吕永赟：如何评价中医药疗效

吕永赟

已有 839 次阅读 2019-11-6 07:45 |个人分类:思考中医|系统分类:观点评述| 中医药疗效, 评价 |文章来源:转载

中医到底有没有疗效，疗效怎样，如何评价，这一度成为众人讨论的焦点。笔者认为，倘若没有疗效，那么中医药就失去了存在的价值，更没有讨论的必要。中医有疗效这是不容置疑的。但有没有疗效，这不仅仅是如何认为的问题，关键在于如何评价。

评价要有标准，那么该用什么样的标准来衡量呢？实践是检验真理的惟一标准。作为一般意义上理解的医学，能够治好病这就是“金标准”，不论中医还是 西医，这个标准是一样的，不能有例外。有人认为，“中医尽能愈病，总无能以其愈病之理由喻人”，故而中医是不科学的；而“西医即使不能愈病，但能说的清楚，这就是科学的”，这应该看作是笑谈。无论中医还是西医，就目前来看，都不能以各自的标准相互评价，但是可以比较、可以对照，比较、对照的标准就是临床疗效。

目前对中医进行评价的错误之一，就是用西医的标准来衡量，而不是以实际临床疗效来衡量。作为正在发展、探索中的科学，西医学更多见的现象就是“昨日之是乃今日之非”，自己尚且正在发展之中，怎么可能作为评判中医学的标准呢？毋庸置疑，临床疗效是评价医学的最终标准。

那么临床疗效又如何评价呢？就西医学方面来看，目前比较推崇循证医学的观点，要求随机、双盲、对照、前瞻，最好还要大样本、多中心。按我的理解，循证医学的观点也是我们要遵循的原则之一，它实际上是要求摒弃那种医学研究上的无原则的、随意的思想和做法，倡导一种比较客观的原则和做法，在这个意义 上，循证医学有它的科学性。但是循证医学也不是惟一正确的方法，它实际上更像一个筛子，往往是选择了部分的精华。循证医学更不是最高的标准，它其实仅仅是 基于和适于群体医学的研究，而最高的标准应当是个体医学。

假如一个经过循证医学评价的方案或药物，仅仅适用于 95%的人群，而且能够证明你不在这个 95%之内，你能否采用这个方案或药物？我是不会采用 的。关于基因的研究正如火如荼，相同的基因型可以有不同的表现型，这种情况是否一定用相同的药物呢？我想这不同的表现型的形成就主要在于不同环境因素的影响，基因型虽然相同，但表现型各异，个体的情况已经有了差异(至少针对外界环境的抗体已经不同)，用药也不应该完全相同。所以个体医学应该是我们最关注的问题。而关注个体医学一直就是中医学的特点之一。

在评价临床疗效时，还需要注意以下几点：

第一是“不药自愈”的问题，这是临床上常见的现象，从普通的感冒到肿瘤都存在自愈的可能性，所以就有是否“贪天之功”的问题，需要注意排除。例如普通的感冒一般一周能够自愈，如果不是抵抗力特别低的病人，用药治疗也是一周才好，这时药物的疗效就需要注意推敲。

第二是各种其他参与治疗的“非药物疗法”的作用。不论是心理的还是物理的，这在综合治疗时尤其需要注意仔细分析评价。

第三是要排除“人为因素”的影响，随机、双盲的意义主要在于此。

第四是方法学问题，恰当的统计学方法是必须的，但是也要注意目前的统计学方法的局限。

中医药的疗效究竟如何？这需要具体的情况具体分析。相信随着实践研究的进一步深入，答案会越来越明确。

（本文写于 2003年11月，发布于清阳客栈论坛，是拟写系列文章的第一篇，因反响了了，且医院工作繁忙而没有续写其余文章，但后来被多家网站转载，有的曾经在论坛首页长达1年多，最后被某编辑发表于中国中医药报 2005年12月26日）

coorus

指出两个误解。
第一，“西医即使不能愈病，但能说的清楚，这就是科学的”，这不是西医（现代医学）或者科学的看法。现代医学明确承认，大部分疾病都是“病因不明”的，药物的起效机制也未必是清楚的，但只要有临床疗效的证据，仍然会给予治疗，这恰恰是在“说不清楚”的情况下争取疗效。科学并不是“说清楚”，而是能够清楚地认识和坦承“何者能说得比较清楚，何者还说不太清楚”，这个认知比普遍能用阴阳五行把患者的一切解释得清清楚楚的中医人可要高明多了。
第二，并不存在群体医学和个体医学的区分，无论哪种医学，都是在个体组成的群体中寻找大概率，再运用于未来的个体，如此不断累进。循证医学的三大要素之一就是患者的实际状况和意愿，注意，连患者的意愿也在考量之列。中医其实也属于循证医学，只不过在选取大样本这一方面跟现代医学有很大差异，比如说同为乙肝患者，在现代医学中可以选入同一样本中，但中医来选的话，会把部分病人剔除出去，而又选入一些不是乙肝患者的病人，才组成中医需要的大样本。

另外，在疗效的判定方面，现代医学确实不太尊重病人的主观感受，而推崇指标证据，比如医生会跟一个疼痛中的病人说出这样的话：“按道理来说，你不应该会痛。”

梦回杏林

　　那么临床疗效又如何评价呢？就西医学方面来看，目前比较推崇循证医学的观点，要求随机、双盲、对照、前瞻，最好还要大样本、多中心。按我的理解，循证医学的观点也是我们要遵循的原则之一，它实际上是要求摒弃那种医学研究上的无原则的、随意的思想和做法，倡导一种比较客观的原则和做法，在这个意义 上，循证医学有它的科学性。但是循证医学也不是惟一正确的方法，它实际上更像一个筛子，往往是选择了部分的精华。循证医学更不是最高的标准，它其实仅仅是 基于和适于群体医学的研究，而最高的标准应当是个体医学。
　　假如一个经过循证医学评价的方案或药物，仅仅适用于 95%的人群，而且能够证明你不在这个 95%之内，你能否采用这个方案或药物？我是不会采用 的。关于基因的研究正如火如荼，相同的基因型可以有不同的表现型，这种情况是否一定用相同的药物呢？我想这不同的表现型的形成就主要在于不同环境因素的影响，基因型虽然相同，但表现型各异，个体的情况已经有了差异(至少针对外界环境的抗体已经不同)，用药也不应该完全相同。所以个体医学应该是我们最关注的问题。而关注个体医学一直就是中医学的特点之一。

　“循证医学更不是最高的标准，它其实仅仅是 基于和适于群体医学的研究，而最高的标准应当是个体医学。”
　　我想中医学和现代医学都遵循从“个体经验”到“群体验证”再“个体优化”的过程。
　　“个体经验”是“探索性研究”；
　　“群体验证”是“规律性研究”；
　　“个体优化”是“精准化治疗”。

　　“相同的基因型可以有不同的表现型”
　　“基因”要表达出来才会形成“表观体征”。
　　而“生活方式”造就的“后天环境”可以改变“先天基因”的表达，所以临床诊疗上不仅要关注人与人之间“基因”的差异，还要考察其“基因表达”的差异，以及造成这种“表达差异”的主要原因－〉“生活方式（饮食、运动、心态、起居、劳逸）”。
　　对于现代医学来说：“相同的基因型可以有不同的表现型”；对于中医学来说：“相同的疾病也有不同的证候类型”。因为不同的个体“生活方式不同”，长期的“生活状态”与其“先天遗传基因”和“后天生存环境”一起，共同造就了相同疾病的患者之间各不相同的体质。
　　所以，个性化的治疗才是更精准更有效的治疗，就是说诊治过程和处方用药不仅要针对疾病本身，也要充分考虑患者的体质因素和生活方式，制定最适合每一个个体的“诊、疗、摄、防”方案，而这恰恰是中医的优势。

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