经过十余年的探索和实践，在胡希恕经方学术体系的基础上，将胡老的理论体系进一步提炼和升华为十二字的经方病理辨证体系，包括：表、里、半、水、血、气的六类疾病类型和阴、阳、寒、热、虚、实的六种疾病性质。这套辨证体系是在对全部经方方证进行梳理归纳和长期临床验证的基础上产生的，所以能够合理的涵盖所有经方方证的病理特征，用于临床疗效显著。大量使用合方正是根植于十二字病理辨证体系，通过详尽的四诊合参，先准确辨证再遣方用药，是真正从临床实际探索出的科学结论。李老师经常说，我用的方子都有确实的依据。合方治疗也是经过规范的诊断，在详实可靠的病证支持下得出的完全符合患者的一套整体施治方案，是从诊断到用方一个最直接、最有效的过程，完全符合“有是证用是方”、“方证相应”、“观其脉证、知犯何逆、随证治之”等经方治疗原则。
二、整体施治源于临床实践
李老师告诉我们，自己的经方之路也是从最初使用单方、小方开始的。他通过长期实践发现许多患者病情复杂，合病、并病的情况较多，用单方虽然疗效快捷，但是却多年无法彻底治愈一个病人。而通过合方治疗不仅能够展现立体的经方体系，发挥经方起效快的特点，同时还能在尽可能短的治疗期内使患者的疾病得到彻底治愈，全面恢复健康。李老师这些宝贵的治疗经验，都是从临床实际中总结出来的，具有真实的可重复性和良好的临床疗效。
现代社会，由于众多原因导致人体抗病能力普遍降低，亚健康状态的人群占比明显增大，而且同一人体身上疾病的种类增多，隐性潜伏性疾病增多，病证错综复杂，侵蚀到人体的多个脏腑器官。李老师的患者中，很大一部分都是经中西医反复治疗无效的，病情病症都比较复杂。跟随李老师坐诊时，就诊的27名患者中，有体液代谢障碍的患者25名，有体内瘀血的患者26名。这些患者的年龄结构涵盖了老、中、青等不同年龄段，每个患者身上都呈现出十数个，甚至数十个病症反应，涉及到现代医学的外科、内科、妇科、儿科、神经科、眼科等多个学科。针对患者病证呈现的多样性、复杂性，在诊治时如果再局限于单方治单病、单药对单证的办法，或者头痛医头、脚痛医脚，常常会顾此而失彼，整体疗效不理想。要想取得满意的效果，必须要采用细致诊断、全面分析、综合施治，于是合方治疗也就自然产生。灵活运用合方进行整体治疗，恰如指挥一场大的战役，既要统筹规则、整体布局，集中优势兵力打击敌人；又要主次分明、注重细节，使各兵种无缝衔接、密切配合，形成强大的战斗合力。合方治疗是针对患者的实际，在综合分析判断的前提下做出的更趋向完美的一套治疗办法。
三、整体施治的特点
（１）辨证全面，用药精准。李老师的望闻问切十分规范，既能整体把握，又能于细微处全面辨证，综合施治，绝不仅凭一病一症而贸然处方。具体诊断时，强调辨证从第一眼看到病人时就已经开始，问诊涉及到生理、精神等几十个方面，脉诊腹诊重点突出，还通过按压脚踝部、观察内眼睑等现代医学的方式进行重点诊断，每名患者的诊治一般都不少于二十分钟，老师认真细致的辨证受到很多患者高度的肯定。在广泛全面搜集病证的基础上，通过十二字辨证体系迅速判断出主证、次证和兼夹证，然后根据各证的轻重缓急遣方用药。对于病证复杂的久病年老患者，果断使用合方治疗，对于病证相对简单的青少年，该用单方的绝不多合一个方，多加一味药。对于同一患者，李老师又能根据病证情况具体施治，如在诊治一老年癌症患者时，李老师给出了：四逆散合当归芍药散四（二）合桂枝茯苓丸（二）合吴茱萸汤合栀子豉汤（八）合真武汤（五）合橘枳姜汤合柴胡桂枝干姜汤的合方。其中栀子豉汤用到了八份，真武汤用到了五份，当归芍药散和桂枝茯苓丸用到了二份，四逆散、吴茱萸汤、橘枳姜汤和柴胡桂枝干姜汤各用到了一份。另外还单独给出了栀子干姜汤100克，芍药甘草汤30克，以备适用症状突发时使用。
（2）结构严密，合方聚力。李老师常说，病人得病没有按书本上得的。临床时遇到的病证绝大多数都是纷繁错杂的，必须要使用多个方剂综合治疗才能取得较好的效果。不仅如此，合方时还要全面权衡各个方剂间的相互关系。如李老师在使用吴茱萸汤治疗里虚寒的合方中经常加入适量的黄连解毒汤，就是因为随着里虚寒症状的好转，吴茱萸汤会导致半表半里的热增加，进而发生诸如牙龈肿疼、牙痛、口唇起疱、心烦失眠等症状，而黄连解毒汤可以有效的化解这类症状。再如患者因水证呈现出多种病症时，李老师经常是根据辨证结果泽泻汤、五苓散、猪苓汤、真武汤等或一二个或二三个，多个治水方剂联合使用。经方的方剂都是在长期的临床实践中筛选出来的最佳组合，每一个方子都像祖传秘方一样，对应着较为固定的适应证，也就是我们常说的某某汤证。对于症状比较复杂、涉及到的方证比较多的情况，李老师经常就把一个方剂当一味药，集众方之力解决问题，同时又严格遵循有是证用是方的经方治疗原则。通过统计李老师使用6-8个方剂进行合方治疗的19例医案，合方后最多的25味药，最少的18味药，平均每个合方有21.6味药；共计使用经方方剂143方次，411味药次，平均每个方剂仅有2.8味药。19例医案共使用不同的经方方剂34个，占《伤寒论》总方剂数（113方）的30%，占《伤寒论》和《金匮要略》总方剂数（269方）的12.6%。这些具体的数据说明了合方治疗不是方剂和药味的简单叠加，更不是几个固定的方剂合并而包打天下，而是在严格的病理辨证指导下，经过对各个单独方剂的治疗范围如抽丝剥茧般分析研究，按照严格辨证程序进行合方，主次分明、繁简得当。合方治疗的实质是从整体来认识把握疾病，综合考虑各个方剂间的拮抗作用、协同作用等深层次关系，是对经方的一个重新组合、再次升华的过程，既能预防某些方剂治疗过程中引发的副作用，又能把多个方剂合成为一个高效有机的整体，从而发挥更大的治疗作用。
（3）散剂特色，疗效显著。临床疗效是人类医学所追求的最终目标。李老师通过多年的实践，摸索出一套完整的小剂量散剂治疗办法，患者每次只需以沸水泡服3克左右的经方散剂的药液，日服二次，一天的总用药量仅6克左右。散剂的应用不仅具有节省中药资源、降低治疗成本、便于携带、服用简便、能快捷应对突发病症的优点，而且更适合方剂的合方使用，但最重要的还是散剂安全高效。我跟诊的近三十名患者中，复诊的病人就有15例之多，而且患者中有医院院长的母亲、亲戚，有医护人员和他们的家属，所有的复诊患者均反馈有某些症证好转、痊愈，疗效明显，医患关系极为和谐融洽。李老师经常说，我最不怕的就是看病！在临床中他还要求每名患者停用以前所有的中西医治疗手段和中西药，只服用他的散剂；而且让患者服药不必忌口，只要求患者少生气、早睡觉。这十足的自信，源于他精准的辨证处方、显著的疗效以及与患者亲人般的感情，也一次次的实证了通过合方进行整体施治的良好效果。李老师继承经典、又敢于创新，以不断的探索和研究在践行着“医者仁心，医乃仁术”的精神，正如民国大医章次公先生所言：儿女性情，英雄肝胆，神仙手眼，菩萨心肠！
四、整体施治的深远意义
合方治疗是通过病理辨证体系全面获取病证后，本着有是证用是方的原则，组织多个方剂给予辨证施治，能及时有效的截断病变进程，把许多初发的病证消灭在萌芽状态，使患者的身体机能日趋向好，逐渐达到“正气存内，邪不可干”的水平！就如李老师说的“把经方当保健品吃”一样，蕴含着“以人为本”、“全面论治”和“治未病”等众多深奥的医学道理。李老师在病理辨证体系下通过合方进行的整体施治，辨证全面精准，用方纵横捭阖，临床效如桴鼓！极大拓宽了经方的适用范围，把伤寒论的研究和经方的运用推向了一个更高的层次。
刘登勇定稿于2020年2月8日
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发表于 2020-4-2 14:21:40
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