黄连阿胶汤合小柴胡汤治疗鼻咽干

杨凯悦

黄连阿胶汤合小柴胡汤治鼻咽干
2018.11.23 下午wzk舅舅在二姨的推荐下通过微信找我看病，一个我好像从没见过的舅舅。主诉：鼻咽联和处干疼，二月余。
并发来了一张二姨拍的他的舌象，舌红苔少，有裂纹，边有轻微齿痕，我立即想到了黄连阿胶汤。记得黄连阿胶汤也可以解决干燥的症状。仔细询问果然有失眠多梦，烦躁不安。脸是棱角分明的柴胡脸，皮肤比较细腻，体型中等。
详细询问病史，说今年春节体检发现有两个囊肿（副鼻窦，当时的检查单找不到了），正月初九做了手术，好了一段时间。没想到七八月份又感觉不太对，赶紧从辽宁回来，在安阳做了检查，发现又长出来两个囊肿。（CT检查单上提示：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎性改变，双侧上颌窦囊肿）在医院输液一周还是不见好，大夫给配了些中药和中成药让他回家吃。中药单子没保存，吃了仍不见好。中成药有银翘败毒片，伤风散之类，吃了不仅不见好，还肚胀，大便变稀，次数增多，就不再吃了。
自诉今年抵抗力格外的差，一整年都是这样，总感冒，总犯鼻炎，医院大夫也说他都没什么抵抗力了。很沮丧，还担心那个囊肿会变成癌症。
睡眠很不好。每天晚上天一黑就开始困，躺在床上又翻来覆去睡不着，好不容易睡着了，就做梦，大部分是打架的梦，会出一身汗，做梦做的很累。白天时而不时也会有烦躁的感觉。到凌晨两三点又会因为鼻咽那里干疼而醒来，干疼一直持续到吃完早饭才会缓解。到了下午又会开始干疼，喝水也不能缓解。一天两次，每日都是如此。定时发作，这不就是小柴胡汤的“往来”与“休作有时”吗，而且他还长着一张柴胡脸，这是我选择小柴胡汤的依据。
大便因为之前吃药，一天两次，有点稀。胃口很好。不恶寒也不怕热。
打算用黄连阿胶汤合小柴胡汤试一试，因为他家在农村经济状况很一般，而且考虑阿胶可能买不到真的，而且他也没有出血，就把阿胶去掉了。第一次只开了三剂：黄连10g 黄芩15g 白芍20g 生甘草6g 柴胡15g 党参15g 清半夏12g 干姜12g
11.28晚，微信上和我说感觉鼻咽那里好多了，希望我多开几剂。
11.29 二诊
鼻咽干疼得到了缓解。但改变最明显的是睡眠，说喝了两三次药睡眠就变好了，现在睡得香了，“一觉到天明”，做梦也不多了，也不再做那种打架很累的梦了，也不出汗了。他很高兴！大便也成型了。胃口仍然很好。
然后又和我说起来几个一诊时没有提到过的病痛：1.鼻子经常痒，打喷嚏，流鼻涕，鼻涕里有粘稠的液块，色微黄。从鼻咽不舒服开始的。不是那种怕风，着凉的打喷嚏，平时在屋里也这样。2.半个月以来，有点咳嗽，痰不多，色微黄，像鼻涕一样。早上八九点钟容易咳嗽。
鼻子痒，考虑在上次的基础上加点作用于头面部的祛风药，如白芷、防风、荆芥。咳嗽因为不重，根据之前一个给我妈妈，舅舅治过咳嗽的老师的方子，只加了前胡、枳壳。鼻涕，痰液发黄，决定加大黄芩用量，清肺热。
这次发给我的舌像是他自己对着镜子拍的，舌淡苔薄白，中有裂纹，边有轻微齿痕。和上次我二姨拍的差别很大，问上次拍的时候是刚吃完饭吗？他说是。我很疑惑，自己照着镜子拍了一张，发现确实比真实的颜色白很多，舌苔也显得厚。所以觉得还是上次的舌像更真实。
处方：黄芩20g 黄连10g 白芍20g 生甘草10g 柴胡15g 党参15g 清半夏15g 干姜15g 白芷12g 荆芥10g 枳壳12g 前胡15g  5剂，水煎服。
他的药都是让药店代煎的。
12.4三诊
鼻咽干，咳嗽，流鼻涕，这些症状只有早上那十几分钟会出现。之前鼻咽干下午也会发作一次，现在下午那次就像被按了取消键一样消失了。
这次又告诉我一个从鼻咽干就开始，但之前没讲过的症状：耳朵里痒。
就是睡眠没有喝上次那三付药时睡得好，又开始做一整夜梦，不过早上不是三点醒，而是五点。大便也有点稀。胃口好。
我也想不明白这是怎么回事，就把黄芩量又减回去了。
处方：黄芩15g 黄连10g 白芍20g 生甘草6g 柴胡15g 党参15g 清半夏12g 干姜12g 白芷12g 荆芥10g 防风12g 枳壳12g 前胡15g   5剂 水煎服。
12.9 四诊
今天早上又和我发消息说药喝完了。
鼻涕量少了，颜色从微黄变成白色。咳嗽也少了，不吐痰了，现在是干咳。大便成型了。胃口也很好。就是这次鼻咽干疼比上次加重了，又开始早上三点因干疼而醒，睡眠也不好，还是像之前那样累。
我还是不明白为什么会这样？难道是因为加了那些治鼻子痒流鼻涕咳嗽的药？还是他身体发生了什么变化？
我只好根据他干咳，根据之前看老师开的方子，自己琢磨着加了炙杷叶、沙参、白前、前胡。
处方：黄芩15g 黄连10g 白芍20g 生甘草6g 柴胡15g 党参15g 清半夏12g 干姜12g 炙枇杷叶15g 沙参15g 白前15g 前胡15g 白芷12g     5剂，水煎服。
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我是从大二开始断断续续看黄煌老师的书的，大三上期学了伤寒论之后才开始认真研读黄煌老师的书。然后就学会了开有效果的方子。黄煌老师之于我，真的是恩师一样的存在。
今年我大四了，一年来也断断续续给亲人朋友解决了不少病痛，每个案例都记在一个专门的本子上，时常翻看，反思。
问题1.这次的黄连阿胶汤是我第一次用，不知道为什么第一次对睡眠很有效，二诊之后就无效了。希望各位老师可以解答我的疑问。
问题2.我平时治咳嗽用止嗽散、半夏厚朴汤取得过良效，有几次这两个方子还不行，就从ly老师给我妈妈和舅舅开的治咳嗽房子里自己琢磨选几味药，倒也收到了良效。这次的咳嗽并没有什么把握，实在不知道该用什么比较好。
问题3.为什么四诊时他的鼻咽干会加重啊？
希望得到各位老师的指教。学生在此谢过了。

罗罗育儿

手术问题。西医就是喜欢这样干，记得有人手术后鼻咽综合症，把西医干掉后自杀。

鼻咽综合症，也有很多单纯自杀的情况【自杀前，没有去干掉动刀的西医】。西医杀人不用刀。

罗罗育儿

鼻咽属少阳。所以小柴胡汤靶向是正确的。又肺开窍在鼻，所以割掉鼻炎增生处，实际上是伤及了肺阴（硬伤：一刀之罪。小李飞刀，例无虚发。见一个弄一个，见两个弄一双……）。太阴湿土，儿从母化：脾为肺母，肺是土子，所以后期应该从培土生金上作文章，走太阴靶向。

结论是，病在少阳…太阴之间。归脾丸，甘草泻心汤之类（只能走这条路，有效无效不好说，因为张仲景时代，并没有这种野蛮人去割掉别人鼻子里面的一块肉的情况）。

本人坚决反对西医动刀子，蠢不堪言。而普通吃瓜群众之所以不再信任中医，是因为某些中医庸工学派已经用低劣的疗效彻底败光了中医的脸，所以患者不得已要转而投向表面上很“科学”的西医，被西医玩得团团转。

罗罗育儿

我侄儿的鼻腔增生，西医想给他割掉，被我坚决制止，如图所示：

经方之舞

这个我也在数例中老年妇女身上用过，更多的时候干燥型鼻咽炎我感觉小柴胡汤合栀子厚朴汤更好用。此病例数诊后患者的气血精液发生了变化，感觉你后面的药性偏温燥了，是不是这原因呢？再说，没有阿胶还能叫黄连阿胶汤吗？

孙显金

默默欲眠，目不得闭，卧起不安等等，甘草泻心汤。上热下寒，寒热夹杂，根在中虚。

孙显金

建议先读《胡希茹伤寒论讲座》《胡希茹金匮要略讲座》，再读清黄元御老先生的《伤寒悬解》《金匮悬解》。大师们说学中医关健得有中医思维，怀谦恭之心。

杨凯悦

罗罗育儿 发表于 2018-12-10 06:41
鼻咽属少阳。所以小柴胡汤靶向是正确的。又肺开窍在鼻，所以割掉鼻炎增生处，实际上是伤及了肺阴（硬伤：一 ...

感谢老师的分析。还有一点疑问，1.既然病在少阳太阴之间，那么能不能用小柴胡汤和甘草泻心汤的合方？如果能用的话，我看小柴胡汤只比甘草泻心汤多一味柴胡，还有就是甘草用量不同，是不是可以直接在甘草泻心汤基础上加一味柴胡？2.病人的咳嗽还需要加别的药吗？

杨凯悦

经方之舞 发表于 2018-12-10 12:19
这个我也在数例中老年妇女身上用过，更多的时候干燥型鼻咽炎我感觉小柴胡汤合栀子厚朴汤更好用。此病例数诊 ...

感谢老师的分析。还有几个问题想请教：1.“心烦腹满，卧起不安”栀子厚朴汤的使用，是不是一定要见到烦热，胸闷，腹胀才可以？因为我舅舅只有偶尔烦燥，没有胸闷，平时也不腹胀。2.我加荆芥 防风 白芷时也觉得会温燥，但学识有限，又想不出来其它可以治他鼻子痒打喷嚏，耳朵里也痒这些症状。老师有什么想法吗？3.阿胶在黄连阿胶汤中扮演的角色老师可以解释一下吗？我之前对阿胶的理解只是补血，看了黄煌老师的书，见它多用于出血性疾病，反而不太强调它的补血效果。我见他没有出血，就擅自去了阿胶，心里也是如履薄冰，一诊后的三天一值惦记着药的效果。

杨凯悦

孙显金 发表于 2018-12-10 17:02
默默欲眠，目不得闭，卧起不安等等，甘草泻心汤。上热下寒，寒热夹杂，根在中虚。
...

感谢老师的提醒！我的伤寒金匱学的不好，竟然没想到这段原文，实在惭愧。老师推荐的书，我回去一定好好看。但还有一点疑问希望老师可以解答：1.根据原文，甘草泻心汤应该可以解决他睡眠问题，鼻咽干（上热）。那他的咳嗽，鼻子痒打喷嚏流鼻涕该怎么解决呢？
2.甘草泻心汤还需要和其它方合用吗？比如小柴胡汤？因为他鼻咽干是每天定点发作。

杨凯悦

天地中医 发表于 2018-12-10 21:32
四诊用药偏燥，助了肝风，所以鼻咽干会加重

谢谢老师点评！防风白芷荆芥我是想解决他鼻子痒打喷嚏流鼻涕的症状，学生愚钝，想不起来其它药。关于这点，老师有什么关于用药的想法吗？

罗罗育儿

杨凯悦 发表于 2018-12-11 10:10
感谢老师的分析。还有一点疑问，1.既然病在少阳太阴之间，那么能不能用小柴胡汤和甘草泻心汤的合方？如果 ...

可以合用。咳嗽去参姜枣，加干姜五味子。

注意症状变化后，处方要跟随变化。在药的作用下，阴证有出阳的情况，六经病会逆走，所以要适时调整处方：知犯何逆随证治之，这是金匮治病救人的大原则。

pk2002b

WMT

经方之舞

杨凯悦 发表于 2018-12-11 10:48
感谢老师的分析。还有几个问题想请教：1.“心烦腹满，卧起不安”栀子厚朴汤的使用，是不是一定要见到烦热 ...

请教不敢当，关于你提出的三个问题我就说说我的一点临床体会吧：1，我临床上用方喜欢拓展开来用，栀子厚朴汤的应用总原则下不必拘泥于诸症悉俱，即使没有痞满腹胀此方也有降肺气疏调气机的作用，再说栀子不但除烦而且有泄三焦之火的作用可以缓解鼻咽部干燥的感觉。2，第二个问题看你的资料你舅舅存在过敏性鼻炎的问题，一般玉屏风散好用而且此方的防风性润不燥且能祛风，可以加上薄荷叶和蝉蜕。3，我对黄连阿胶汤里阿胶的理解是养血滋阴止血，此方若去了阿胶就不叫黄连阿胶汤了。

孙显金

杨凯悦 发表于 2018-12-11 10:59
感谢老师的提醒！我的伤寒金匱学的不好，竟然没想到这段原文，实在惭愧。老师推荐的书，我回去一定好好看 ...

老师不敢当，我只是一位中医爱好者。咳嗽，鼻子痒打喷嚏流鼻涕等是副症，主症好了，副症也就好了。

孙显金

杨凯悦 发表于 2018-12-11 10:59
感谢老师的提醒！我的伤寒金匱学的不好，竟然没想到这段原文，实在惭愧。老师推荐的书，我回去一定好好看 ...

甘草泻心汤根源是土虚，土虚不能生金，则金弱，金即肺，肺弱则沉降弱而肺气上逆，故而咳嗽。