门九章之功能态学说及临证体悟

黎小裕

        门九章（1963～），男，河北蔚县人。医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，山西省医学学科带头人，享受国务院特贴专家。门九章教授自幼受家庭的影响，少时即开始了从师学习中医。1980年参加工作后，在大同医专中医系长期跟师临证，不仅对老中医门纯德的学术思想和临床经验有较深的领悟,父亲高尚的医德和勤奋不辍的治学精神对其影响至深。1992年考取黑龙江中医药大学攻读硕士、博士学位，其博士论文《辨证论治史论》受到专家的高度评价。1998年博士毕业后，先后担任山西中医学院附属医院副院长、中西医结合临床医学系主任等职务。临床实践中,门九章教授继承家学，致力于人体功能及经典方证经验的研究，尤其对肾病、肝病及变态反应性疾患等疑难病的中医治疗颇具见地，力倡“方精药简、证因同治”，提高了疑难疾病的治疗效果。近年来，他主持和承担了国家级、省级科研课题10余项，发表学术论文30余篇，并获国家科技部科技进步二等奖、山西省科技进步二等奖，其撰写的《中医学导论》作为中美文化交流项目已在美国出版，并先后获得“全国首届百名中医科普专家”、“全国百名杰出青年中医”、“山西省青年医学家”、“山西省科教兴晋突出贡献专家”、“山西省卫生系统突出贡献专家”等荣誉称号。
学术思想

功能态学说
“证”作为中医学基础理论关键问题与临床思维的核心对象，对其的研究一直是准确理解中医学的核心所在。目前，虽然学术界提出了多种研究思路与目标，在证实质的研究、证候诊断规范化研究以及证候与疾病的关系研究等方面也取得了一定进展，但迄今尚无成熟可行的研究结果。从目前研究成果的内容分析，几乎所有研究证候的课题都是在识别和证明证候的。对于证的认识缺乏理论上的突破，导致研究工作中的诸多困惑。鉴于此，功能态学说对“证”的研究和建立新的证候研究模式提供了有益的借鉴与思路。

一．功能态学说简介
“证”是患病情况下的人体功能状态，简言之，证是功能态。所谓“功能态”亦即“整体功能状态”，是人体在生理或病理条件下的整体反应状态。功能态，可分生理性和病理性两类，具体到证的内涵，特指患病情况下的人体功能状态。证的现行定义，是指依据四诊收集的证据，对疾病做出病因、病位、病性、病势及预后转归等方面的理论概括。深究其义，这种定义仅仅是对“证”的一种描述，而非证的内涵。这种对证的描述作为辨证的结果可以，但是用来说明证的内涵则不妥。

“证”是客观病理，具有客观实在性。原有理论既然不能深刻揭示其科学内涵，那么，证的本质是什么呢？门九章教授通过多年临证体会及理论研究，明确提出“证”的内涵就是患病情况下的人体功能状态，以中医学中通行的证名为例，现在大多证名是用病因、病位、病性、病势等词语，或单个或组合的形式来描述和表达什么是“证”，其本质实是对人体某种功能状态笼统而形象的理论概括。作为实践的产物，思维活动的结晶，证是中医学特有的一个名词。对人体的功能状态的判别和调整是中医学诊治的核心内容，中医诊治疾病的过程就是识别和调整功能状态的过程，这是中医学认识疾病的特色所在。

疾病是有规律的，人体的功能状态是对疾病现象的宏观与整体的概括，是人体在患病时可以反映出来的最大的客观规律，而且人的这种功能状态是相对恒定并可以被识别与把握的，经得起检验和重复，中医之所以有效，还保持有顽强生命力的根本原因是由于它无论是在理论上还是实践上，都紧紧把握住了人体功能态这个核心，认识功能态，调整功能态，这是中医的成功，也是中医学认识疾病的科学所在。生命的复杂性决定了人类对疾病的认识将是一个非常漫长而坎坷的过程。在医学发展实际仍处于机械的经验医学水平时代的背景下，中医学正是由于选择了功能诊治这一途径，决定了它在医学理念与医疗实践中具有的不可替代性，这是中医学认识疾病的优势所在。此外，以功能态学说认识证，可以执简驭繁，有助于建构科学的思维，最大程度地避开中医文化遮盖的弊端，摆脱以往辨证过程中出现的“或阴或阳、或寒或热”等机械对应辨证模式的不足，这是提出功能态学说的现实意义所在。

二．功能态学说的理论基础
中医学之所以会选择功能态作为自身认识诊治疾病的着力点并非偶然，不同的文化哲学背景与不同思维模式会塑就不同的医学发展方向。中医学对生命现象的认识是建立在元气论哲学本体论基础上的，这一点有别于西方医学的原子论。元气的概念，内涵的是不可分割性、强调综合，这一哲学本体论使得中医学在其理论建构过程中放弃了对物质结构的深入探求，加之原有历史条件下，中国特有的“重道轻器”理念印象以及相对落后技术手段的限制，中医学认识疾病多不是从结构出发，而是在不破坏认识对象完整性的前提下从整体和动态的角度入手，大量地依赖于广泛联系的观物取象的类比思维模式，注重于通过外在“象”（症状）的观察分析来“司外揣内”。可以说，正是中医非结构性理论的建构，才使中医学获得了从功能状态把握疾病本质的特殊形式，这是提出功能态学说的理论基础。

三．功能态学说在中医学辨证论治中的应用
门九章教授临证十分注重运用功能态学说去认识和诊治疾病。辨证论治是一个动态的过程，“辨证”是“论治”的前提，“论治”是“辨证”的结果与目的，这其中，紧紧围绕的核心内容便是“证”，即功能态的变化。中医诊治疾病的过程就是识别和调整功能状态的过程。作为中医学主要特点之一，对辨证论治这一过程进行深入剖析将有助于我们加深对功能态学说的理解和应用。中医辨证的核心就是判断人的整体功能状态，中医辨证的过程即是识别功能状态的过程，或者说是功能诊断的过程。对“证”独特的认识决定了中医学独特的“辨”的内容，换言之，在中医学的辨证思维里，只要有助于判别人体功能状态的信息均被纳入其中。辨证不仅仅局限于患者自身症状反应，也侧重从人与自然的整体统一性和人与社会的和谐一致性的角度来分析、认识疾病，也只有这样才有助于最终对其功能状态做出全面而准确的判断，这一过程使得中医学对疾病的探知范围无疑变得更为广泛而深入细致。

“论治”是“辨证”的目的。明确了功能状态，对疾病的把握就没有大问题，在辨明功能态的前提下再进一步施治，治疗时就可有的放矢，灵活施治。需要强调的是，中医论治并不是针对特定症状，使用单一的药物，而是针对整体功能态进行综合性干预，非常注重病人自身功能状态作用的发挥，以调整病人自身功能状态达到常态为治疗旨归，以调为主。简而言之，“论治”便是“调功能”。既然是调整，则治疗手段就不局限于方药，只要有助于人体功能状态的恢复的方法都可以应用，中医学中蕴含着大量丰富而灵活的治疗理念与方法都可以成为调整功能态的手段。实际上，无论是内服药物，或是外敷、熏蒸、药浴等，还是非药物疗法的针灸、推拿、刮痧、拔罐等，包括必要的心理疏导，所有这些都是在调整人体功能状态，提高人体自身调节水平和自然愈病功能，从这个意义上讲，中医治病疗法可称之为“功能疗法”，此疗法历来不仅重视病，更重视病的人，重视体质，重视营养，重视阳气等。中医的药物每一味拿出来，没有一味是消灭细菌和病毒的，但是按规律组成的方用于人体便可以治疗疾病，这其中的奥秘在于中药调整或加强了人体的功能，人体的整体功能提高了，人体自身抗病能力及自愈能力也提高了，疾病自然可以治愈。在辨证论治这一过程中，一定要保证功能状态（证）与治疗方法（方）间存在有规律性的对应性关联，即“方证对应”，中医“辨证”是辨为某一特定的功能态，中医“论治”针对的也是这个特定的功能态。经过几千年人体实践，无数次的临床摸索，中医逐步找到调整功能的有效办法，这正是历代中医学家临床取效的根源所在，必须承认，这其中属于经验的成分居多，但这也正是我们今天强调“方证经验”宝贵性的原因所在，因为离开论治的实践部分，单纯的功能判断将只能沦为无用的理论空谈，甚至中医学的理论都将陷入虚无。所以说，方证对应的内在关联性是运用功能态学说的关键所在，从这个意义上讲，功能状态判断的结果才会有现实的临床意义。


临证体悟
一．识病为先寻病因
诊治疾病，建构对疾病的规律性认识是前提，若对病的认识不清，治疗的思路和手段则非常局限。门九章教授临证，提倡识病为先，谨求病因，证因同治。常言“看病看什么？看病就是看人，不仅看病人当下的病症，而且要透过病象，看到病人的体质，看到病人生活的环境，从多方面去识病寻因。”识病，是指对病有规律性的认识，不仅熟悉疾病本身的发生发展，而且对疾病之所以发生的各种影响因素都能考察详尽，追根溯源，如此才可称为真正的“识病”。换言之，只有尽可能地考察所有与疾病相关的因素，才能全面地把握疾病规律，然后才能谈得上灵活诊治。

基于“识病为先”思路，临证颇多创见，主张要对健康和疾病的概念做重新的界定。他认为：“健康就是生命的自然状态”，即功能常态；相应的，疾病就是生命的非自然状态。依此解释，许多疾病的概念和人们认识疾病的内涵要扩大，对病因的认识要深入，医生的视野相应的要扩展。譬如时下对生命正常自然状态的漠视逐步成为非常普遍和严重的一个社会问题。生命的自然状态一旦被打乱，疾病遂接踵而来。临床常见部分年轻女性因贪凉饮冷而患头痛、呕吐，痛经甚至闭经；部分儿童因挑食致发育不良，而频患感冒、发热、咳嗽、便秘，甚至诱发过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性紫癜等免疫类疾患；现在社会上失眠的人越来越多，胃肠疾患的人比比皆是，还有肿瘤、心脑血管病和糖尿病的高发，皆与长期的不良生活方式，环境污染，加之缺乏健康教育及不能承受社会竞争压力有密切关系。一个医生对疾病的认识水平将直接决定其诊治水平。疾病病因非常复杂，有时不仅是生理之病，也是“生活方式病”、是“社会病”、“文化病”。面对纷繁复杂的临床症状，若不能做到识病在先，而只是简单的见病治病，对症用药，不问病因，不从深层次去理解和把握疾病规律，单纯寄希望于区区几味药物发挥作用，则必然屡治屡犯，效果不佳。每临此类患者，他心有定见，许多遍治无效的疑难杂病药后常常经过他的治疗得以康复。真正取效关键就在于对病有深刻认识，对病因有正确判断，紧扣病因，从人体整体功能状态进行调节，辅以正确的健康教育指导和心理纠正。识病为先，证因同治，也充分体现了中医整体辨治的优势所在。他常说：为医者，对于疾病不可囿于可见之证，更应探本求源，抓住疾病的本质。在“识病”这个问题上，主张古今中西兼容并蓄。

二．善调胃气巧为贵
中医治病以巧为贵，门九章教授临证之时，方精药简，寥寥几味，用量很小，且服药方法独特，非急性发作类疾病多二日一剂。病人持方，常是摇头疑虑而去，点头满意而来。取效之因，与其重视人体功能的理念密不可分，他认为药物只是帮助病人治疗疾病的，最终仍需要以调整病人自身功能状态达到常态为治疗旨归。中医治病，首重调理，方精药简，以巧取胜，即与此理念密切相关，而在调理之中，尤重胃气。

胃气乃人体的生命之本，胃气的盛衰有无，关系到人体的健康与否及生命的存亡，故有“有一分胃气，便有一分生机”，“有胃气则生，无胃气则死”之说。盖脾胃为后天之本，胃气强，则生化功能亦强；胃气弱，则生化功能亦弱，机体气血生化乏源。其功能的正常关乎全身，与其它器官的功能紧密相连。验之临床，不单胃肠疾患，它如循环、呼吸、泌尿、神经等多个系统的病症皆可出现脾胃功能不调之证。正如李东垣《脾胃论》中云：“善治病者，惟在治脾”，“治脾胃以安五脏”，门九章教授临证巧用经典方药，善调胃气，诸多疑难疾病常因此而获卓效。临床应用不拘病种，根据具体辨证，多选择理中汤、小柴胡汤、参苓白术散、补中益气汤等灵活施治。如慢性肾病患者常出现腹胀、恶心等明显的胃肠系统症状，常以理中汤或小半夏加茯苓、香砂六君子汤等先调其胃，或脾肾同治，只要守方继进，长期疗效颇佳；再如肝硬化患者，则多恒以胃苓汤加减出入，患者多可病情稳定，带病延年。曾以小柴胡汤治胆心综合征、以半夏人参干姜丸治一例反复发作的气胸和误服寒凉药导致的重症呃逆证；以半夏泻心汤或小柴胡汤治疗重症的心脏植物神经官能症，凡此皆因从胃论治而获效，临床病例不胜枚举。

临床经验
一．不明原因发热治疗经验
不明原因发热（fever of unknown origin，简称FUO）的病因诊断是一个世界性难题，有近10%的FUO病例始终不能明确病因。FUO有准确的定义，其包含3个要点：①发热时间持续≥3周；②体温多次>38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。由于病因不明，临床大多只能是对症与支持治疗，患者往往迁延不愈，缠绵棘手。门九章教授在长期的临床实践中，对不明原因发热总结了一套成熟的理论体系及诊治方法，运用于临床取得了很好的疗效。他认为凡属热证，无外乎虚实两端，或为邪犯肌表，郁而发热；或为邪盛伤正，阴阳不足而致虚热。患者初发高热，若辨证不明往往因过用抗生素等性属寒凉之品损伤人体正气，表邪循经入里，多属邪犯少阳或少阳兼表或至少阴之证；若素体本虚，病情迁延致热邪销津灼液，多成气阴两虚证。其具体辨证分型如下：

① 邪犯少阳证或少阳兼表证：证见发热或往来寒热，头痛，微呕，疲乏，心烦，口苦，咽干，舌质淡苔薄白，脉弦数，常以小柴胡汤或柴胡桂枝汤加减和解少阳，以解热邪。

② 少阴虚衰证或太少两感证：证见持续发热或高热，背恶寒，头痛或身体疼痛，面色苍白，口淡不欲饮水，四肢不温，疲乏欲寐，舌质暗苔薄白，脉沉细者，常以附子汤或麻黄附子细辛汤等兴阳温经祛寒解表。

③ 气阴两虚证或脾胃气虚证：证见发热午后加甚，恶风，盗汗，面色不容，纳呆，倦怠，舌淡苔白，脉细数，常以门氏保元汤或补中益气汤加减补益元气，养阴清热。


[典型病例]
案一：韩××，男，17岁。2007年7月初诊。因持续发热5月余，体温波动于38.1～39.7℃之间，就诊于北京××医院，查血常规：LMY% 0.55，ALT：62 U／L，AKP：170.9 U／L，余（－），诊断为：不明原因发热，予以抗菌消炎对症治疗，经多日治疗热仍不退，遂回山西老家静养。2007年7月因病情加重于山西××医院住院治疗，但体温仍持续于38～39℃，检查示：颅内压160mmH2O，脑CT未见异常，后经激素治疗，体温有所下降，但因高热仍断续出现，故邀会诊。诊见：高热，心烦，口苦，纳差，舌质淡苔薄，脉弦数。辨为邪犯少阳证；处方：柴胡9g、黄芩6g、半夏6g、党参6g
，白术12g、茯苓12g、炙甘草6g、牡蛎12g、元参20g、浙贝12g、夏枯草30g、生姜3片，红枣4枚。7剂，每日一剂，水煎，早晚饭前服。二诊：服上方后体温明显下降，稳定于38℃左右，心烦消失，口中和，精神、饮食均有好转，舌质淡苔白，脉弦细数。唯自觉后颈僵痛，故以上方加葛根12g、7剂继服。三诊时，患者后颈僵痛已消失，体温波动于36.5～37℃之间，脉象略和，仍以小柴胡汤化裁治之，病情平稳，渐至痊愈。

按语：本例乃邪犯少阳之热证，虽未出现往来寒热之症，但心烦、口苦、纳差、舌质淡苔薄、脉弦数皆为少阳病表现。少阳经气不利、少阳相火郁而为热而致口苦；邪热犯胃，故见纳差、心烦；少阳经气郁而不舒，故脉弦；发热日久，灼伤阴液，阴虚内热故脉尚可见细数之象。方以小柴胡汤和解少阳，清热除烦。柴胡疏解少阳；黄芩清泄邪热，安胃除烦；配伍半夏、党参、炙甘草、生姜、大枣，补中扶正；加元参、牡蛎、贝母、夏枯草养阴清热；白术、茯苓可健脾渗湿，亦取其先固中土之意；诸药合之，共为清解少阳之剂。


案二：刘×，男，25岁。2004年10月初诊。因持续发热三年余，体温在37.5～39.5℃波动,曾在北京和山西多家医院住院诊治,并做各种检查,查无原因,靠大剂量激素和免疫抑制剂控制体温。诊见:激素面容色泽无华,神情低落,每用免疫抑制剂后胃肠反应明显,呕吐,不思饮食,且常年头痛,愈发愈重,舌质淡苔白,脉沉而数。初诊后嘱其停用免疫抑制剂,并以常规激素用量维持以观察病情,遂与小柴胡汤加减治之,十日后复诊,由于停用免疫抑制剂和减少了激素用量,病情突显,患者发热如初,且每日加甚,体温渐由37.5℃升至39℃左右,证见:面色苍白,头痛欲裂,恶寒无寒汗,用发汗解热之剂后少有汗出,但汗后恶寒加甚,体温39.5℃,诊其脉象沉紧而数,急疏附子汤,处方:制附子9g、生白芍12 g、党参12g、白术12g、茯苓15g、水煎服。服药当晚,恶寒明显缓解，体温降至38℃左右,服药五剂后，热势退至37℃左右,诸证渐缓。后经数月中西医结合治疗,并渐减激素,于次年初基本痊愈。

按语：本病虽为发热,但因其病程之久,治疗多以激素和免疫抑制剂控制,对体质影响较大,以至阴阳俱损,而在病证重发之时,阳气之衰更加突显,附子汤兴阳温运以健脾肾,重在治体,由此正气渐复,高热渐退,使患者转危为安。怠至病情稳定,方以中西医辨证辨病结合与治数月而愈。


案三：王××，男，11岁。2006年5月初诊。2006年2月上感后出现低热等症状，体温38℃，持续一月余。曾就诊于省城几家医院，化验：抗链“0” 200、异形淋巴细胞4％，余（－），诊断为病毒性感冒，予以抗病毒、消炎治疗，经大量使用抗生素及清热解毒中药，但均未有明显效果，只在周末休息时体温大体趋于正常。2006年 4月患儿又赴北京××医院住院检查，住院期间始终未发热，也未用药物治疗。出院诊断为：急性上呼吸道感染，强直性脊柱炎早期改变。患儿出院后又出现间歇性发热，体温波动于37～39℃之间，高热往往在早晨出现，傍晚及夜间体温基本正常。患儿家属经人介绍，于2006年5月携患儿求治。诊见：患儿面色苍白，周身微微有汗，咳嗽，舌淡苔白，脉细数。自诉平素盗汗，且偏嗜肉食海鲜等肥甘之品。处方：黄芪18g、元参18g、银花18g、当归9g、牡蛎12g、浙贝6g、夏枯草18g、麦冬12g、五味子5g、甘草6g
，10剂，每日一剂，水煎服。二诊：咳嗽消失，高热未发，体温持续于37～38℃之间，盗汗仍有，舌质淡红苔少，脉数。仍以上方加减治之，继服10剂。后盗汗消失，体温恢复正常。


按语：自拟门氏保元汤以黄芪、元参为君，补中益气，养阴清热；当归养血活血，且黄芪、当归均为甘温之品，内含补中益气汤“甘温除大热”之义；银花、甘草清热解毒，且元参、银花皆为甘寒之品，性善滋润，合奏养阴清热之效。用于气阴两虚之虚热证，疗效甚佳。

二．肝纤维化治疗经验
肝纤维化(hepatic fibrosis，HF)是指肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程，多是持续性肝损伤或存在促纤维化刺激因子的结果，轻者称为纤维化，重者使肝小叶结构改建，形成假小叶及结节，称为肝硬化(cirrhosis of liver，LC )。HF为肝脏对损伤的愈合反应所致，这种愈合反应企图以疤痕去包裹正在发生的肝损害。不管肝损伤为先天性、代谢性、病毒性、免疫性、胆汁淤积性或药物性，肝脏的纤维化反应都是相同的。因此HF是各种慢性肝病病理学的共同基础，同时也是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经之途。中医学虽无HF的病名，但依其临床表现可归入“癥积”的范畴，与“胁痛”、“黄疸”、“痞满”、“痞块”、“积聚”、“鼓胀”等密切相关。研究表明，中医药抗HF有着潜在优势，并取得了显著成果。但是，迄今为止的研究主要围绕活血化瘀药进行，疗效不够理想。门九章教授通过多年的临床实践及经验总结，指出目前的中医治疗一味地注重于消癥化积，而忽视了患者自身功能的重建。虽然肝纤维化多由病毒感染发展而来，但酗酒、精神压抑、饮食不科学等因素对肝的损害较之病毒更为严重。因此，中医治疗应着重于顾护患者的胃气。遵循此意，临证时常以枳术丸、胃苓汤、香砂六君子汤等健脾益气、利湿化浊方药灵活施治，如此后天之本得固，气血生化有源，则肝有所藏。复在此基础上施以自拟枳鳖汤活血化瘀、软坚散结。诸方攻补兼施，调和并用，而病渐愈。

[典型病例]
案一：崔×，男，64岁，2005年10月初诊。因腹胀、乏力两月余，于2005年8月在山西××医院住院治疗。20年前曾患甲肝，已治愈。有长年饮酒史。实验室检查： ALT：109 U/L， AST：61 U/L，总胆红素 29.9 umol/L，间接胆红素 26.1umol/L，Ⅲ型前胶原164ug/l，Ⅳ型胶原94 ug/L，透明质酸114ug/L。腹部B超示：肝脏弥漫性损害，肝囊肿。予以抗纤维化、保肝药物治疗，出院时化验ALT 39 U/L，总胆红素 20.20 umol/L，间接胆红素 14.66，但腹胀、乏力仍有，肝纤维化指标亦未下降，遂于2005年10月求诊。诊见：面色晦暗无华，腹胀，乏力，精神、饮食尚可，舌质淡苔白，脉弦而沉。证属肝郁脾虚，处方：枳实9g、鳖甲9g、白术9g、柴胡6g、桃仁6g、红花6g、当归12g、黄芪15g、10剂，二日一剂，水煎晚饭前服。二诊时，腹胀消失，乏力减轻，舌质淡苔白，脉沉。以上方加减，并嘱其戒酒及加强饮食控制，前后调治五月余，诸症若失。后于2006年4月检查，肝功、肝纤维化指标明显改善。

按语：自拟枳鳖汤方含枳术丸（枳实、白术），有健脾祛湿、行气消胀之效；仿四逆散之意，以柴胡疏肝解郁，枳实下气破结，二者合而升降调气；鳖甲滋补肝阴，软坚散结；因癥积日久伤气耗血，故以黄芪、当归、桃仁、红花补气活血。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾益气、活血化瘀、软坚散结之功。


案二：胡××，女，45岁，2004年11月初诊。乙肝性肝硬化，脾功能亢进，白细胞3.5×109/L， 血小板6.0×109/L，HBV DNA 5.3x103。诊见：面色晦暗，乏力，食后脘腹胀满，胁痛，舌质暗苔少，脉沉，处方：厚朴6g、陈皮6g、苍术5g、枳实6g、白术12g、茯苓12g、泽泻6g、桂枝9g、木香5g、生姜3片，红枣4枚，7剂，水煎饭前服。二诊：服上方后，乏力明显改善，腹胀消失，仍胁痛，舌质暗苔少，脉沉。处方：枳实9g、白术12g、茯苓12g、桃仁9g、红花6g、鳖甲9g、黄芪30g、虎杖9g、柴胡6g、赤芍9g、当归9g、10剂，二日一剂，水煎晚饭前服。三诊：自诉胁痛、乏力消失。后恒以枳鳖汤加减化裁，未再出现胁痛、腹胀、乏力等症。2007年10月化验检查，血小板95×109/L，肝功已在正常范围。

按语：胃苓汤系平胃散与五苓散合方，具有行气利水、祛湿和胃的作用。其治肝纤维化之脘腹胀满症，常引张景岳语：“性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之。”多以胃苓汤投之，取其甘温化气之效，水湿得利，脾气得健，而腹胀自消。

三．肾病治疗经验
肾病是临床常见疑难病，治之不当常反复发作，缠绵难愈。门九章教授集多家临证经验，对肾病发生提出“三因”致病之说:①不良饮食习惯是发病的重要因素。随着现代社会生活的进步，人们的饮食生活习惯悄然变化。饮食西化，让现代人产生了许多不同于以往的营养问题，诸如油脂摄取量过高、肉类食品、甜食摄取过多、纤维素摄取不足、暴饮暴食等，日久造成脾胃功能受损。由于自幼饮食偏差，致使毛细血管发育不良，在遇到感染，食物、药物性的诱因下常会导致肾脏毛细血管变态性炎症，终致肾病发生。故而门九章教授认为：饮食营养摄取的合理与否是本病发生的重要环节。②外感邪气是本病发展的重要环节。急性肾炎往往由外感而诱发，慢性肾病之发展过程缓慢而不可逆转，在此过程中由于患者机体卫外不固，同样极易感受外邪，使得感染的发生不可避免。而一旦发生感染，若不及时救治，往往使病情急剧恶化。因而外邪感染，是影响本病发生、发展的重要因素。③脾肾两虚是本病发生的根本原因。脾肾分为先、后天之本，患者或因先天禀赋不足，或因后天饮食不节、久病失养、房事劳倦，终致脾失健运，肾失固摄，水失常道，精失闭藏，病而及至。脾肾两虚是导致本病发生的根本原因。此外，临证重视对本病的病机变化的动态把握，慢性肾病临床表现多种多样，病机错综复杂，不仅有阴阳气血不足之虚候，更有其外邪、湿浊、瘀血、痰蕴等邪实。病位虽在肾，但涉及五脏六腑、气血津液。临证遇此纷繁错杂之证，定要权衡标本，辨别阴阳，分清脏腑，动中求变，灵活施治。

门九章教授临证治疗肾病，往往不拘于蛋白尿、血尿等单纯指标数据的暂时进退，更重针对病因、病机，从整体出发，对患者功能状态进行整体调整。①急性期重驱邪外出，防止传变。对于急性肾炎，慢性肾病并发感染者，其临床表现往往因外邪侵袭而发生或骤然加重，于此常从外感论治，方选越婢汤、银翘散等，及时驱邪外出，以防疾病传变，病情加剧。②慢性期重调理脾肾，标本兼顾。肾病之发生，虽多有邪实，但必有脾肾虚损之因方能致病。因此，临证治疗，补益脾肾应贯彻始终。此期患者或表现为脾气虚损，或表现为肾阴不足，或表现为气阴两亏，气虚则水液失于运化而湿浊内停，阴亏则阳气失于涵敛而虚热内生，其本为气阴两亏，其标为湿阻或蕴热，日久影响血液运行而致瘀血内停，从而使慢性肾病之病机更趋复杂。气虚为主者，常选用理中汤、香砂六君子汤加减；阴虚为主者，常选用六味地黄丸加减；气阴两虚者则选用门氏保元汤加减治疗。在此基础上，提出了“慢性肾病，首重脾胃”之说。深究其因，乃久病之体，多脾胃虚弱，虚不受补，妄用补肾之品，易致壅塞碍胃，适得其反，加重病情；调理脾胃，患者渐进水谷，精微得化，气血已生，阴精内藏，营卫调和，肾气渐复，此以后天补先天之功。③肾衰期重温阳利水，逐邪外出。慢性肾病反复发作，病情迁延，正气被戕，气阴两虚进一步发展，则气虚及阳，阴损及阳，终致阳气虚衰，不能化气利水，阴水泛滥，不循常道而见诸湿肿满之症，治疗宜温阳利水，选用真武汤加减应用，若妄用逐水之剂，必犯“虚虚实实”之戒，而致水湿难去，正气愈伤。此外此期患者常因肾阳衰惫，气化无权，浊阴不降，影响脾胃升降，表现出恶心呕吐、二便不通之证，药难入口，此时先宜调脾胃，理升降，脾升胃降，小肠方可分清泌浊，清气经脾升而上达，浊阴自肠降而下行。代表方剂小半夏加茯苓汤。


[典型病例]
案一：李某，女，72岁。1994年2月初诊。患者于两周前先因外感起病，四日后出现少尿，进而无尿，水肿日渐加甚，肌肝、尿素氮急剧上升，大量利尿剂用之显效甚微，当地医院诊为急性肾衰，患者家属急邀会诊，证见：全身重度浮肿，恶寒而喘，身胀痛，舌淡苔白，脉浮而数。急疏越婢汤，处方：麻黄15g、生石膏30g、炙甘草6g、生姜3片，大枣4枚，水煎急服，并嘱其温被加盖见汗则效，服药四十分钟后开始发汗，且越发越甚，持续一个小时左右渐而汗减，汗后患者水肿明显减退，体痛喘息明显减轻，患者欲饮，遂嘱与米粥之类少少饮食，次日凌晨二煎药服后开始少许泌尿，随后又以胃苓汤、济生肾气汤调治十余日，水肿渐渐消失，小便也恢复正常，日后多次随访患者无恙。

按语：此病为中医之风水之证，正如《金匮要略》：“风水恶风，一身悉肿，自汗不渴，无大热，脉浮”之越婢之证。该病往往起病急，病情重，若以慢性肾病论治恐不济急，且延误病情，若以西医单纯利尿之法用利水之药攻逐水饮治之不仅无助于此证，而且还会更伤阳气。此方重用麻黄辛温解表意在兴阳解表发汗，以辛凉之生石膏既佐制麻黄辛温之过，又助其由表驱散水邪，更与草、枣、姜固护胃气，以生营卫之气助解表之力，诸药合用共凑急效，使患者转危为安。


案二：晋某，男，25岁。2007年2月5日初诊。患者于1年前感冒发烧后出现全身浮肿，尿少，尿常规示：尿蛋白 3+；肾穿结果示：轻度系膜增生性肾炎。住院治疗予强的松龙450mg冲击后尿量有所增加，浮肿减轻，尿检示：尿蛋白+，15日后出院。出院后服用激素、免疫抑制剂及中药汤剂治疗，病情时轻时重。刻诊：一月前因外感后，周身水肿加重，以双下肢为重，小便短少，腰困，舌质红苔厚，脉沉数，尿蛋白3+，强的松每日口服6片，“环磷酰胺”0.2 g隔日用一次。诊断为气阴两虚，兼有血瘀，治以养阴益气，活血化瘀。处方：熟地15g、丹皮9g、桃仁6g、红花6g、山萸肉9g、茯苓15g、白术12g、泽泻6g、山药15g、女贞子9g、旱莲草9g、车前子6g、黄芪30g。二日一剂，水煎服。二诊：服药20剂，水肿基本消失，小便量正常，自觉盗汗，手抖，强的松每日口服5片半，上方减车前子，加牡蛎5g。2日一剂，水煎服。三诊：服药10剂后，盗汗偶有，手抖缓解，停用环磷酰胺，强的松每日口服4片半，上方去桃仁、红花，加元参18g、夏枯草30g、以此方调治四月余，患者诸症消失，激素全部停用，尿蛋白（-）。此后随访尿蛋白多在阴性与弱阳性之间波动，其余化验指标，如肝功、肾功、血脂等均在正常范围内。

按语：本病因外感而诱发，发病后又应用大剂量激素冲击疗法、免疫抑制剂等治疗，终致气阴两虚，病情缠绵，日久不愈。以养阴益气立法，选用六味地黄丸滋补肾经阴精，以使阴旺而阳化。加用女贞子、旱莲草平补肝肾，补而不滞，润而不腻；黄芪健脾气，补元阳；车前子寒凉清热，利尿通淋，与泽泻配伍，使邪有出路；此外久病入络，血行迟滞，瘀血内停，故选桃仁、红花以活血化瘀，诸药配伍，使阴精脾气得补，水湿瘀血得去，故药后病情减轻；二诊时患者水湿已消，但见盗汗，乃阴虚虚火迫津外出而致；阴津不足，经脉失于濡养，而见手抖；故于原方中去车前子，加牡蛎以敛阴精，止盗汗。三诊时患者盗汗、手抖均明显好转，遂去桃仁、红花，加用元参、夏枯草滋阴清热，如此调理四月，诸症皆失，激素停用，尿检正常。


案三：赵某某，男，25岁。2008年8月25日初诊。患慢性肾炎5年，曾先后用中西药治疗，尿蛋白一直在2+～+-之间波动。刻诊：胃脘胀满不适，纳呆，不欲饮水，大便不成形，舌淡苔白，脉沉。尿蛋白2+，肌肝197umol/l，尿素9.2mmol/l。诊断为脾胃气虚，治以健脾益气。处方：白术12g、茯苓15g、陈皮6g
，党参6g、半夏9g、甘草6g、木香6g、砂仁6g、芡实9g、黄芩6g、生姜3片，大枣4枚。二诊:服上方10剂，胃脘胀满减轻，多于午后出现，纳食增加，尿蛋白+。后继以上方化裁治疗近3月，胃脘胀满消失，大便正常，尿蛋白一直稳定在（+-），肌肝、尿素均恢复正常。

按语：该患者由于自幼饮食不当、长期偏食导致脾胃运化功能失健，日久脾气虚弱，饮食精微不能转输灌溉四肢百骸，反而外流发为本病。治疗应重视健脾益气，恢复脾胃正常的运化功能。方选香砂六君子汤补气而不滞，祛湿而不燥；芡实既可补脾，又可涩精；黄芩与半夏相伍，辛开苦降，散结消痞；诸药配伍，恰中病机，故临床取效甚捷。
四．过敏性紫癜治疗经验


过敏性紫癜是一种临床常见的血管变态反应性出血性疾病。认为其病因不外内外两类。内因源于患儿自身体质因素；外因源于风、热、虚、瘀等致病因素。过敏性紫癜的患儿多有饮食失调、偏食、嗜食等不良习惯，加之小儿气血未充，脾常不足，故饮食不节最易影响脾胃功能，致气血生化乏源，血虚则脾无所统，肝无所藏；气虚则统摄失职，血离经脉；同时小儿体禀“阳常有余，阴常不足”，感受外邪后易从阳化热，灼阴劫液；或病程迁延日久伤及肝肾所藏之精血致肝肾阴虚，虚火内扰，血随火动，离经妄行，亦可发为紫癜。治疗本病，侧重于从体质调节入手，注重人体内环境的动态平衡，扶正培元、标本兼顾，针对过敏性紫癜患者禀赋特异、饮食失调致气阴两虚，热瘀互结的病机特点，运用芪元冲剂加减配合饮食调摄治疗该病，取得了满意效果。

芪元冲剂由黄芪、当归、元参、银花、甘草、白茅根、茜草等组成。方中黄芪大补元气，当归养血活血，黄芪、当归合用则补气生血，含当归补血汤之意；银花、元参俱为甘寒之品，清热而不伤阴，白茅根、茜草凉血止血解毒清热；甘草调和诸药。饮食调摄主要指要改变不良饮食习惯，纠正偏食，营养搭配均衡，每晚临睡前温服芹菜、胡萝卜汁一杯大量补充维生素和纤维素，同时忌生冷、油腻及鱼、虾、蟹、牛乳等腥味之品。


[典型病例]

康某某，女，12岁。2007年6月18日，因“过敏性紫癜”1月初诊。半年来经常感冒，形体消瘦，现见全身红色斑疹伴瘙痒，手足心热，盗汗，舌边尖红，口疮多发，脉数。辨证为气阴两虚，虚火灼络，血溢脉外。方用芪元冲剂加减，处方：黄芪30g、当归12g、元参30g、银花12g、女贞子9g、旱莲草9g、白茅根9g、茜草9g、防风10g、7剂，水煎服，日1剂。另，配合饮食调摄：加强营养，均衡膳食，忌生冷、油腻，每日温服胡萝卜汁1杯。二诊：6月25日患者诉服上药后精神饮食转佳，斑疹变暗、部分消退，口疮仍有，舌尖红苔白，脉细数。前方去防风、银花，加生地18g、山药15g、山萸肉9g、加强酸敛养阴益气之功，7剂，水煎服，2日1剂，饮食调摄如前。1月后随访斑疹全消。

按语：门九章教授认为，对于过敏性疾患，体质是决定疾病发生及病变类型的关键，同时也决定着病理演变过程。过敏性紫癜患者大多因先天禀赋异常、后天生活饮食失调而呈现为机体的功能失常态，在治疗本病时，关键在于调整机体功能状态，使之恢复正常。经实验验证，芪元冲剂对于过敏性疾患确有疗效，故本案中收效颇捷。但需要注意的是，配合饮食调摄的重要性亦应引起足够重视，合理的饮食调摄是改善体质的关键。
（整理者：李孝波，讲师，工作单位：山西中医学院基础医学部，门九章教授的博士研究生；王军，讲师，工作单位：山西中医学院中西医临床医学系）
转自：http://user.qzone.qq.com/272732180?ptlang=2052

槐杏

人是药物的受体，功能态也可理解为受体态。

drongh

一看到享受国务院特贴专家，就感到害怕。
2年前我尚未学医，那时慢前严重，去上海曙光医院，也是享受国务院特贴专家，给我开发看病，搞了30味药，病没看好，脾胃吃坏了，不堪回首啊。
中国假的太多。尤其是专家教授。

橘龙

理解中医是一种基本要求。也许，门教授悟出了点什么。

若初

门老师说，医生医生，医的是生命，而不是病~！~~~