伤寒论第29、30条对湿温治法的提示

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史丹利在学习胡老讲的伤寒论之后，曾经用逻辑推导的方式，推出温病中湿温病的治法，并写成论文投稿，现摘录如下：

「温病家为了治疗方便，将湿热病分成三种类型，即热重于湿、湿重于热，及湿热并重，在这作者也以此分类探讨。在热重于湿的类型，治疗上基本与温热病相类，病人在这种情形下会因为裡热盛的关係，很快将湿排出而化燥，如此就进入温热病的范畴，所以不再重複讨论。而湿重于热，基本上可根据《金匮要略》处裡湿家的原则，给予健胃利湿药，病情也可以很快控制，处理上并不困难。

最棘手莫过于湿热并重的这个类型，由于裡湿存在的情况明显，虽然裡热旺盛却无法将之排除，温病家称这种情况为「如油入麵，难分难解」，病情容易缠绵不退，治疗上如果想要两者相兼顾也不容易，温病家认为健胃利湿药容易助热，而清热药却会因为损伤胃气而助湿。

反观若是以《伤寒论》的观点处理，就不会手足失措，湿热病在《伤寒论》中属于阳明太阴合病（繫在太阴），而根据阳明病死亡率极低的原则，医家可以大胆採取健胃利湿药作为主力，稍加清热药，如此一来，原本是阳明太阴合病的湿热病会逐渐转变成阳明病（温热病），接着只要按照温热病的治疗方式处理即可。

只是这个转换的过程中，病人会出现体温攀升，或许也会出现神昏谵语等等骇人症候，但只要医家此时心中有「温热病即是阳明病」的观念，面对此等骇人症候，依旧能稳如泰山，唯一需要费心的是与病患家属沟通，接着仔细观察症候，当病人一旦出现身若燔炭、手足濈然汗出、腹胀痛拒按等等症候，说明裡实已成，再给予承气汤类方加减攻下，一旦燥矢清出，病情会戏剧般的改变，热势突然消退，病人也恢復胃口，再调养几日便可获癒。」

虽然自认为推导过程中合情合理，不过并没有实际病例可以佐证，总觉得有些不踏实。最近因为有一场温病的研讨会关係，史丹利想在会中讨论伤寒论中的温病，意外从条文中找到了证据。

（29）伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中乾，烦燥，吐逆者，作甘草乾薑汤与之，以復其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，復加烧针者，四逆汤主之。

〔史丹利的解读〕

伤寒指发热恶寒，但后面有微恶寒，所以知道发热明显且恶寒轻，事实上这是一个已经津液亏虚的阳明病，因为裡热，所以造成脉浮、自汗出、小便数、心烦；身上有汗，身动有风吹过自然微恶寒；脚挛急，说明因为自汗、小便数造成津液亏虚到一定程度。医家一看到发热、微恶寒、脉浮，以为是桂枝汤证而给予桂枝汤，结果造成汗出更多、津液更虚而出现手足厥逆。津液更虚的结果出现咽乾、胃气更虚而吐逆，津虚热更盛而有烦躁。这时应着眼在厥逆、吐逆，给予甘草乾薑汤恢復津液。津液恢復后，厥逆消失、手足恢復温暖，再给予芍药甘草汤处理脚挛急，服后脚不拘急，可以伸展自如了。但因为本来就有裡热，所以服了甘草乾薑汤，裡热会加重，出现大便结而谵语，这时给一点调胃承气汤就能改善。

如果医者一开始给了桂枝汤，不见病人好转，还给病人服麻黄汤并且用烧针来逼汗大出，这时候已经不是用甘草乾薑汤可以处理的，必须使用四逆汤才能回阳救逆。

（30）问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中乾，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中乾，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草乾薑汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

〔史丹利的解读〕

这是根据上一条来的，应该是弟子误治之后，老师接手把病人处理好之后，弟子与老师之间的病例讨论。弟子问说病人看起来就像是桂枝汤证，我给他服了桂枝汤加附子不但没有好，病情反而更加严重，出现了手足逆冷、咽乾、两脚拘急无法伸展，同时还有谵语。可老师你给他治疗之后，说夜半的时候，手足会恢復温暖，两脚也可以自由伸展，结果真如老师您所说。老师您是怎麽知道要这麽处理的呢？

老师回答说，你一开始把病人的脉的时候，是浮大而且没有力的，这浮大是说明病人裡头有热，不过重按时是无力的，因此有津液虚的情况，津液虚也造成了两脚拘挛。你呢，把到这个脉象，又看到病人发热、微恶寒、自汗出，所以断定为桂枝汤证，又因为脉重按无力，认为桂枝汤可能力有未逮，所以又加了附子。可是这病人是因为裡热造成自汗出、小便数的情况，给他桂枝汤加附子，只是让他裡热更盛，汗出得更多，结果津液大亏（亡阳）。

津液大亏、裡热仍在，造成病人手足逆冷、咽乾、烦躁加重，而且大便不通，也出现谵语，因为现在主要的问题是病人已经津液大亏，一开始的裡热不是目前重点，所以我更换治疗方向，要先恢復他的津液，所以给他服用甘草乾薑汤。夜半的时候，津液应该恢復了，我摸摸他的脚果然是热的，可是小腿的肌肉还是有点紧绷不好伸展，所以重新给了原本一开始就应该给这个病人吃的芍药甘草汤（换句话说，我的弟子啊！病人打从一开始找你看的时候，他就是要吃芍药甘草汤的），没多久，病人的两隻腿果然可以自由伸展了。可是因为你之前过汗，造成他阳明内结、谵语的情况并没有消失，所以给他一些调胃承气汤，肚子小拉一下，大便一通，他谵语的情况也就停住，病也好转了。

老师我一开始就诊断这个病人是裡热、津液虚而出现这一连串的症状（阳明病且津液虚），所以朝着这个方向来处理，因此知道这病人是可以痊癒的。

以上的条文解读到此为止。张仲景在遇到外感热病时，如果津液大亏，出现消化道功能低落（吐逆、脉弱、胃虚），首先的治疗重点是恢復津液，但是因为消化道功能低落，所以採用是健胃生津法而非温病家的滋阴生津法。温病家在外感热病时，经常使用滋阴生津法，结果造成病人消化道功能更低落，病情更难好转。

这提示了遇到温病中湿温这种又湿又热难缠的急重病症（既是湿温，消化道功能当有某种程度的低落），遇到津液亏虚时，应当先健胃生津，如此既可恢復津液，同时去除裡湿，这时湿温病会转成温热病（阳明病），再稍用调胃承气汤去裡实热，病人即可获愈。

从这二条的条文证明了史丹利的推论。这有一个重大的意义，那就是面对湿温这样的病（湿温病势有二种，一种是向阳明病发展，死亡率低，裘沛然老中医有过这种体验；一种是向太阴病发展，这种死亡率会提高），医家不须被动等待，而是可以主动出击，直接引导病势往阳明病发展，只要阳明病势成熟，就可一攻而解。令人不得不佩服仲景治病之功力，竟然跑在疾病前面。厉害厉害啊！

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