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病史简介
患者男性，34岁，以“发热10天，皮疹6天，转氨酶升高2天”。
患者10天前无明显诱因出现发热，体温38℃左右。伴全身肌肉酸痛，食欲下降，无咽痛、咳嗽、咳痰、自服抗生素2片（具体不详），体温未下降。
患者于8天前就诊于感染科，查血常规基本正常，给予抗病毒颗粒、对乙酰氨基酚、盐酸左氧氟沙星及鱼腥草等药物治疗，症状无明显好转。
6天前，患者出现咽部不适，无咽痛、咳嗽，双上肢出现红色皮疹，仍在每天下午发热，体温最高达40℃，偶伴有畏寒。夜间体温渐下降，但高于正常。此后皮疹逐渐遍及躯体，无瘙痒、脱屑。体温升高时觉口干明显。
3天前患者查尿常规示胆红素（BIL）大量，尿蛋白（PRO）为1.0g/L。胸片未见异常。
2天前的生化检查结果显示，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）为819U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为432U/L，总胆红素（T-BIL）为132.8μmol/L，直接胆红素（D-BIL）为88.9μmol/L。
患者自发病以来，无鼻塞、流涕，无寒战，无盗汗、心慌，无腹胀、腹痛，无眼干、关节痛、光过敏、雷诺现象。
精神差。大便2~3天1次，为黄色软便。小便色为浓茶样，近2天为深黄色，无尿急、尿频、尿痛。近期体重无明显变化。
既往史
患者幼时曾患急性黄疸型肝炎（分型不详），治愈。自幼多次因扁桃体发炎出现发热。2个月前双下眼睑及左侧鼻翼出现皮疹。1个月前皮肤科诊断为“颜面播散性粟粒性狼疮”，2次结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验均阳性，给予口服氨苯砜（100mg，qd）治疗近1个月，病情无明显好转。
查体
刻下体温37.2℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。
患者营养良好，体胖，全身皮肤及黏膜轻度黄染，面部皮肤潮红，黏膜无苍白。双下眼睑及左侧鼻翼有暗红色小丘症，聚集成片，巩膜轻度黄染，角膜透明。胸背部、腹部及双上肢皮肤可见大片红斑，压之褪色。
枕后淋巴结、颌下淋巴结、双侧耳前淋巴结可触及肿大，质软，无粘连，活动尚可，无触痛，余浅表淋巴结未触及肿大。咽红，双侧扁桃体未见肿大。
心肺查体未见异常。腹软，全腹无压痛，肝肋下、剑突下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肝区扣痛阴性。双下肢无浮肿。
理化检查：血常规结果显示白细胞为6.0×109/L，中性粒细胞为70.7%，淋巴细胞为15.8%，血红蛋白为148g/L，血小板为135109/L。腹部B超显示：脂肪肝，脾大，盆腔少量积液。
以上是一份简要西医病历，尽管舌脉不详，仍可以从中医角度进行分析，判断可能的理法方药，就此征询了几位中医师的意见，分别答复如下：
一、韩鑫冰的回复：
理：初起太阳病，很快传为阳明病（高热、口干、无无鼻塞、流涕，无寒战，无盗汗），阳明不从标本，从中气太阴，故有黄疸（足太阴）和皮疹（手太阴）
法：清降阳明、凉血、祛黄
方：茵陈蒿汤＋白虎汤＋连翘＋生地黄＋丹皮＋僵蚕
二、陈清光的回复
1、对主诉的分析。
①“发热10天”属长期发热，长期发热者，宜分人之虚实与外感内伤。
体虚者一般不发热或者稍微低热，反而多有恶寒，其证多属三阴证，宜温宜敛，引火归原，使外泄之相火，顺降蛰藏于肾水。若体虚者不受外邪而发热，多为少阳相火不藏，外泄于表，多有上热下寒、外热内寒之征象，为虚阳上（外）浮（长期体力透支者多见）。体虚者一旦受到外邪并发高热往往比较严重（很多白血病即是如此）。
若为平人，感受外邪则为相火外达驱邪，其证多属三阳，宜清宜散，清解郁热，外散邪气，使表里之气机出入有常，肝肺回环之气机条畅。正气足者或者顺治者，少阳相火加于太阳寒水，汗出邪解则康复。邪正相持于太阳者，相火为外邪郁闭于肌表，阳郁则发热而皮肤作痒，但无里症，宜麻桂各半汤。邪正相持于阳明化里热者，症状多剧烈，热势高，大便闭，几欲狂走，宜白虎汤或承气汤。邪正相持于少阳者，多寒热并发，见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等肝胆相关症状，宜柴胡汤。平人若自行发热，多属少阳，多因饮食起居有异，其人平素体内多蕴痰湿瘀血食积等，相火与阴性实邪相合为患，多热势缠绵，宜柴胡剂加减逐痰化湿之药。
临证中发热者，外感与内伤容易相互影响。外感发热者若不得顺治，容易由表入里，甚至由府入脏，耗伤津血；内伤发热者若不得顺治，除耗伤津血外，每易由里出表，自行寻找泻热之路，以减轻里热。
临证中发热者，单独一经病症，单纯虚证与单纯实证均不多见，多经合病、虚实（寒热）夹杂、虚实（寒热）转化者较多见，甚至会越来越多，治疗上宜攻补兼施，寒热并用。体虚发热者正气虚馁，每易导致痰湿内蕴停滞，久化瘀血。相火本应顺降化为肾阳，蛰藏于肾阴之中。平人长期发热者，每易导致肾阳有损，体质下降，渐为体虚。
②“皮疹6天”。皮疹之由，多因金木不谐。肌表之外有玄府郁闭，属太阳病症；内有相火郁闭化热，属少阳病症，故作皮疹，多红痒，甚至肿痛。治宜用麻桂各半汤或者银翘散开玄府，柴胡剂内清郁热。
③“转氨酶升高2天”。中医认为，肝主疏泻调达气机，肝胆相须为用，肝体阴用阳，有赖于相火之助。相火长期外泄，有碍于肝气正常疏泻调达，易现精微物质留滞、经气不利之症。西医认为肝为解毒器官，解毒功能受损或者营养过剩时则肝功能指标升高。从这一点看，中西之说颇有相通之处。
2，对各阶段症状的具体分析
①第一阶段：“患者10天前无明显诱因出现发热”。无明显诱因，故属内伤的可能性大，从少阳论治；“伴全身肌肉酸痛，食欲下降”。木亢则克土，脾主四肢，故见全身肌肉酸痛，脾主运化，故见食欲下降；“无咽痛、咳嗽、咳痰”，说明非外感，亦说明尚未达到木亢反侮肺金的程度。此时当燮理土木，以柴胡剂清利湿热，稍加扶助脾土、健脾祛湿之品。
②第二阶段：“6天前，患者出现咽部不适”，这可能是感受外邪，也可能是少阳见证；“双上肢出现红色皮疹”，这是木亢反侮肺金、经气不利的表现，较第一阶段病情加重，并出现皮疹。皮疹部位当是上臂外侧三阳经部位；“仍在每天下午发热”，每天下午如一年之秋，是相火顺降内藏化为肾阳的时机。下午发热，是相火外泄而不降的征象；“体温最高达40℃，偶伴有畏寒”，可能是感受外邪，也可能是肌表郁闭过重，阳气不得外达肌表而感寒，还可能是肾阳不足；“此后皮疹逐渐遍及躯体”，如果知道皮疹多发的部位，可以通过经络循行增加诊断依据；“体温升高时觉口干明显”上焦津血耗伤。此时当清解少阳相火，清利湿热，兼透发玄府之郁闭，口干严重的话，则当润上焦。
③第三阶段：“3天前患者查尿常规示胆红素（BIL）大量，尿蛋白（PRO）为1.0g/L”，机体正常肝气调达时，疏泻糟粕而敛藏精华，肝气不利时，每易疏泻精华而敛藏糟粕。针对此证，当疏肝与敛肝并用，推陈致新、敛正而逐邪。
④其余症状：“患者自发病以来，无鼻塞、流涕”说明不是外感；“无寒战”，说明病人或者尚未阳虚，或者阳气太虚；“无盗汗”，说明不是阴虚；“无心慌”说明不是心系疾病；“小便色为浓茶样，近2天为深黄色”，这是体内有郁热的表现，郁热或在肝，因肝主疏泻，小便正常排泄有赖于肝之正常疏泻；或在肾，因肾主水，司二便。小便情况结合病位为少阳，可初步诊断为少阳病（黄疸）；“既往史患者幼时曾患急性黄疸型肝炎”，黄疸病史，应当是此次发病的病因之一；“全身皮肤及黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染”，是黄疸的标志性诊断依据；“枕后淋巴结、颌下淋巴结、双侧耳前淋巴结可触及肿大”，发病部位是少阳胆经循行部位。
⑤补充：根据症状来推断舌象脉象。舌象当为红舌，水滑而胖大，有齿痕，苔黄腻；脉象当为弦滑脉。如此推断，未必正确，仅为补全四诊信息。此外，根据症状推断脉象舌象，有助于辩证思路的训练。
3、诊断结果及治则，方药
诊断结果：少阳病（黄疸）
治则：清利湿热，清解少阳，解表降火
方药：茵陈蒿汤与小柴胡汤加减。
茵陈20栀子10大黄6（后下）柴胡12
半夏15党参15黄芩20生甘草10
金银花6（后下）连翘6（后下）蝉衣4（打粉）天花粉10
干姜6木通6生石膏30郁金15
白茅根30苡米30
2剂。热药冷服。
畅情志，忌辛辣油腻。
三、张亮亮的回复
仔细斟酌了一下，分析比较粗略，思路半中半西：
1.第一步：西医诊断：我倾向于药物性肝损伤（发热、丘疹、转氨酶增高、黄疸，小便浓茶样（色深黄），有药物史）
以西医诊断为参考，我会想到的处方是小柴胡汤合茵陈五苓散。备选方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、柴胡桂枝干姜汤合五苓散、茵陈五苓散，有黄疸存在，不排除使用茵陈蒿汤的可能。
2.第二步：再从方证考虑，
有柴胡证存在：寒热往来，默默不欲饮食；（小柴胡汤或柴胡桂枝干姜汤？）
有五苓散证存在：诸病黄家，但利其小便（发热时口渴为正常消耗，不作为五苓散判定的指征）。（五苓散？茵陈五苓散？或当归芍药散？）
3.第三步：两对可选项矛盾皆在于寒热属性的判定，从现有资料来看，脉数，咽痛，似乎倾向于热性反应较多。虽大便2~3天1次，为黄色软便，或有湿邪。
故选方为小柴胡汤合茵陈五苓散
4.第四步：再从黄煌老师对上方的解读来印证，小柴胡汤为天然的免疫调节剂，日本汉方医学认为此方具有保肝的效果，五苓散为全身的水液代谢剂，排毒保肝，茵陈利胆退黄。
故临床决策的首选方案是小柴胡汤合茵陈五苓散。
但对于寒热属性的判定，相关资料缺如，有可能会不准确。
患者实际简要诊疗经过如下：
入院后暂时给予患者静滴复方甘草酸苷、硫普罗宁、门冬氨酸钾镁等保肝、降酶、退黄治疗。患者仍发热，体温最高达39.3℃，咽痛明显，双上肢及躯体皮肤可见大片红斑，较前加重，腹部为重，连接成片，压之褪色，双下肢及足部可见密集分布红斑，压之不退色。
后通过进一步理化检查（略）被排除传染性单核细胞增多症、麻疹、结核病、巨细胞病毒感染后肝损害、结缔组织病、急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎急性发作等疾病，肝组织学检查符合药物性肝损害表现。最终诊断为氨苯砜综合症、药物性肝损害和药疹。
治疗及转归：停用氨苯砜，给予保肝、降酶、退黄治疗。根据皮肤科意见给予激素治疗，激素治疗6天后全身皮疹明显消退。激素治疗33天后，全身皮疹基本消退，仅双下眼睑仍可见少量暗红色丘疹，全身瘙痒缓解，仅右颌下淋巴结可触及肿大。入院后第38天复查生化，除γ-GT(76U/L)轻度升高外，其余指标均恢复正常。腹部超声肝脾恢复正常大小。患者出院后定期复查肝功能，激素减量，2个月后停用。患者病情无反复，肝功能仍维持正常，无皮疹出现，考虑临床治愈。
分析：该患者有发热、皮疹、皮肤瘙痒、淋巴结肿大、脾大、转氨酶升高等表现。病毒性肝炎血清学检查均阴性，可除外急慢性病毒性肝炎。抗CMV阴性，可除外CMV感染后肝损害。IgA、IgG、IgM正常，抗体过筛检测均为阴性，可除外结缔组织病。患者外周血异型淋巴细胞占46%，结合临床症状，不能除外传染性单核细胞增多症。但患者抗EBV阴性，且停用氨苯砜及经激素治疗后，症状明显缓解，肝损害恢复正常。氨苯砜综合症临床表现与传染性单核细胞增多症非常相似，易误诊为传染性单核细胞增多症。最后行肝穿刺，病理诊断符合药物性肝损害表现。综上所述，患者的最后诊断为氨苯砜综合征、药物性肝损害、药疹。
氨苯砜综合症：氨苯砜综合症是氨苯砜罕见的治疗相关不良反应，发生率＜0.5%。发病机制尚不清楚，多认为是由T细胞介导的药物超敏反应，而非毒性反应，无剂量依赖性，治疗剂量即可引起该病。临床特点：服药开始至发病间隔2~7周不等，常为5~6周，临床表现有发热、皮疹、瘙痒、淋巴结肿大、黄疸、肝大、脾大等。实验室检查有转氨酶、转肽酶、胆红素升高，红细胞沉降系数增快，Hb降低，白细胞及嗜酸粒细胞增多，外周血有异性淋巴细胞。该病易被误诊为传染性单核细胞增多症。治疗多主张诊断后立即停药，同时给予糖皮质激素。
（注：上文病例及相关西医诊疗、分析部分引自《发热、皮疹、转氨酶升高1例》北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 彭丹丹 房继莲 王豪等.中国医学论坛报2010年10月14日 D2版面）
给力按语
1、此病例，因为服用氨苯砜所致，停用氨苯砜制止病情进一步恶化的首要措施。因此在这个病例中，明确病因是治疗取得成功的关键。面对相似的症状、体征、理化检查结果，现代医学积累了许多疾病模型，其中许多都能够通过特异性的诊断方法明确病因。不能明确的，正在尽可能想办法明确。这是重要的，而传统中医理论在这方面有所缺陷，比如这个病例，运用传统的中医思维辨证论治，不可能认识到氨苯砜是致病原，因此也不会考虑到停用氨苯砜。当然，传统中医在治疗期间非常注意饮食起居、生活环境，有很多注意事项和禁忌，原则是尽量清淡、清净，减少外界各种因素和恶性情绪对机体的刺激，这可能是减少毒性物质或对机体造成变态反应的物质持续作用于机体的一个办法。
2、中医有一些病理模型，也就是各种不同的辨证方法，在这个病例中，六经、卫气营血、方证等辨证方法最后所用的方药均有抑制免疫、保肝排毒、利胆退黄之效，有助于抑制机体异常的免疫反应，并均可作用于此病损害最为严重的肝脏，对于阻止病情恶化应当有一定的帮助，但是如果不停用氨苯砜，可能还是不能解决根本问题。上述方药因为有调节免疫作用，在理论上比单纯用复方甘草酸苷、硫普罗宁、门冬氨酸钾镁等保肝、降酶、退黄治疗为优。在没有明确病因的前提下，中医对于调节机体对于内外致病原的反应性可能具有一定的优势。在明确病因，找准时机调动人体“正气”消灭病原体或暂时抑制人体过度反应的过程中也应该能够有效。明确病因之后，甚至可能突破传统中医辨证运用方药，祝味菊治疗伤寒突破传统辨证就是一例。中医辨证，主要是调节人体的反应，而非治疗病因，即：非特异性疗法。因此，辨证最重要的应该是判断人体虚实，病邪盛衰，以期在不同时机帮助人体发生相应变化。因此，如《温病条辨》开手用桂枝汤并无不妥，针对大部分病原体的入侵，在人体正气尚未收到明显损害的时候，如果没有特异性的杀灭办法，最好的办法应该是调动人体正气驱除病邪，即便是有特异性的办法，同时调动人体的正气也无不妥。
3、不少传统方药暗含病因（特异性）疗法，简单的比如使君子驱蛔虫，板蓝根抗病毒，黄连、大蒜杀菌等，直接杀灭病原微生物，另外如砒霜治疗急性早幼粒细胞白血病也是特异性疗法，但是机制较为复杂。再如牛痘种植也是特异性的。但是这些都是游离于中医主流理论之外，所谓“单方一味气死名医”，或者孙思邈感叹有的有的药方杂乱无章但却效用非常，所谓神妙莫测的方剂。
4、因此，辨病与辨证应当结合，辨病应当遵循现代医学，辨证可以通过结合现代医学在传统的基础上有所发展。专病专方与辨证论治有机结合，是最有效的治疗方法，专病专方应当包括现代特异性的治疗药物。
萧铁（美国密执根州大学电子电机工程博士）
第一点想说的是，寻找病因与我们做工程，尤其是软件工程的debug(找错)其实十分相似。不要说像OS(操作系统)那样复杂的软件了，一般过千行的程式，常常因为各种原因需要改动，但稍一改动很多时会引发出许多表面看上去莫名其妙的问题，最糟糕的是有时候这不是马上出现，而是过了一段时间才出现，那时混杂了许多其他因素，debug起来特别困难。这时最基本的做法是回到修改前的版本，先确认新出现问题确实由所修改的部分引起，然后将修改的部分再分拆开来逐一加回去，看看究竟是那里出了问题。
人体的正常运作，从某种意义上说，就像前述未变动前的软件版本：如果不是有内外病因的介入，理应一直正常运行下去。当然，debug疾病之机因没有我们debug软件那样的luxury()，可以随时roll back()。这时候，病史就显得特别重要：医生可从中以内外因为关键节点构建出疾病的发展历程，再从其在每个阶段所产生的变化加上经验，来寻找发病机制与病因的线索。
我在阅读这个案例时，坦白说，读到下半部说到“...最终诊断为氨苯砜综合症”时，我还想不起这氨苯砜在那里出现过。后来回去再读，才发现是写在“既往史”之末，但未提及现仍在服用。这病史简介从一开始就说“患者10天前无明显诱因出现发热...”，结合2个月前出现皮疹，到一个月前开始服氨苯砜，所以到10天前出现发热时，病家实际上已经连续服了20天药而且还在服用，但这两段文字一是没有强调仍在服用，二是导入“无明显诱因”的判断(明显是医生[无条件地]接受了病人自己的判断)，结果把连续服用氨苯砜副作用这个可能病因就这么轻易地给排除了。譬如后面所引几位中医师的研判中，陈清光的分析更是直接就从“发热10天”开始的。其他人看来也没有注意到这个可能性。
不过，我觉得给力说传统中医理论在明确病因方面有缺陷，因而“运用传统的中医思维辨证论治，不可能认识到氨苯砜是致病原，因此也不会考虑到停用氨苯砜。”这个论点值得商榷。我想中医辨证有些类似我们搞数字逻辑里的无序逻辑(Combinatorial logic), 而这个案例的价值正正在于病史作为有序逻辑(Sequential logic)的数据，是无序逻辑的补充，两者缺一不可。中医理论与西医相比，的确不以追求病因为医学的终极目标，这既是中医的短处，也是中医的长处。但中医与西医同样重视病史，主要是这个案例的病史做得不够好，略显粗疏，以致不是帮助医家提高对各种病因可能性的警觉，而是引导医家忽略了对所有可能性的排查。不错，一个医家(其实无分中西)可能不会认识到氨苯砜是致病原，但即使不是医家，至少也可以怀疑它是致病原，理由是当时病人已服用该药20多天，又无其他外因，没理由不可以尝试停用。所以，问题不是不认识所以不会考虑停用，而是根本上失去了对各种病源可能性的警觉。
这个案例暴露出来的问题，其实远远不止是中医的问题，更深刻反映的，是现代医学仍追不上时代的变化。
在中医的黄金时代，那时除了少数炼丹，基本上没有什么人造的化合物。现在一年里整个世界制造出来的新的化合物，恐怕我们个人花一生都学不完。虽然说这些新的化合物大都没有直接进入我们的生活中，但重金属通过环境(空气食水)污染影响大群体的生活健康已是时有所闻。更不为人知的是，许多食品添加剂或化妆品/洗头水里的某些“特效成分”，对人体健康而言，长期接触都是有毒的。尤其在现今国内的环境，生产销售的监管极其薄弱，而每个人对这些有毒物质的使用频率和耐受性又各不相同，更增加了发现这些物质作为病原的难度。众所周之的三聚氰胺就不说了，香港就有过有女性因使用廉价洗头水从耳孔进入身体积聚导致红班狼疮的案例。据说现在糖尿病有年轻化的趋势，我就很怀疑这是食品添加剂大量普及使用的结果。不过，在农村及贫困地区，这反而不多见，但随着生活水平提高和都市化，这些情况迟早都会出现。
总之，我们现在面对的环境，与中医产生和成熟的时代已经完全不一样，单凭过去的单方证型经验是否适用已经是个问题，更不要说要发现/证实这些人造化合物的“病原”，尤其是像已经存在多年的食品添加剂，恐怕要比这个医案里的氨苯砜困难许多。
有危就有机。要所有医生都要知道所有这些化合物/药物的副作用，既无可能，亦不合理。像某药之副作用，及某药与他药之相互作用之类的资信，只有将之完全电脑化，一是建立可以更新共享的资料库，二是开发可使其活化并将之融入诊断的程式，才有可能一劳永逸地解决这个问题。即便是这样，当医生的在追查病史时，应该保持高度警觉，为此，不妨将“无明显诱因”这类用语视同为懒惰或无知/能的证据。
但电脑化的工程浩大，非我们现有资源可成事。不过，我以为在病史表述方面，仍可利用现代技术进行些局部性革新。比如，我试把文中的病史简化后用XLS来表达（见附图），时间按惯例向右方行进，中间的粗黑线将表格分成上下两部，上部表示体征变化，下部表示药物干预进程，可惜XLS色彩限制太大，否则色彩的深浅更可用来显示同一主诉征候的起伏变化。别的不说，一看这图，就很容易发现，病家就诊这医院后的头10天里，病情实际上是恶化了，但光读文字却不易觉察到；而且病史显然有意把这10天里用药次序全部放在一起，以致像我等还未入行者看不出某药与病情恶化的因果关系。但就此案的关键药物氨苯砜的角色来说，却是一目了然的。
注：Combinatorial logic一般译作组合逻辑，意思是运算结果完全视输入的组合(Combination)而定，而这里最重要的一点, 是所有输入变量输入时次序的先后，对运算结果完全没有影响。一般人讲逻辑，通常理解是古典逻辑里的矛盾律排他律之类，从数字逻辑的角度看，应该都属组合逻辑。
有序逻辑，是指先前程序与即时输入共同决定输出结果。但更一般的表述，是将“先前程序”化约为[系统的]“状态”（State)，由此也引申出有记忆逻辑的说法。事实上，电脑里的记忆体最基本的元件就是由有序逻辑线路建构而成的。
我们日常生活中，这两种逻辑同时存在，但一般不能混淆/互换。小学算术里的先乘除后加减，就是大家都知道的有序逻辑。又如买菜是组合逻辑，烧菜煮饭却是有序逻辑。应用到中药里，简单的如煎药，有如煮菜，要分先下后下，就是有序逻辑。从体征判断的中医辨证，大部分似属组合逻辑。而这个案例所示，病史（体征变化的时序纪录）暗含事物的因果关系，如果只用主要是组合逻辑的辨证来思考，必然会忽略病史时序所透露出来的因果关系线索。
我相信明白两者的分别，将有助于把中医的辨证逻辑以更接近现代技术的形式表达，为最终形成电脑的算法程式奠定基础。 |
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发表于 2011-1-28 08:04:37
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