柴陷胸汤加味治疗扁桃体发炎肿大

huangxiang

2019年3月10日，我的学生W君来找我，虽然他已经毕业7年，用他媳妇的话说，我已经成了他家的家庭医生。这一次他来求助，是扁桃体发炎肿大。

他身材结实，头发浓密，头面特别爱出油。肤色偏黄稍暗。


问诊望诊：口苦咽干、眼干、眼睑血红，舌苔腻微黄，舌质淡红，扁桃体红肿，以左侧为甚，肩胛骨处稍疼痛和紧张。一会儿怕热一会儿怕冷，心烦喜呕，不爱多说话，胃口不太好，

腹诊：腹力充实（4/5），胸胁苦满（胁下几乎难以按压进去），心下按之痛，腹直肌紧张，右脐下按压抵抗，小腹紧张，胸胁部稍有鼓音。

他说自己最近工作很忙，事情特别多，脾气大，爱发火。大便微硬、粘厕。

他的情况，介于小柴胡汤与大柴胡汤之间，昨天还有淌鼻涕，尚未达到大柴胡汤的“呕不止、心下急”。故而，稳妥起见，还是未用大柴胡汤。
如果服药后效果不显，再转方大柴胡汤的加味方吧。

处以小柴胡汤合小陷胸汤加味如下：柴胡25克，黄芩15克，姜半夏10克，党参10克，黄连10克，瓜蒌15克，桔梗15克，射干15克，薏苡仁30克，甘草6克，生姜15克，大枣20克。


3月11日，反馈：上方服用一剂后，感觉扁桃体肿大有改善，口苦咽干，后背紧痛、心下按压痛均有改善，口渴，喝水多，鼻塞，擤鼻涕是黄色鼻涕。发来舌头照片，舌质淡红，舌苔厚腻而淡黄。嘱咐：去半夏，加：连翘20克（捣），牛蒡子15克，生石膏30克。余药不变。继续治疗、观察。

3月12日，反馈：有点鼻塞、打喷嚏，怕冷，无腹胀，食欲转好，扁桃体肿大有改善但仍痛，说话就觉得口渴咽干。处以柴葛解肌汤加味方如下：柴胡25克，柴葛30克，甘草10克，黄芩15克，白芍20克，羌活10克，白芷10克，桔梗15克，射干15克，牛蒡子15克，生石膏40克，生姜6片，大枣6枚（掰开，去核）。

3月13日反馈：服药一剂后，鼻塞减轻、仍有口渴、嗓子仍有痰，大便通畅。整体情况向好。

zhang756551779

期待效果

huangxiang

患者处在小柴胡汤与大柴胡汤两个方证之间的阶段。这也是我开出柴陷汤的原因所在。
而且，他有黄连的药证：眼睑血红、头面多油、舌苔腻、大便粘。
也有瓜蒌的药证：心下按压痛、大便稍硬。

huangxiang

仲景在不确定患者为小柴胡汤证还是大柴胡汤证时，用方的次第，可师可法：

103、太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。

临床的患者，不会按照条文生病，大部分患者是不典型的、有兼夹证的。在两个方证之间、病势不是那么危重、难以确定时，我们可以先用攻伐强度相对较小的方，以免对患者造成不必要的伤害。该方用了后而得以痊愈，自然皆大欢喜，患者亦未因孟浪而受戕害。如果药力不足以抗邪，我们再用强度相对较大的方来攻邪也不晚。

huangxiang

我:
对了，你有觉得肚子胀么？

学生:
不涨

我:
自己按压心口窝那里，会觉得痛吗？

学生:
痛

我:
但是不按就不痛，甚至自己都不知道这个地方会按了痛，是吧？

学生:
是的，不按没有感觉

我:
你自己觉得胸口闷、胀吗？

学生:
不觉得胀，但是感觉不怎么消化，食欲不强

我:
这就是腹诊的意义。我们怎么讨论，也讨论不出来这个心口窝按压痛来。也不会知道你的胸胁部那么紧张，腹直肌那么紧张。

skiven

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