20181130 侄儿校园传染性发烧小案

罗罗育儿

昨天中午12左右，突然接到哥哥电话，说侄儿发烧了。38度多，头疼，低烧，乏力，无汗，开始手心冷。没有咳嗽。同时人比较烦躁。

吸取教训，不敢贸然发汗。小柴胡汤加味投石问路。柴胡24，黄芩9，党参12，姜半夏9，炙甘草9，桔梗9，白芍9，枳实9，桂枝5，石膏10【轻用桂枝攻表，石膏除烦】.

服用一次后，到下午4：30左右，手脚心都热，烦躁。问是否怕冷，回答不怕冷。告知调整处方：

如果冷，则感冒疏风片【麻黄汤】；如果不冷，则葛根汤。大胆发表。

结果到5：00左右，嘴唇红，极度烦躁，不停的乱吼叫，乱骂人。告之葛根汤合用白虎汤。

6：00左右，又告之有肚子痛的情况。告之变化处方到：桂枝去桂加苓术汤。

睡前告之灵活处理：如果很烦躁，大胆用白虎汤一次。否则就是后面的桂枝去桂加苓术汤。

晚上有呕吐两次，正常大便一次。上半夜休息一般，到下半夜睡眠良好，退烧。

第二天早上完全退烧。中午胃口恢复。

同时第二天一大早得到嫂子的消息，说他们班上有4个儿童发烧请假，显然是校园传染病。侄儿脾土虚弱，每次遇到传染病校园流行病必中。

这次的情况比较特殊。早上上学时，儿童状态良好，但是中午突然发烧，低烧。但是这个低烧在喂服葛根汤一二次后，就很迅速地转化成烦躁不堪的阳明经热，令人颇感奇怪。因仔细询问前一日并没有出大汗等大量丧失津液的情况出现。

所以尽管找不出阳明经热的明显理由，但是辩证论治即可：发表出汗后，任何时候，只要是出现了阳明经热的烦躁，就大胆用白虎汤即可。侄儿体质不好，脾土弱，虚热又很重【唇口干燥，口气重】。退烧后，告知再用两剂甘草泻心汤调理脾土【寒热并用，引火生土，效果好过归脾丸的纯温补：豪无上火之虞。同时弥补白虎汤对肠胃的伤寒：烦躁发热，不得不用之】。

结论：这次治疗，退烧时间仍然在10个小时左右，一共服用以下汤药：

1，        柴胡汤加石膏一次，投石问路【刚开始是低烧烦躁但是有手心凉】
2，        葛根汤两次攻表【热像】
3，        白虎汤两次退热除烦躁
4，        一剂桂枝去桂加苓术汤收尾
5，        甘草泻心汤两剂善后

用经方，因为方子犀利，所以调整处方的频度很高。这是医生不太好操作的地方。但是整体治疗效果，绝非时方可以比拟。得失之间，看个人取舍吧。

罗罗育儿

关于四诊合参：

因为是远程支持，所以确实办不到。

罗罗育儿

看图说话1：

罗罗育儿

看图说话2：

罗罗育儿

看图说话3：

罗罗育儿

我侄儿是优秀的校园流行病晴雨表，没有最好，只有更好：

罗罗育儿

昨晚9:30左右胃口恢复中，吃面条：

syzr

中午38度多，头疼，低烧，乏力，无汗，开始手心冷。没有咳嗽。同时人比较烦躁。

到下午4：30左右，手脚心都热，烦躁。问是否怕冷，回答不怕冷。

到5：00左右，嘴唇红，极度烦躁，不停的乱吼叫，乱骂人。

6：00左右，又告之有肚子痛的情况。

晚上有呕吐两次，正常大便一次。

“烦躁”，是表邪入内。“嘴唇红”，是脾胃热。为病机趋势向里。 “肚子痛, 呕吐” 是病势在里。唇红烦躁，手脚心都热，不怕冷，通便可退烧。可用大柴胡汤。
“正常大便一次”, 退烧。

syzr

中午突然发烧，低烧。但是这个低烧在喂服葛根汤一二次后，就很迅速地转化成烦躁不堪的阳明经热，令人颇感奇怪。

误用解表药而引发的。

罗罗育儿

回楼上，补充信息：

呕吐是晚上服用第二次葛根汤后。也许是津液不足，也许是服用白虎汤后胃寒导致。总之是儿童服药后的呕吐。这种呕吐，容易和少阳病的呕证混淆。但应不是同一个东西。

第二，儿童每天都有正常的大便。不是说发病前，已经有一二天或几天没有大便情况。

第三，发烧身痛，有明显的表证。

罗罗育儿

在远程遥控的情况下，基于上述几点，我是不会用给他用大柴胡汤的。

有表症我就会给他攻表，有阳明经热我就会给他用白虎汤。而且用白虎汤前就一定要给他发表，把疾病从太阳赶到阳明。

攻下当然可以退热，大柴胡汤大小承气汤，都可以退热。但有表证不可攻下。如果制造出悬饮，或者结胸证，风险不是更大？

罗罗育儿

所以面诊，四诊合参，的确是最理想的情况。

在条件不能具备而又不得不为之的情况下，只能是随证论治，且两害相权取其轻了。

罗罗育儿

当晚九点半，服用葛根汤呕吐一次：

zhang756551779

也不一定非得用经方

安居

哈哈哈哈，你的胆量真是让人佩服
以后你们家小孩要躲着你了

罗罗育儿

欢迎善意的学理性探讨。

谢绝故作高深，重庆话胎神，北方话二百五一类的探讨。

罗罗育儿

简单说，我知道我有几斤几两，也知道中医界在老百姓心中有几斤几两。

丁弟学医

罗罗育儿 发表于 2018-12-1 06:49
在远程遥控的情况下，基于上述几点，我是不会用给他用大柴胡汤的。

有表症我就会给他攻表，有阳明经热我就 ...

相当羡慕你女儿有个好爸爸,你侄子有个好叔叔啊.像早上刚刚收到我老婆的信息说儿子有点鼻塞,我就又感受到无助死了.惭愧惭愧
罗罗兄的思路是遵循伤寒论的思路,步入佳境啊,佩服佩服

海豹飞船

这个孩子不恶寒，譫语，如狂的时候，用调胃承气汤稍和胃气，比白虎汤好。

海豹飞船

个人意见仅供参考

罗罗育儿

谢楼上医友经验和建议。

罗罗育儿

三二：「伤寒」,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,反与「桂枝汤」以攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆,谵语,脚挛急,作「甘草干姜汤」与之,以复其阳。若厥愈,足温者,更作「芍药甘草汤」与之,其脚得伸。若胃气不和,谵语者,少与「调胃承气汤」。

豆腐包

吐是怎么回事

mgha

很好的医案，谢谢老师分享。
    我觉得，开始即可用大青龙汤，此是外有表证，而里有热。“不汗出而烦躁，大青龙汤主之”，开始手脚心凉，应是阳郁于里，或者也可看做轻度热厥。服小柴胡汤加味方后，手脚热，是小柴胡汤调和阴阳、内外的结果。服葛根汤后，烦躁加重，应是“发汗则谵语”。后续的治疗，同意老师的思路。同时，海豹飞船老师的意见也很有道理。
    我看老师以前的案例，也用过白虎汤，老师此侄儿，应该是素体阳旺的体质。外邪容易入里化热。
    此次的“证”加上患儿的体质，应该可以断定为大青龙汤正。
    对大青龙汤的应用案例，国内中医界很少。郝万山教授讲过他的一个案例，是按伤寒论原方计量比例用的，麻黄为30 g.因此，同时进行输液，以防汗出过多伤阳。我认为可以借鉴费维光先生的经验,他的麻黄用量略少于桂枝。
    个人拙见，仅作探讨，不足之处请海涵！

罗罗育儿

谢楼上医友经验。

我大青龙汤用得不多（只有两次，患者年龄在16-18岁以上），一般在咳嗽时用。对于这种没有咳嗽的情况，还需要实践。

buffonyu

虚人伤寒建其中。
无汗，可能的情况：
1、表实
2、津液不足
攻伐太过恐留后患。

个人浅见。

罗罗育儿

谢楼上医友提醒。

其实呢？治疗时间在10个小时左右，两碗葛根汤，两碗白虎汤，真的没有什么，大家不要怕。

不信你看看：石膏45，知母18，甘草6，粳米18。四味药的白虎汤，很好的退烧贴。

葛根12，麻黄9，桂枝9，白芍9，炙甘草6，生姜三片，大枣十二颗撕开。七位药的葛根汤，很好的太阳温病方，效果打到银翘散满地找牙。

勿怕。我们要的就是经方的犀利，快速。大家不要像叶天士一样，在自己母亲身上都不敢用白虎汤。这不好。治病时，毒药即是补药。没病时，人参也可以杀人。

罗罗育儿

号称是一代宗师，白虎汤都不会用不敢用，这算什么呢？看来是不太懂：恩生于害，害生于恩的道理。

银翘散桑菊饮这些不痛不痒的药都可以用，白虎汤怎么就不能用？

mgha

所谓虚人伤寒建其中，应该是太阳、太阴合病或并病，在有太阳表证的同时，必定有太阴病的证，则应先救里后攻表。

mgha

罗罗育儿 发表于 2018-12-3 14:50
谢楼上医友经验。

我大青龙汤用得不多（只有两次，患者年龄在16-18岁以上），一般在咳嗽时用。对于这种没 ...

楼主对经方运用的很熟练了，我看了楼主的许多案例后很有收获，在此感!

buffonyu

syzr 发表于 2018-11-30 23:11
误用解表药而引发的。

赞同！
此案初起即为桂枝去桂（or芍）加苓术汤证。
第28条 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂枝加茯苓白术汤主之。
下图为胡希恕老先生及大冢敬节先生的解说，供参考！

罗罗育儿

谢楼上经验。

bsdfan

mgha 发表于 2018-12-3 13:44
很好的医案，谢谢老师分享。
    我觉得，开始即可用大青龙汤，此是外有表证，而里有热。“不汗出而烦躁 ...

类似流感有点像人瘟，从证象看，我支持用大青龙汤。只是要紧密观察。

buffonyu

bsdfan 发表于 2019-2-3 11:14
类似流感有点像人瘟，从证象看，我支持用大青龙汤。只是要紧密观察。

大青龙汤证是大实热证，
1、恶寒比麻黄汤证更甚
2、热势必然也重

此案明显两条都不符合，一派虚象，还用治大实热的大青龙汤，这不是治病，这是杀人！！！

bsdfan

流行时疫，大青龙汤是重器。

bsdfan

左青龙，右白虎，在古人的哲学思想中是何等重要。古人设方定此名，不会是锁起来贴上吓人标签，几乎不用的。有些老师，比如郝万山，说得太吓人了。

buffonyu

罗罗育儿 发表于 2018-12-1 06:44
回楼上，补充信息：

呕吐是晚上服用第二次葛根汤后。也许是津液不足，也许是服用白虎汤后胃寒导致。总之是 ...

第三，发烧身痛，有明显的表证。


关于这一点，说两句。
发烧，身痛，确实是表证，但是不等于单纯的表证。
为什么这么说？因为没有恶寒，说明病情已经有了变化或者本来就不是单纯的表证。
单纯的太阳表证，必备发热、恶寒，最起码要满足这个才能考虑麻桂解表发汗。
因为恶寒与发热不是平行的关系，而是递进关系！
寒邪伤人太阳经表，卫阳被郁，不能温煦肌表，人体自觉恶寒。
因正气仍实，而后，卫阳奋起反抗，与邪气相争与太阳经表，人体自觉发热。
故而说发热恶寒都具备，才是单纯的太阳表证。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。
太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

楼主发的数例误治，其实就是因为辩证不准，只能臆测方证，导致后面变证多端。
《伤寒论》的内涵很丰富，不仅仅是按照条文描述的症状，望文生义式地匹配就能治病了。
按这样的模式治病，即使治好了，也只是运气好；甚至留有隐患而不自知。就好比西医用抗生素，也能治感冒发烧咳嗽，可是留下无穷的后遗症。不客气地说，这种模式属于还没迈入《伤寒论》的大门。

其实专业的人士，一眼就能看出问题，之前也确实有专业人士指出过，可惜被楼主忽略了。
学好《伤寒论》需要极高的天分，这个“天分”是指综合素质，比如极度恒心、极度细心，极度耐心，极度谦虚，极度谨慎等等。
共勉吧。

话虽不中听，确实诚心实意。如有冒犯，见谅。

罗罗育儿

回楼上医友，谈不上冒犯。

我们认识不一样，你们认为恶寒才是表证，我们认为太阳温病它不恶寒。不恶寒，并不意味着它没有表寒。

好了，我已经说了很多次了，点到为止吧。我们尊重一切形式的善意的学术讨论。

宁波悟道

楼主，我觉得你勇气可嘉，但伤寒论归类没有去归类过，有点乱用方现象，说难听点就是去试方。治病一定要先辨证在哪一经，或主要矛盾在哪一经。再辨寒热，再辨水气津液，再处方加减