李翰卿——附子论

胡必江

附子论
    虞抟称：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经以追复散失之元阳，引补血药入血分以滋养不足之真阴，引发散药开腠理以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”
    吴绶说：附子“有退阴回阳之力，起死回生之功”。
   《中药学讲义》称：“(附子)为补元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳，肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗。论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也。”
    张景岳称：“(附子)气味辛甘，腌者大咸，性大热，阳中之阳也，有毒。畏人参、黄芪、甘草、黑豆、绿豆、犀角、童便、乌韭、貼风。其性浮中有沉，走而不守，因其善走诸经，故曰与酒同功。能除表里沉寒厥逆寒噤，暖五脏回阳气，除呕秽反胃，噎膈，心腹疼痛，腹满，泻利，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹。阴疽痈毒，久漏阴疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不凋，小儿慢惊等证，大能引火归原，制伏虚热。善助参芪成功，尤赞地术建效。无论表里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”
    总之，附子对心阳虚或沉寒痼冷的胸脘疼痛、心悸多寐或不眠，脾胃虚寒的肮腹冷痛、泄泻、食欲不振，阳虚水饮不化的水肿、吞咽不利，肾阳不足的腰痛腰冷．以及亡阳厥逆，都有较好的疗效。
其一，从回阳救逆看。对心脾肾的阳衰欲亡者有卓效，可以说是中药中回阳救逆的最好药物。其与干姜、炙甘草配伍，治疗脾肾阳衰的四肢厥冷，泄泻如稀水或失禁，脉微欲绝者；若舌苔黄，或兼口苦者，为阴盛格阳之象，可再配寒凉之药。如附子理中汤加黄连或猪胆汁；若兼大汗出者，为气脱，宜加人参。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤的主要区别是汗出与否，泄泻有无，即汗多者必用人参，泄泻者必配干姜，若汗、泻并见，则人参、干姜同时配用。
其二，从温心肾来看，由于心和肾有阴亦有阳，阳虚者阴亦不足，故补心或肾之阳时，必佐以补阴之品。正如《素问》所说： “壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”其如真武汤之用白芍，八味地黄丸之用地黄就是如此。另外，在本证应用附子时宜小量为佳，大者用4．5克，小者仅1克即可。
其三，从温脾肾来看，由于脾胃属土，虚寒时容易生湿。心肾属火，火能生土，所以脾虚寒时多用附子，如附子理中汤。由于脾肾虚寒容易生湿，所以脾肾虚寒者不像心肾阳虚时必须配合一定量的养阴药。附子理中汤以具有指趾厥冷、脉沉细迟缓的胃脘冷痛，或胃脘、胸胁疼痛者效果为最好；若脉见虚大，虚阳外越者，因附子有走有守，能内达外散，温中而敛阳，故大量用之常有很好效果。
其四，从温阳利水看，附子本身没有利尿的作用，但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有好的效果。若单纯从通阳利水的作用看，附子的作用不如肉桂，但在脾肾阳虚、心肾阳虚、肾水凌心、肾水凌肺证的浮肿、心悸、咳喘、四肢厥冷、脉沉细微的治疗上附子又优于肉桂。若单纯肾阳亏损所致的水肿，肉桂、附子配合补肾阳常能提高利水的疗效。
其五，从除寒止痛来看，附子不但温脾肾心，且能温肝，所以，治疗寒实证，脉紧胁痛者，用大黄附子汤，胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛、寒厥心痛者亦用附子。又因附子偏重于人肾，所以癖痛、胃痛、腹痛等用附子时以兼有肾阳虚者的效果最好，至若单纯由于肝寒所致疝痛、腹痛则不如小茴香、吴茱萸，单纯胃寒所致诸症则不如干姜。
其六，从除寒蠲痹看，在寒湿客于肌肉、关节的麻木、疼痛上，附子虽然不如川乌、草乌的作用强，但它比川乌、草乌的毒性小，比其他任何药物的作用都好，所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用的是附子。从经验看，附子对痹证脉弦大而紧或沉细迟缓、指趾厥冷者效果最好，但对兼有口苦、苔黄、尿黄赤者要慎重应用，否则容易出现中毒反应，若非用不可时，必须配人一定的寒凉药。如《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤就是这方面的例子。
以上是附子的主要适应证，此外，应用附子时，还经常遇见以下问题：
其一，是用于抢救危重证候时的用量问题。经验证实，在心力衰竭应用附子时宜小量，亡阳而二便失禁、肢厥时宜大量。这是因为，心力衰竭时，症见脉细数、脉促，乃为阳虚为主，阴亦亏损，多用附子则伤阴，多用养阴则伤阳；亡阳证时，症见肢厥、脉微、二便失禁，乃沉寒痼冷之象，故宜大量雄烈之附子以回阳救逆。其小量一般为1克，大量一般为lO～15克。
其二，是中毒问题。附子应用后会不会中毒，常常受以下三个条件的影响。一是药量和煎煮的时间：一般是药量越大毒性越大，煎煮的时间越短毒性越大，反之，药量越小毒性越小，煎煮的时间越长毒性越小。所以，为了减少其毒性常常煎煮1小时以上。二是证的性质：一般来讲，脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒痼冷证，虽用大剂亦很少发生中毒反应，而热证、阴虚证、血虚有热证，则虽用少量亦容易发生中毒反应。三是季节：一般春季阳气升发，应用附子时容易发生中毒反应，而冬季阳气收藏时，虽用量较大亦很少出现中毒反应。
其三，是治疗噎膈问题。《伤寒论》40条云：“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”开附子治疗噎膈之先河。尤在泾《伤寒贯珠集》云：“噎者，寒积积于中者，附子温能散寒，辛能破饮，故加之。”从经验来看，其所治之噎大多具有胃脘痞满、遇冷加重、脉沉细或弦大而紧等，其后再验之临床，以近代医学所述之食道贲门失弛缓症为多见。
其四，是治疗慢惊风的问题。附子所治之风既不是热极生风，也不是阴虚风动，而是脾败木贼之风，如泻下如水或二便失禁，肢厥，脉微欲绝，舌苔薄白时所出现之风。这种风虽然多见于小儿的慢脾风，然亦可见于肺炎、乙脑等病中，临证时不可不予注意。
其五，是升血压和使脉搏加快的问题。这个问题要辩证地去看。由于附子能补阳益火，回阳救逆，所以对脉沉细迟微的心跳过缓和寒邪直中的腹痛、心痛、脉迟缓确有增快心跳的作用，但对于阴阳俱虚或阳虚的脉数、脉促，如心力衰竭的脉数、脉促，则不但不使脉搏加速而且可以减慢．对于肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压常常可以使血压上升，而对于虚阳上浮，上盛下虚，症见足冷、脉微或虚大无根的高血压，非但不会使血压上升，反会使血压下降。
其六，是催吐和止吐的问题。有的书中说附子能催吐。而有的又说其能止吐，到底是催吐，还是止吐，这要看证的性质。其对热证的吐常可使呕吐加重，胃热者常常引起呕吐；至若寒饮不化和虚阳上浮、阴盛格阳所致之呕吐，则常有止吐之效。

黄和中西医结合

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