发热恶寒与无热恶寒的机理

李国栋

发烧，是人体抗御邪气的反应。人体内的邪气，常见的是水湿（水气），痰饮，瘀血。感冒（伤寒）所导致的邪气，就是水气。人体感受风寒，为什么会有水气呢？这是人体内外的温度差造成的。体外温度低，体内温度高，体内温度高的津液流经温度低的体表时，在人体皮肤内就会出现水气。这就像冬季乘车，车窗玻璃内面会出现水雾一样，是车内外的温度差造成的。车窗内温度高的空气流经温度低的玻璃内面时，在玻璃内面就出现水雾。水雾必须清除，车窗玻璃才能透亮，否则玻璃内面的水雾会越结越厚。人体皮肤内的水气，也是皮肤内的暖津液，遇到凉皮肤变成的。津液是有机物，也是正气；水气是无机物，也是邪气。故人体感受风寒而在皮肤内出现的水气必须祛除，病痛才能解除。祛除皮肤内水气的方法就是保暖促汗，汗出才能使皮肤内的水气散发开，并随着血液循环从尿液中排出体外。皮肤内的水气不能得到发散，就会出现表部的病痛，如发热恶寒、头项强痛、身体疼痛、关节疼痛等身体表部的痛楚。
人体抗御邪气的物质，是血液。“伤寒”之“病有发热恶寒者，发于阳也”，是发于表部血液充实者。表部血液充实，表现为脉浮。脉浮则动脉压力增强，血浆渗出脉外增多，则脉外津液增多。津液（正气）与水气（邪气）分争有力，则发热恶寒。发热，是正邪分争较强的表现，这是由于津液充盛，正气欲祛除邪气，但是邪气也充实，因而正气一时还不能将邪气祛除，于是表部产生了严重郁滞，故而发热，甚者则表现为一身尽痛、呕逆、脉尺寸俱紧。水气在表，正邪俱强，必然发热恶寒。病人全身恶寒，皮肤却发热，这是因为皮肤内的水气进入骨髓了，如11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”病人身大热，反欲得衣，就是发热恶寒的太阳病伤寒。太阳病伤寒是水气进入骨髓，所以必体痛（一身尽痛，包括腰痛、骨节疼痛）。水气进入骨髓的原因是，正邪在表部分争，不能得汗（无汗），水气不能向外走，便被逼进骨髓。骨骼属表，所以骨节疼痛属表证。水气越重，恶寒越重。只有将骨髓中的水气祛除，恶寒才能得解。这就是“病有发热恶寒者，发于阳也”的机理。
“伤寒”之“病有无热恶寒者，发于阴也”，是发于表部血液不充足者。血液不充足，则表现为脉不浮。脉不浮则动脉压力没有增强，血浆渗出脉外没有增多，则脉外津液没有增多。津液（正气）与水气（邪气）分争无力，则无热恶寒。无热，是正邪分争无力的表现，这是由于津液不充足，则表部郁滞不重，故而无热。水气在表，邪强正弱，必然无热恶寒。病人全身恶寒，皮肤却是温暖（无热）的，这是正邪分争较弱，故而无热。
恶寒和畏寒不同。病发于阳之恶寒者，皮肤发热；病发于阴之恶寒时，皮肤温暖（体温正常）。畏寒者，皮肤发凉。
“伤寒”之脉浮，为人之阳气浮。常人“伤寒”脉浮，必为受到天之阳气的感应。天之阳气盛壮时，为巳午未之太阳时，故而“伤寒”之太阳病，多为发热恶寒之太阳证。所以说，病发于阳，是发于白昼；病发于阴，是发于黑夜。这样说，才更为合理。因为日落天黑则天之阳气由阳入阴，人之阳气也由表入里，病发于黑夜时，人之阳气不能得天之阳气相助，人体调动不出足够的卫气出表抗邪，因而正气与邪气在表部分争无力，故而无热恶寒。日出天亮则天之阳气由阴出阳，人之阳气也由里出表，病发于白昼时，人之阳气能得天之阳气相助，人体能够调动出足够的卫气出表抗邪，因而正气与邪气在表部分争有力，故而发热恶寒。病发于阳者，多为发于太阳病时（也有发于阳明、少阳病时）；病发于阴者，多为发于厥阴病时（也有发于太阴、少阴病时）。发于厥阴病者，多有气上冲胸的表现，这也是桂枝汤证的表现。桂枝汤用于太阳病中风之发热恶寒者，法当温覆令汗出；用于厥阴病中风之无热恶寒者，不可发汗，因为无热恶寒者阳气弱，不应发汗损阳。无热恶寒者，到六日自愈时，也不会发热，因为阳气不足，无力发热。发于太阳病巳午未（9点至15点）时辰上，阳气甚强，人体反应也甚强，所以表现为“发热恶寒，体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”。发于厥阴病丑寅卯（1点至7点）时辰上，人体内之谷气几乎耗尽，阳气为弱，人体反应也为弱，所以表现为无热恶寒，无体痛、呕逆、脉阴阳俱紧。
发于阳者，阳气为强，七日愈；发于阴者，阳气为弱，却为六日愈。这是难以理解的。只有联系发病时辰，才易于理解。所谓一日，应是一昼夜。发于太阳病巳午未（9点至15点）上，需要经过一整夜，到第二日天亮后，才能算是一日。而发于厥阴病丑寅卯（1点至7点）时辰上，已经过去了当日的半夜，再到当日天黑以后，就算是一昼夜了。这样算来，病发于阳和发于阴，都是6日行其表部经尽则愈。只有当邪气停在表部，没有传里的情况下，才有6日自愈的一般规律。而当邪气传里以后，就没有6日自愈的一般规律了。第8条说的很清楚：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”太阳病，头痛，是病在表部的特征。发于阳，七日愈，是邪气经过七日，行其表部经界尽了，也就是在七日期间，正邪在表部分争，正气渐胜，邪气渐衰，七日邪气在表部衰尽，故自愈。假如是邪气进入里部行完六经络，必然应有里部症状。
11条：“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这是太阳病中风的一种表现。如12条：“啬啬恶寒……桂枝汤主之”。啬啬恶寒，就是身大寒。这是太阳病中风，热在骨髓，故而汗自出，汗出则感觉热，病人则欲揭开衣被，但是揭开衣被就马上感觉到身大寒（啬啬恶寒），又赶紧盖严衣被。盖严衣被还是汗出身热，所以反而不欲近衣。病人不敢揭开衣被，又不想贴近衣被，只好用手撑着衣被，使衣被跟身体隔开一些距离，就是身大寒反不欲近衣的表现。11条“寒在骨髓”和“寒在皮肤”之“寒”，都是指水气。如41条：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”此“寒去欲解”之“寒”，就是指心下水气欲解。139条：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸。”此“本有寒分”之“寒”，也是指本有水气。

程医生

学习了李老师。

高山

发热，是人体正气抗邪的反应。这句话很经典！

但是下面有两个观点，很新颖，也很值得商榷。

其一，李先生说，感冒伤寒所导致的邪气，就是水气。此话有杜撰之嫌。邪气来自外感，有六淫之不同，与体内水气，不可同日而语。若因外感而使人体气化失常，产生水气，这也是可以的，但那已经是日久演变成杂病以后。杂病的水气，是内生的邪气，与外感邪气概念完全不同。如果说感冒伤寒过程中也会产生水气，这个我同意，但这种水气却不是感冒伤寒的病因，不是感冒伤寒所需要面对的邪气。

再看伤寒治疗，初期表证用发汗法，好像汗就是水气，这可能是李先生水气论的根据之一，但却有望文生义之嫌疑。须知表证发汗，目的不是去水，而是借助于人体的津液水气，载邪外出。所以如果外感病而人体津液不足，不能载邪，就需要 补充津液。 补充津液最常规的方法就是饮水或啜热粥。也有养胃气而解表的方法。李东垣有补脾胃而解外感的治法。

其二，李先生又说，发热是正邪分争较强的表现，这是由于津液充盛，正气欲祛除邪气，但是邪气也充实，因而正气一时还不能将邪气祛除，于是表部产生了严重郁滞，故而发热。这句话前面不错，但后面说发热是由于表部郁滞，这个不敢苟同。表部郁滞是可能的，但不是发热的原因。外感发热，不过是邪气在表，正邪相争所致的自然反应。不管是感受寒邪，还是温热之邪，人体的抗御反应，总是依赖于正气。正气属阳，阳性热，所以发热。凡正气不足之人，虽感受外邪，也难以发热，即使发热，也只是低热，或寒热起伏。又疾病后期，邪气已经去了，但正气不能即时回守，也过分亢张于外，表现为发热。因此，外感病后期的调理，已经不是对付原始的邪气，而是调理自身混乱的阴阳气机。当然，医书上把人体自身气机混乱所致的疾病状态也叫做邪气，但与外邪是不同的。因此，感冒伤寒发热，原因不是郁滞，而是阳气有余。阳有余便是火，是中医正理。(此处阳有余，是论症候病机，不是指辨证的证性，请不要误解。)

李国栋

高先生好！
先生说：“如果说感冒伤寒过程中也会产生水气，这个我同意，但这种水气却不是感冒伤寒的病因，不是感冒伤寒所需要面对的邪气。”那“伤寒”所需要面对的邪气是什么呢？是风邪或寒邪吗？风能吹进人体内吗？假如能，那面对风的办法就是密闭身体吧？再说寒，面对寒的办法就是温吧？那进入温热的室中就行了，还用得着那么复杂辨证？又是麻黄汤证，又是桂枝汤证，又是麻黄细辛附子汤证，等等。
其实，只要说明白11条一个问题就可以了：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”这个“寒在骨髓”，是外感寒气在骨髓吗？

高山

李先生写道：是风邪或寒邪吗？风能吹进人体内吗？假如能，那面对风的办法就是密闭身体吧？再说寒，面对寒的办法就是温吧？那进入温热的室中就行了，还用得着那么复杂辨证？

我不知道您是这样理解中医理论的。您的中医老师这样教的吗？

李国栋

寒在骨髓之“寒”，不是外界的风气，也不是外界的寒气，而是由于外界的风寒之邪导致的人体内产生了水气。风寒之邪是外因，而水气是内因。外因通过内因而起作用。
凡病，皆为不通，即病者不通；凡通，皆为不病，即通者不病。假如“寒在骨髓”是外界的寒气在骨髓，也就是骨髓寒了，那不就是加温就可以解决了吗？

李国栋

何况身大热者，骨髓不可能寒。难道身大热，骨髓不被暖热吗？