柴胡桂枝汤治疗夜半咳嗽、磨牙和说梦话

huangxiang

2018年11月16日中午，一位孩子妈妈微信求助：她上幼儿园的女儿，最近三天晚上后半夜12点到3点咳嗽，然后磨牙。交谈中得知：孩子白天不咳嗽，寒热、饮食、二便、精神等均正常。后半夜咳嗽也不剧烈，最初几声似乎咳不出来，声音小，然后就咳一下大声的，咳出来了，总共咳嗽约半小时到一个小时，然后继续睡觉，就磨牙，牙齿咬得很紧，声音很大。还有时候说梦话。半夜咳嗽和磨牙是最近三天才有的，说梦话，有2个月了。晚上睡觉有点出汗，也可能是被子盖得有点厚。孩子我见过，不胖，肤色黄白匀称，胃口好，爱出汗。

我说：孩子最近有吹着凉风，或者光脚踩地，或者喝了冷饮么？
孩子妈说没有。我说不着急回答，再仔细想想。她一会儿说上周二有喝凉的酸奶。
让她拍孩子舌头照片来，舌质淡红，舌苔薄白，中后部稍厚。微信视频看到孩子精神也挺好，挺开心的样子。

面对这样的情况，我一时犯了难：除了夜半的咳嗽、磨牙、说梦话，其余的均正常，似乎无证可辨。
但是进一步细想，这个小姑娘的情况有两个特点：1. 每天后半夜咳嗽，具有定时发作的特点，可以视作小柴胡汤的“往来寒热”；2. 孩子体型偏苗条，肤色偏白，爱出汗，可以看做是桂枝体质。于是，处方柴胡桂枝汤如下：柴胡12克，黄芩6克，姜半夏10克，党参10克，桂枝10克，白芍10克，甘草6克，生姜3大片，大枣6枚（掰开去核）。2剂。

当天下午抓药，晚上喝了一次。第二天早上（11月17日），收到微信反馈如下：“黄老师，昨天喝过中药后，晚上孩子没有咳嗽，三点的时候轻微的磨牙一次，四点的时候磨牙四五次，都是那种很轻微的磨牙，没有那么用力了"。

2018年11月18日早上，微信反馈：“孩子（昨晚）就十点刚睡着的时候轻微的磨牙一次，就再没有咳嗽，也没有磨牙，没有说梦话。昨天白天偶尔咳嗽几声，咳嗽的时候有痰。昨天大便几次，都是那种特别黏的，还有一次拉稀”。

孩子咳嗽已经很少，主要问题在于还有磨牙，于是处方如下：桂枝15克，白芍15克，甘草10克，龙骨30克，牡蛎30克，生姜6片，大枣6枚（掰开，去核）。2剂。
当天晚上微信询问服用桂枝加龙骨牡蛎汤后的情况，答道：晚上刚喝完第二顿的。睡醒午觉后一共咳嗽了两三次，每次就咳一声，大便一次正常了。

2018年11月19日早上，孩子妈妈把孩子晨起咳嗽的视频用微信发给我，说这个情况已经很久了。我说有多久了？她说得快有一年了吧，至少也有半年了。我想起来她说过午睡后孩子咳嗽。我紧接着再问她午睡后咳嗽是不是也有半年了？她说是的，怨她光关注磨牙这件事，别的没有想起来和我说了。

我瞬间凌乱了：我一直以为这些白天咳嗽的情况是最近服用中药以后才出现的呢。这些情况不说清楚，是要影响我对于病情的判断和最终处方的呀。唉。

huangxiang

孩子的舌照：
我说舌苔有点黄吗？孩子妈妈说不黄，是白的。应该是光线的原因。
我说舌质淡红，舌头湿润吗？她说是的。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-11-17 21:18
孩子的舌照：
我说舌苔有点黄吗？孩子妈妈说不黄，是白的。应该是光线的原因。
我说舌质淡红，舌头湿润吗？ ...

　　这个舌形舌苔都不对，尖宽根窄边略厚，胆胃有痰湿、肠腑有腐浊，如果发展下去，舌尖可能要成“W”形了，或者舌头四周出现一个“大卷边”，或者舌中部脾胃区凹陷甚至出现纵向裂纹。
　　晚饭吃早一点，吃少一点，吃清淡一点，不用服药慢慢就好了，关键是顺带把健康的饮食习惯培养起来，可获得长期收益。

　　半夜咳嗽和磨牙是最近三天才有的，说梦话，有2个月了。晚上睡觉有点出汗，也可能是被子盖得有点厚。

　　小孩晚上登被子、爱翻身、睡不实，多数情况是有内热，胃不和则卧不安。
　　说梦话有2个月了，最近3天加重而出现夜咳和磨牙。这与季节有关，现在是11月初，而2个月前正好是9月初秋。
　　入秋之后天气转凉，体表气血内收，脾胃气血充实，食欲逐渐强劲饭量增加，而且更想多吃点油腻食物，这是机体为御寒越冬在做能量贮备，对于每个人来说都有这个机制和过程。
　　但如果食欲过旺，胃气过强，超过了脾的运化能力，就会形成脾胃不和、胃强脾弱、痰食积滞之证而生病。

songtao

柴胡的往来寒热也有”定时”特点?!

梦回杏林

songtao 发表于 2018-11-18 15:21
柴胡的往来寒热也有”定时”特点?!

　　实证尚未结成，先试用［六味地黄丸］补肾阴、益脾气、泻肝阳、利痰湿，老师觉得可否？

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-11-18 17:19
　　实证尚未结成，先试用［六味地黄丸］补肾阴、益脾气、泻肝阳、利痰湿，老师觉得可否？

愚意：有是证，用是方。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-11-18 17:40
愚意：有是证，用是方。

　　从“方证辨证”的角度运用经方，确实当“有是证，用是方”，我只是从病理和病机的角度上做的理论思考和分析而已，仅作探讨。

　　小儿阴常不足阳常有余，肝常有余脾常不足，但小儿处于生长发育期，阴形未充。
　　滋其阴既能抑其阳亢又能助其发育，补其脾气既能助其运化，又能平其肝气过旺。
　　我想，肾精足了，脾气强了，对肝亢和胃火有抑制作用，食欲可能就不会过旺了。

　　“春生、夏长、秋收、冬藏”，从天时趋势上看也不宜升发疏散而宜肃降收敛。
　　《伤寒杂病论》中也有关于“治疗大方向”与“季节”关系的论述：
　　｛辨可发汗脉证并治｝：“大法，春夏宜发汗。”
　　｛辨可下病脉证并治｝：“大法，秋宜下。”

huangxiang

2018年11月18日，建议用桂枝加龙骨牡蛎汤，抓药后，服用一剂。

黄翔:
今天抓药后，已经喝了两次了吧？

孩子妈妈:
是的，刚喝完第二顿的

黄翔:
今天白天，咳嗽、大便等，什么情况？

孩子妈妈:
咳嗽就睡醒的时候咳嗽了两次，大便一次正常了

黄翔:
咳嗽严重吗？咳嗽时间长不长？

孩子妈妈:
不长，就咳嗽一声，睡醒午觉后一共咳嗽了两三次

huangxiang

我在一诊处方后，曾经和同道讨论，有认为是湿热所致，推荐甘露消毒丹的。我认为处方除了看病情外，还当考虑体质、季节，小姑娘之情形与甘露消毒丹有距离。目前用的柴胡桂枝汤都引起了腹泻，果处以甘露消毒丹，则脾胃可能更不堪承受吧。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-11-19 09:33
我在一诊处方后，曾经和同道讨论，有认为是湿热所致，推荐甘露消毒丹的。我认为处方除了看病情外，还当考虑 ...

　　我在一诊处方后，曾经和同道讨论，有认为是湿热所致，推荐甘露消毒丹的。我认为处方除了看病情外，还当考虑体质、季节，小姑娘之情形与甘露消毒丹有距离。目前用的柴胡桂枝汤都引起了腹泻，果处以甘露消毒丹，则脾胃可能更不堪承受吧。

　　［甘露消毒丹］用于湿温，且热重于湿。
　　客观指征有：“身热肢酸，无汗神疲，或有汗热不退，胸闷腹胀，呕恶，黄疸，尿赤便秘，或泻而不畅，有热臭气者”，这个小姑娘的症状与此差距甚远。
　　按此方的证治推测舌象，应该是“舌质红（湿病舌质或可为淡），胎厚腻色白或黄白（应该满布而不仅限于舌根）”，此案舌象也与之不符。

　　［甘露消毒丹］这个方子应该是暑湿的季节多用，听有的医师说今年夏天“湿温病”患者就偏多。
　　我家里人夏天的时候也出现了顽固干咳半个多月不好，伴肌肉酸痛，声音轻微沙哑。开始没仔细辨证，以为是寒湿闭表，用［九味羌活丸］两天无效，后来看到您那个［过敏煎］合［止嗽散］的案例，又查了一些资料，判定应该是“过敏性咳嗽”，单用了［过敏煎］加味，还是无效，最后进一步查阅相关资料并仔细辨证，确定病机为“湿热”，但“湿重于热”，所以没有用［甘露消毒丹］，用的是［小柴胡汤］合［茵陈五苓散］加桔梗、青果、麦冬、荆芥等药（重用茵陈），两剂见效，七剂好了一大半，十余剂才完全好了（剂量开得不大，平均每味药大概八九克），湿热结合“如油入面”不易祛除。

梦回杏林

　　一年有四季，一天也有“四季”。
　　或许可以顺应一天之内气血运行的趋势，早上服［柴胡桂枝汤］升阳气散阴火，晚上服［六味地黄丸］滋阴血敛浮阳。