中医妇科名家罗元恺临证精华

交流

一．妇科诊法首重望诊

    中医之四诊以望诊为首。《难经》有“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”之说。罗氏认为望诊在妇科至为重要，包括了对神、色、形态的观察和对经、带、恶露的辨析，是第一手的客观资料。根据中医的整体观念，“有诸内必形诸外”，故能视外而知内。有经验的医家，通过望诊可以大致了解病情。

    望诊首先望神，主要观察病人的神志、眼神和精神状态。对危急重症的诊断有较大意义。如神志淡漠，反应迟钝者，常为大量失血之征，可见于崩漏、堕胎（不全流产）或宫外孕破裂等，救治不及则可迅速陷入厥脱之危象。如双目无神，眼眶下陷，神志淡漠，肌肤甲错，则为气阴两亏之征，妊娠剧吐或产后发热、盆腔炎热入营血之重症皆可有此表现。若非危重症而见表情淡漠，不欲言语者，多属阳虚，可见于绝经前后或月经前后诸症。

    望面色是望诊中较主要的部分。面部的色泽反映了脏腑气血的盛衰。面色苍白是白而带青之色，主气血虚，常兼肝血不足或有肝风；面色白而虚浮者，主肺气虚或气虚血脱；面色萎黄主脾虚、血虚；晦黄为黄而晦暗，主脾肾两虚，尤以肾虚为主；面色红赤则为实热之象；颧红主虚热，尤以午后为甚；面色晦暗或黯斑主肾虚或脾肾两虚。罗氏认为面颊、眼眶或额部晦暗和黯斑常见于妇科肾虚证。晦暗是黑褐而无华之色，属肾之本色。肾主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。他对晦暗或黯斑的辨析甚详，认为眼眶黯黑主肾虚，面颊黯斑主脾肾虚，下眼睑浮而晦暗则以脾虚为主。晦暗或黯斑的程度与病情相关，证候重则晦暗或黯斑加深，病情好转则晦暗与黯斑渐消。这种征象多见于崩漏、闭经、不孕、滑胎等病程长而缠绵难愈的患者。此外，环口黯黑则为肾虚冲任亏损。因任脉与督脉交会于唇口，肾之精气不足，则唇口不荣，而艰于生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心阳不振，应结合全身脉证予以鉴别。同时，面部黯斑还需与长期日晒形成的晒斑和使用化妆品不当造成的皮肤损害相鉴别。

    望舌为望诊中最重要的内容。“舌为心之苗窍”，脏腑以经络连于舌本，故脏腑的寒热虚实亦可通过舌象反映出来。曹炳章《辨舌指南》云：“辨舌质可辨脏腑之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”罗氏很重视舌诊，并归纳了妇科舌诊的规律。如舌体瘦小者，是温病伤阴之象，而妇科久病血虚也可见舌体瘦，瘦薄而偏红为阴虚内热，瘦薄而偏淡为气血两虚；舌淡而胖主脾虚、气虚，胖而湿润如水泡猪肝样则主脾虚湿盛；舌红主热，舌尖红为心火盛，舌边红为肝胆热，舌绛红而干为热盛伤阴；舌暗红为血瘀，甚可有瘀点、瘀斑；而舌淡黯不荣润者，则主肾虚，为肾气不足，精血不能上荣之故，其特征是黯滞而淡，无润泽之色，与血瘀之紫暗不同。苔白主寒，苔黄主热，苔腻主湿，苔黑而干主热炽伤阴，灰黑而湿润为寒水上泛，剥苔或无苔则主伤阴，也为胃气虚衰之象。

    望形态在妇科有特殊的意义。罗氏认为妇科病常与体质禀赋有关，大抵形体消瘦者，阳有余而阴不足，不受温燥；形体肥胖者，有余于形而不足于气，脾气虚则易生痰湿，且不任寒凉。女子年逾１８仍矮小、瘦削，乳房不丰者，为先天肾气不足，可见于闭经或月经不调。毛发之荣枯，关乎肾精与气血，毛发枯槁、脱落，主肾虚，女子体毛浓密，有如须眉之象，为冲任当泄不泄，常因痰湿壅滞胞脉，可致闭经、不孕。

    望经带是妇科特有的内容。观察月经、带下、恶露的量、色、质，以辨寒热虚实。如经色鲜红而质粘，为虚热，深红而质稠，为实热；经色淡红而质稀，属气血虚，暗红而质稠，或有血块，为血瘀，若淡黯而质稀如水，则属肾虚。带下以量少津津常润为善。如量多清稀如水，为脾肾阳虚，量多色白而粘，为脾虚湿盛；带下色黄或赤白相间，多为湿热，粘腐如豆渣或青黄如泡沫，为湿浊下注；带下如脓样或五色杂见，为湿毒或热毒，常因肿瘤继发感染所致；带下色赤而量少，可因瘀热，淡黯而稀，则属肾虚。

    望诊为四诊之一，随着科学技术的进步，现在可通过超声波、Ｘ线透视、造影、ＣＴ、ＭＲ等手段诊察体内的病变，是中医望诊的进一步发展。但医生对病人的整体形态与神态进行观察，并诊视局部与分泌物的情况，仍是临证的第一要务。结合问诊、闻诊与切诊，参考其它辅助检查，均有助于对病人作出正确的诊断。

  二．妇科用药特点

    名医的经验精华，主要在于辨证的准确与治法方药之精妙。在处方的配伍和药物的剂量上颇能体现医家的功力。罗氏对妇科的治法用药规律有精僻的论述，撰有《月经周期的调节机理和调经用药的原则》、《妇科处方用药琐谈》等文，也曾评论一些方药的使用宜忌，著《保产无忧散和生化汤新解》、《论逍遥散、定经汤的沿革及其异同》、《当归对妇科病的宜忌》和《论柴胡的运用》等阐述其观点。

        ㈠  调经用药原则

    月经周期中阴阳气血的变化有一定的规律性。肾主封藏，肝主疏泄，在脏腑、天癸、冲任的调节下，子宫具有定期藏泻的功能，因而形成有规律的月经。在月经期，血海蓄极而溢，故阴血偏盛；经后血海已泄，阴血偏虚；经过半月左右的调整补充，阴血渐复，阴极则阳生，此阴阳转化之机，正是孕育之“真机”、“的候”。其后阳气渐长，阳极而阴生，阴血盛，血海满，如已受孕则聚血以养胎，若未受胎则血海溢而行经。根据月经周期的阴阳消长转化的节律，罗氏提出分期调治的原则：经后阴血偏虚，宜滋肾养血，以充养冲任，使用左归饮加减；待阴血渐复，则在滋阴之中稍佐温阳益气之品，以促进阴阳的转化，可用右归饮加减；排卵后阳气渐长，宜阴阳双补，使阴阳气血俱旺，可选用归肾丸平补阴阳；经前阳气偏盛，肝气易于郁结，血海满盈，阴血易于瘀滞，则当行气疏肝，活血调经，采用逍遥散、定经汤加减。这是按月经周期调理阴阳气血的一般规律。还要根据病人的证候，因人、因病、因时制宜，才能取得最佳疗效。

        ㈡  处方用药原则

    罗氏认为，大凡治病，既要强调治法的精专，又须讲究药物配伍之阴阳相济，君臣佐使，性味归经。通过方药的选用和药量的轻重体现这种原则。

    由于阴阳气血具有相互依存的关系，在遣方用药时应该阴阳相济，气血兼顾。对于虚证，应循景岳所谓“阴中求阳，阳中求阴”之法，温阳者，不可一味用温药，以免耗竭其阴，孤阳无根，应当在滋阴的基础上温补阳气，如金匮肾气丸、右归丸皆是典型的例子。滋阴养血者，若单用阴柔之品，则缺乏活泼流动之生机，故当兼用阳药以推动其生发之气。如当归补血汤倍黄芪以补气，配当归以养血，就是“有形之血不能速生，无形之气务须急固”之理。对于实证，活血常佐以行气，是“气行则血行，气滞则血滞”故也。清热常兼养阴，是因热灼则阴伤，应预以维护。

    在选用药物时，要区别药性的温凉润燥。如补血药中，有温燥之当归、川芎，其特点是走而不守，血虚而兼寒滞者可用之，阴虚而有内热，迫血妄行者则不宜用；性凉或微温，阴柔之地黄、黄精、首乌等补血药则有守而不走的特点，阴虚血燥者宜用，血虚而兼寒湿或痰湿壅滞者则不宜。一般来说，崩漏、月经过多或经期延长者，应选守而不走的药物，而闭经、月经过少者则应选用走而不守之品。活血药中桃仁、红花、三棱、莪术破血通经；而益母草、三七、蒲黄则祛瘀止血。行气药中有温性的陈皮、青皮、木香等，也有凉性的川楝子、郁金、枳壳等，应根据证候的寒热而选用。清热药中，虽药性同属寒凉，亦有苦寒燥湿与甘寒生津之别。黄芩、黄连、黄柏苦寒，有清热燥湿之功，但用之不当，也可化燥伤阴；石膏、天花粉、芦根甘寒，能清热泻火而生津，暑热用之，有清热护阴之效，但湿热证则不宜。

    中药既有性味的分别，又有归经之异同。根据病位所在，可选择归经于该脏腑的药物。如胎漏下血属肾虚不固者，应使用入肾经的菟丝子、杜仲、桑寄生等补益肾气、固涩止血。而月经过多属脾虚不摄者，则宜选用入脾经的党参、黄芪、白术等健脾益气、固摄止血。

    药物的用量轻重也直接影响其效果。如柴胡重用（12－15克）可解表退热，宜配黄芩等，大、小柴胡汤是也；中等量（６－９克）可疏肝解郁，常配白芍，逍遥散、柴胡疏肝散是也；轻用（２－５克）则升举阳气，配伍人参、白术，补中益气汤、完带汤均属此列。防风重用可发汗解表，如防风通圣散、荆防败毒散；轻用则固表止汗，如玉屏风散。白芷轻用则上行而治头风眩痛，重用却下行而祛风止带。此类例子，不胜枚举，正是中药配伍精妙之处。

三．崩漏须调理脾肾，养阴固气

    崩漏，乃经血非时暴下不止或淋漓不尽，是妇科较常见的血证。对崩漏的认识始于《内经》，后世的论述及方药甚多，其中不乏精华，但亦有含混之处。罗氏积其数十年之临床经验，对崩漏的辨析颇详，并根据岭南地区体质与证候的特点提出其治法方药，体现了他的临证特点与学术风格。

    对崩漏的记载，最早见于《素问．阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”的论述。只言其病机，未言其证治。后世有将各种妇科下血症统称为崩漏者，在诊治上含混不清。罗氏认为，治病之前，当以辨病、辨证为先。崩漏的辨析，应首先认定为月经病。《景岳全书．妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行。”必须排除了妊娠、癥瘕、外伤等引起的阴道下血，才能作出正确的诊断和有效的治疗。他在《崩漏的证治》以及《崩漏须调理脾肾气血》等文均列举了胎漏、异位妊娠、癥瘕等容易被误诊为崩漏的例子。

    关于崩漏的病机，罗氏认为，阴虚阳搏，阴虚是本。阴不维阳则阳亢，虚是本，亢是标，这是阴阳二气失去平衡之机理。由于阴损及阳，或体虚、久病而导致肾阳虚，肾火不足以温煦脾阳，脾不统血是崩漏的另一病机。他提出肾阴虚、脾气虚是致病之本，血热、血瘀为诱发的因素。崩漏的病程往往较长，血热或血瘀只是其中某一阶段的证候，阴虚或气虚、阳虚才是起主导作用的因素。他主张对崩漏的止血以固气为先，兼顾血热或血瘀。因下血量多，则热随血去，气随血泄，即使有热，也是虚火居多，且一般都有不同程度的气虚表现，故止血必先固气。止血之后，重在固肾以治本，并需调整月经周期，则以调补脾肾，益气养血为主。

    明代方约之对崩漏的治疗提出“塞流、澄源、复旧”的三步治法。暴崩久漏之际，塞流止血是关键。罗氏自创“二稔汤”、“滋阴固气汤”以固崩止漏。“二稔汤”以广东草药岗稔、地稔根止血固崩，党参、白术、炙甘草健脾益气以固摄，熟地、桑寄生、首乌养肝肾益精血，续断固肾止血，棕炭、赤石脂收敛止血。全方固摄止血之力较强，并兼顾气血和肾肝脾三脏。“滋阴固气汤”则以菟丝子、山萸肉滋养肝肾，党参、黄芪、白术、炙甘草健脾补气，阿胶、鹿角霜固涩止血，首乌、白芍养血和肝，续断固肾。既滋阴，又补气，亦兼顾了肾肝脾三脏，具有较好的止血效果。适用于崩漏之势稍缓者。如挟热者，加旱莲草、黑栀子、炒黄芩；挟瘀者，加益母草、蒲黄炭；阴阳两虚而暴崩不止者，加炮姜炭、棕炭、赤石脂。还可艾灸隐白、大敦和三阴交以温经止血。罗氏提出滋阴与固气为主的治法，与岭南地区的体质特点有关。根据人群体质调查，华南以阴虚质和痰湿质多见，而西北则以阳虚质或阴阳两虚质多见。因而西北、华北地区寒证较多，华南则阴虚、气虚、湿热证较多。在治法上也体现了这一特点。在选择药物时，由于阴虚相火易动，不宜用芎、归之类辛燥走窜之品，以免动血，反增加其出血量。应选首乌、桑寄生等守而不走的药物，以滋养并止血。而补气之药，亦以平为期，使血海宁静，不宜过于升散。他善用人参以固本止血，认为人参能随阳药入阳分，随阴药入阴分，固气以摄血。尤以野生人参和东北红参为佳，可救危固脱。如非危重症，则可重用党参以代之。而气阴两虚者，则可用西洋参，或配太子参、淮山药之类以益气养阴。

    在止血药中，有凉血止血者，如丹皮、焦栀子、藕节；有温经止血者，如艾叶、炮姜、鹿角霜；有养血止血者，如阿胶、岗稔、地稔；养阴止血，如旱莲草、龟板胶、女贞子；亦有祛瘀止血者，如益母草、蒲黄、田七、大黄炭；固涩止血，如赤石脂、乌梅、五倍子。均可根据证候的寒、热、虚、实而选用。惟炭类止血药过用可致血脉凝涩而留瘀，故不宜过多、过久使用。

    崩漏之下血缓解后，应根据其证候以澄源、复旧。澄源重在辨证论治，复旧旨在调补脾肾。因脾主统摄，肾主闭藏，冲任之本在肾。脾肾功能失常，冲任不固，血脉失于统摄和闭藏，则经血妄行而成崩漏。故复旧固本之法，是在去除血热、血瘀等标证后，着重补肾健脾，调理阴阳，促使月经周期恢复正常。罗氏自创“补肾调经汤”用于此期的治疗。方中以菟丝子、桑寄生、续断平补肾阴阳，辅以补气养血之品，兼顾脾肾气血以调经。

    纵横比较南北古今论治崩漏的文献，北方多因阳气不足，而以寒证为主，自仲景之温经汤至傅青主之固本止崩汤，均善用温药；而南方则常因气阴不足，故多热证，岭南医家往往忌用辛燥动血的芎、归之类，而善用滋阴固气之品。这是地域与体质的差异所致。古代医家对崩漏主要着眼于止血，对复旧调经的论述较少；而现代医家则注意了病证的鉴别，并强调要补脾肾调经以固本。这是历史的进步。

四．安胎宜补肾固冲，以“静”制“动”

    胎漏、胎动不安、滑胎是较常见的妊娠病。胎漏、胎动不安即先兆流产。病情进一步发展，可发生堕胎、小产，即自然流产。连续发生三次以上者，则属滑胎，即习惯性流产。流产的原因很多，与夫妇双方均有关系。《景岳全书．妇人规》已指出“父气薄弱”可致胎漏。由于禀赋不足，胎元不健，或母体冲任不固，胎失所载，胎失所养，皆可致流产。自然流产对患者的身心伤害颇大，而身体的损伤和心理的负担又影响着下次妊娠。国外的流行病学调查表明，自然流产的次数愈多，再次妊娠时流产的机率愈高。

    罗氏从60年代开始研究自然流产的防治。根据大量的临床观察，他认为胎漏、胎动不安、滑胎均以肾虚冲任不固为主要病机，其次则与脾虚失摄，气血不足有关。胎元之形成，在于肾精之充盛，受孕之后，则有赖母体肾气之封藏、气血之充养、冲任之维系，故有“肾以载胎”和“任主胞胎”之说。肾虚的原因，常与孕后房事不节有直接关系，亦有素体禀赋虚弱者，胎孕频多而伤肾者，或跌仆闪挫而伤经络者，使肾失闭藏，则冲任不固。若劳力过度，饮食不调，或忧思不解，也可致脾虚气血虚弱，气虚失摄，胎元失养。

    针对流产的主要病机和临床上最常见的证候，罗氏提出补肾固冲，健脾养血的安胎原则。他善用寿胎丸合四君子汤加减，认为菟丝子补而不燥，滋而不腻，平补肾阴阳，壮先天之本，为安胎之首选。党参补气健脾，益后天之本以养胎。二者皆可重用。桑寄生、续断、阿胶补肾养血安胎，白术、茯苓、甘草健脾和中，茯苓还有宁神作用。若阳虚内寒，加巴戟、杜仲、补骨脂之类；阴虚内热，加二至丸、黄芩；兼有实热而见舌苔黄者，加黄芩、竹茹、芦根；脾虚腰腹下坠，加黄芪，少量升麻以升举阳气；大便干结，加地黄、肉菘蓉、火麻仁以润燥，配枳实以行气通便。他创制了以补肾为主，辅以健脾养血的“滋肾育胎丸”，以及脾肾并重的“助孕３号丸”。对于滑胎患者，他强调在再次妊娠前详细检查流产原因，并调补脾肾３－６个月，孕后即予安胎，直至妊娠１２周以上，或超过以往流产的孕周。这种防治结合的方法符合中医学“预培其本”和“治未病”的原则，在临床上也证实有良好的疗效，治愈了许多反复流产的妇女。通过实验研究，提示滋肾育胎丸有促进卵巢内分泌激素的分泌，改善卵巢、子宫血液供应的作用。而助孕３号丸则有提高免疫应答和封闭效应，改善卵巢内分泌等作用。

    安胎用药，尤须慎重。胎漏、胎动不安均以阴道下血为主症，在出血期间，辛温动血，活血破血，走而不守的药物，当慎之、避之；生薏仁、鲜葛根、绿豆等碍胎之品亦不宜用，其它妊娠禁忌药更应注意。还须避免一切有毒或放射性物质，以免影响胚胎的正常生长。

    罗氏指出：安胎之要，着重一个“静”字。药性和饮食宜静不宜燥，即以平和为善，避免辛燥或寒凉，以及一切有刺激性的药物和食物；身体宜静不宜动，适当卧床休息，避免劳累或跌仆；情绪宜静不宜躁，应尽量解除心理负担，疏导不良情绪，建立治疗的信心。以静制动，是安胎治疗中的重要一环。同时，亦符合中国古代“胎教”的原则。《叶氏女科证治》云：“胎前静养乃第一妙法。不较是非，则气不动矣；不争得失，则神不劳矣；心无嫉妒，则血自充矣；情无淫荡，则精自足矣。安闲宁静，即是胎教。”从社会、心理和生理的角度进行调摄，给予积极的引导，避免不良的影响，有助于胎儿健康成长，以达到优生优育的境界。

  五．不孕症应综合诊治

    孕育关乎夫妇双方。《女科正宗》谓：“男精壮而女经调，有子之道也。”因此，不孕症也有夫妇两方面的因素。对于不孕症的诊治，罗氏有着丰富的临床经验，曾为众多求子心切的夫妇解除了烦恼，给不少家庭带来欢乐。他曾撰著《不孕育症须夫妇双方进行诊治》和《不孕、不育症的辨证施治》，强调要辨病与辨证结合，夫妇双方作系统检查，以明确不孕的原因，再辨证分虚实，进行有针对性的治疗。

        ㈠  女方的诊治

    《景岳全书．妇人规》云：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。若月经正常且有排卵者，则察其带下，以观有无生殖道炎症，并检查输卵管是否通畅。还要注意子宫的形态、盆腔的病变、免疫因素和精神因素等。

    罗氏认为，不孕有虚有实，亦有虚中挟实者，必须随证随人，细为辨析。而不孕的辨证又有其特殊性，许多患者症状并不明显，医者惟有根据经、带、舌、脉等外象，结合其情志、起居的特点，参考一些辅助检查，如基础体温、盆腔检查和Ｂ超、输卵管通水或造影、抗精子抗体等，进行综合分析，以辨寒热虚实。

１．肾虚：先天禀赋不足或后天调摄不当，如房劳不节、堕胎或人流过于频密等，均可损伤肾气、冲任，以致不孕。

    肾阳虚者，可表现为月经不调，如后期、稀发或闭经、崩漏，经色淡而质稀，辅助检查可见子宫发育不良、无排卵或黄体不健。此外，可有带下清稀，性欲淡漠，腰膝酸软，小腹冷痛，夜尿频多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡黯，脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸，也可用罗氏促排卵汤。他针对无排卵或子宫发育不良者常有肾阳虚或阴阳两虚证候的特点，拟定了阴阳、脾肾并补的促排卵汤。方中以菟丝子、巴戟平补阴阳，熟地滋肾，熟附子、仙灵脾温肾壮阳，党参、炙甘草健脾益气，当归、杞子养血调经。经临床观察，该方有促排卵和改善黄体功能的作用，而动物实验也提示有改善卵巢、子宫的分泌功能，增加血液供应等作用。

    肾阴虚者，可见月经量少、后期，或漏下，经色鲜红而质稠，可有黄体不健、子宫发育不良、抗精子抗体阳性等指征。并常表现为带下少，阴道干涩，烦躁失眠，口干口苦，腰膝酸软，形体消瘦，眼眶黯黑，舌红少苔或剥苔，脉细数。宜滋肾养阴，养血调经。可用左归饮加减。

２．痰湿内阻：由于脾虚或脾肾两虚，水聚成痰，阻滞冲任，乃致不孕。属虚实夹杂之证。

    患者多为形体肥胖，面色苍白或萎黄，疲乏多汗，劳则气短，痰多胸闷，口淡纳差，带下增多，月经后期，或稀发、闭经，辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖，苔腻，脉沉细缓。宜燥湿化痰，健脾理气，佐以活血。可用苍附导痰丸合佛手散加减，并按其月经周期，适时加入温肾或活血之品，以促排卵助孕。

３．气滞血瘀：由于情志不畅，气机郁结，或经期、孕产（包括堕胎、人流）失于调摄，瘀阻胞宫、胞络，冲任不通，以致不孕。

    此类患者以继发性不孕居多。多有痛经，或经前小腹胀痛、肛门下坠，月经过多，经色暗，有血块，带下增多，辅助检查可发现慢性盆腔炎，或子宫内膜异位症，输卵管阻塞，子宫肌瘤等器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦。宜行气活血。偏寒者，温经活血化瘀，用少腹逐瘀汤加减；偏热者，凉血活血，用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减；输卵管阻塞者，加活血通络的路路通、王不留行、皂角刺等；子宫肌瘤或盆腔包块者，加行气散结、活血软坚之品，如橘核、荔枝核、莪术、龟板、土鳖虫等。

４．肝气郁结：忧思过度，情绪紧张，肝失疏泄，气机郁结，气血运行不畅，则不能摄精成孕。

    患者可有月经先后无定期，经行不畅，乳房、少腹胀痛，烦躁或抑郁，舌稍暗红，脉弦。宜舒肝解郁，行气养血。用开郁种玉汤或逍遥散加减。这些患者常无器质性病变，而以心理因素为主，故除了药物调理，还应辅以情志疏导，以解除精神负担，并使之了解受孕的机理，掌握受孕的时机，则易于收效。

        ㈡  男方的诊治

    男方的因素，主要在于“精壮”。即有正常的房事和健康的精子。影响男子生育的原因，或房事障碍，或精液异常，亦有虚实两类。如生殖器发育不良，或已丧失生精能力者，则非药力所及，难以取效，应向病者说明。

１．肾虚：素体虚弱，劳倦或房劳过度，久病伤肾，以致肾精不足，或命门火衰，精气清冷。

    肾阳虚者，可见性欲淡漠，或阳萎、滑泄，或精子数目少、活率低，可伴有神疲，腰痛，夜尿，便溏，舌淡，脉沉尺弱。宜温肾壮阳。罗氏曾拟“温肾益精丸”，以炮天雄、肉桂芯温补命门，菟丝子、熟地滋肾补肾，白术健脾益气，鹿角霜温肾养血。亦可用景岳之生精赞育丹加减。

    肾阴虚者，相火偏亢，可见性欲亢进，遗精早泄，或房事不能射精，或精子数目少，异形率高，液化时间延长。可有口干咽燥，烦热少寐，腰酸乏力，舌红少苔或无苔，脉弦细或数。宜滋肾养阴，填精益气。用左归丸合二至丸加减，或一阴煎加味。精液液化时间延长，多属热灼阴精，应着重养阴清热，佐以酸甘化阴之品，如生地、知母、五味子、丹参之类。不射精者，多因相火旺而兼有肝气郁结，要注意疏肝通络，加柴胡、郁金、路路通、香附，或加麝香以通窍活络，并辅以心理疏导。

２．湿热蕴结：饮食不节，烟酒过度或偏嗜甘肥厚味，起居失常，受湿热所侵，则湿热下注于膀胱，清浊不分，淋浊之病乃生。

    多见于泌尿、生殖道感染，尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影响精液质量而导致不育。其症状可不明显，或有尿频、尿涩痛，尿黄、浊，阴囊胀坠，舌红或暗红，苔黄腻，脉弦滑。宜清利湿热。可用八正散加减。如迁延日久，或治疗不当，气阴已伤，舌边红绛而苔少，脉弦细，则应在清利之中，佐以益气养阴，活血化瘀。罗氏曾拟“二参汤”，以苦参、川萆薢、滑石、甘草清利湿热，太子参、淮山、茯苓健脾益气，生地养阴清热，桃仁活血化瘀，使邪去而不致苦寒伤阴；如面色晦暗或虚浮，舌黯而淡胖，苔白腻者，为湿浊内困，脾阳不振，气分已伤，更不宜苦寒峻利，以免损伤正气，宜健脾益气渗湿，可用四君子汤加泽泻、川萆薢、淮山、车前子之类；如脾肾两虚，酌加巴戟、菟丝子、肉苁蓉之类平补阴阳，补而不燥的补肾药，以固其本。对这些患者，要细察面色、舌脉，辨证准确。若不辨证候，但见炎症便大肆清利，过用苦寒渗利之剂，往往湿未去而气阴已伤；若因其不育则妄行峻补，不审邪气之有无，过于温燥壮阳，也可致相火内动，邪热内困，灼伤阴精。罗氏强调临证之时既要辨病，更要辨证，标本兼顾，祛邪而不伤正，固本而不留邪。

    罗氏认为，不孕症并无定方，重在辨证论治。正如《景岳全书．妇人规》所说：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣。”

六．绝经前后诸症重在调理肾阴阳

    妇女在绝经前后，由于肾气渐衰，天癸渐竭，生殖能力逐渐下降以致消失，在生理和心理上可发生一系列的变化。在此时期，若阴阳二气失却平衡，脏腑功能失调，不能适应其变化，则可出现各种证候，或寒或热，或轻或重，或长或短，统称为绝经前后诸症。即现代医学之更年期综合征。

    随着社会的发展，人民生活水平的提高，对生活的质量有了更高的要求。绝经前后诸症虽然不是危急重症，但对妇女的身心影响较大，因而有深入研究的必要。罗氏曾指导一名博士生对此进行了临床和实验的研究，他还著有《更年期综合征的调治》、《妇女如何安度晚年》等文，从药物治疗和自身调理的角度论述妇女更年期的中医治疗与保健，颇有见地。

    女子以血为主，以血为用。《灵枢．五音五味》谓：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”而天癸则属无形之水，为元阴。妇女素多血虚，绝经前天癸渐竭，阴分更显不足，故阴虚阳亢之证较为常见。罗氏与其博士生总结228例，阴虚者占75％，其余多为阴阳两虚，即阴损及阳者。

    阴虚者主要是肾阴虚，也有肝肾阴虚或心肾不交者。由于肾水不足，阴不维阳，相火亢盛，则烘热，潮红，汗出，发无定时，伴有口干不渴，五心烦热，或月经紊乱，先后多少不定，或漏下不止。肾精不足，脑髓失养，则头晕，耳鸣，失眠，神疲。肾虚肢节、肌肤不充，故腰膝酸软，皮肤干涩，阴痒或涩痛。并见舌红或暗红，苔少或无苔，脉细数或弦细等阴虚之象。治则为滋养肝肾，佐以镇摄潜阳。罗氏主张用左归饮合二至丸加仙灵脾、珍珠母、龟板。认为以地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、杞子、淮山滋养肝脾肾三脏之阴，少佐仙灵脾６克以温肾助阳，乃滋阴不忘阳之意，亦即景岳所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”之具体应用。再配伍珍珠母、龟板（20－30克先煎）咸寒镇摄，既能重镇安神而降相火，又制约仙灵脾温热升浮之气，使无助热之虞。

    心肾不交者，以情志方面的症状为主。如焦虑，多疑，心悸，惊惕，失眠，健忘，甚或情绪低落，忧郁寡欢，悲伤欲哭。舌尖红，苔少，脉细数。宜滋肾养阴，宁心安神。可用百合地黄汤合甘麦大枣汤加仙灵脾、生龙骨或牡蛎、白芍。失眠者，加酸枣仁、五味子；情志失常者，加石菖蒲、合欢花、磁石。

    阳虚或阴阳两虚者，主要是脾肾虚。因肾虚冲任不固，则月经紊乱，量多，甚或崩漏，带下清稀。肾虚命门火衰，则形寒肢冷，面色晦暗，小腹冷痛，腰膝酸软，夜尿频多。脾阳不振，故纳呆，口淡，面浮肢肿，神疲体倦，大便溏薄。舌淡胖，脉沉细无力。治则是温肾健脾，益气养阴。可用右归丸合四君子汤。但这些患者以阴阳两虚居多，故附子用量不宜过重，且以久煎为佳，以防温散之弊。或以补骨脂易附子亦佳。还可加入仙灵脾、珍珠母等。如月经过多者，经期宜去当归、肉桂，加首乌、续断；夜尿多者，加覆盆子。

    绝经前后诸症与精神因素关系密切。性格内向，精神脆弱，或受到精神创伤、严重生活挫折者，往往易于出现症状。故除了药物治疗，情志的疏导也是重要的一环。应使其解除顾虑，心情舒畅，精神有所寄托，并适当参与体育活动和社会活动。从心理、药物和饮食三个方面进行调理，平衡阴阳，调摄脏腑，则有事半功倍之效。

七．盆腔炎宜祛邪扶正，调理气血

    盆腔炎是妇科常见病。常因经期、产后、流产后调摄不当，房事不节，或体虚感染外邪，湿热或寒湿蕴结于胞宫、胞脉或胞络，甚则酿成热毒；日久则邪与血结，阻碍气机，以致气滞血瘀，可发生输卵管阻塞、积液、盆腔粘连、包块等，影响生育，是不孕症、异位妊娠的重要因素。

    在急性或亚急性阶段，主要表现为湿热、湿毒或热毒证，如发热恶寒，带下黄稠，小腹灼痛，或阴道下血，淋漓不止，舌红苔黄，脉滑数。此期直须清热解毒，利湿止带。罗氏自拟“盆炎清热汤”，以蒲公英、败酱草、金银花清热解毒，绵陈、黄柏、栀子、车前清利湿热，丹皮、桃仁、丹参、延胡等活血化瘀。带下量多者予“茵陈败酱汤”，以绵茵陈、败酱草、银花藤、黑栀子等清利湿热，冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利湿止带。热甚加青蒿、连翘、紫地丁；腑实便秘则加大黄以泻下热结。湿热为患，热可伤津，湿碍气机，处理不当，容易损伤气阴，故清热毋过苦寒，以免损伤正气；利湿勿太峻猛，以防耗竭阴津。

    在慢性炎症阶段，由于湿热胶结，阻碍气机，热灼血络，血脉凝涩，瘀阻胞中，往往缠绵难愈。应根据不同证型，辨证用药。

    瘀血内阻者，胞中结块，或胞络阻滞，可见少腹疼痛，拒按，经色暗红，有血块，或带下量多，色黄或白，质稠，舌暗红，脉弦。亦有症状不明显，仅有附件包块或输卵管阻塞者。治宜行气活血，佐以散结或通络。可用膈下逐瘀汤加减，或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀汤以疏肝理气，活血止痛见长。偏热者，可去当归，加丹参；肝气郁结，乳房胀痛者，加郁金、青皮；胞络不通，加路路通、穿破石、王不留行；大便不畅者，枳壳改枳实，或加槟榔。桂枝茯苓丸以活血散结为主，可加牡蛎、海藻以咸寒软坚；莪术、橘核以行气活血散结；土鳖虫、九香虫以活血止痛。

    若迁延日久，气虚而兼寒湿者，乃邪去正伤之证。可见小腹冷痛，带下清稀，面色苍白，神疲体倦，畏寒肢冷，短气懒言，口淡纳呆，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉细。治宜温经散寒，益气健脾。可用《金匮》温经汤加减。小腹冷痛较甚，去丹皮、阿胶，加艾叶、破故纸；带下量多清稀，去丹皮、麦冬，加白芷、白术、茯苓；纳呆者，加佛手、藿香。

    此外，还可配合中药外敷、药物灌肠等方法，使药物直达病所，以提高疗效。

jtlzl18

向妇科名家学习宝贵经验.

秋雨芭蕉

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