转-用药不传之秘在于用量 朱炳林

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 中药剂量的问题，一直缺乏一致的标准，清代医案仍可见「用药轻巧」，各药不过一二钱，甚至别出心裁，一般药材用根，名医偏偏用花，为求轻巧之至，无所不用其极，若问「根」「花」有何不同，却说不上来。　
   而目前在台湾省「经方派」用药不过三钱，组方少则三味；「恽派」动则过两，组方多则三四十味，都有一定的疗效，此当中有何微言精义，外人单看处方不可而知。可待后世智者研究矣!
     我读叶天士、徐灵胎诸名家医案，未尝不慨然叹其才秀也，但也有一事不得其解：诸家之医案为何都不曾留下药物用量？连秦伯未先生辑《清代名医医案精华》时，为求一律，也将用药分量概行删除。难道用量无关紧要，没有留传之价值？难道用量乃不传之秘，诸家著书立说尚有保守？莫非如《吴医汇讲》所说“不以分量明示后人者，盖欲令人活泼泼地临证权衡，毋胶柱而鼓瑟也”。　
    不管怎么说，辨证论治，环环相扣，一环都不可疏忽。即使辨证准确、论治周全、选方独到、用药精纯，而用量不达，差之毫厘则失之千里，也断无佳效。清朝陈颂幕先生治一肿胀病人，予金匮麻黄附子甘草汤，麻黄八分，附子一钱，甘草一钱二分，无效。邀吴鞠通先生治之。吴认为陈氏辨证不误，此病确属阳虚水停，选方用药也精纯不杂，取麻黄发表，附子扶阳，甘草和中。之所以无效，是用量不够。吴氏改麻黄为二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱，才取得较好疗效。（《吴鞠通医案》）重庆陈源生之母患巅顶剧痛，手足逆冷，胸口冷痛，时欲作呕，陈予吴茱萸汤治之，不料药后病增而吐剧，为此求教于其叔祖父陈济普。陈济普先生认为辨证无误，方亦对路，药后无效，在于吴茱萸的用量过重，减其半，并加黄连五分以制之，便一剂而安（《名老中医之路》）。从这一古一今两则医案看，用量过与不及，都不足以祛病。　
    古今名医，在精通药性、药物归经、四气五味的同时，没有不在用量上细加摸索的。 1984 年冬，全国不少专家学者聚会沧州，探讨张锡纯学术思想，对于张氏敢于实践验证，毫不保留地将药效体验的独得之秘公诸于世之精神，无不交口称赞。例如，甘遂专于行水，攻决为用，乃泄水之圣药，但其气寒而有毒，要发挥它的作用，必须掌握好用量。那么，甘遂的用量多少才合适呢？张氏决定试试，曾一次嚼服 3 克，未曾瞑眩， 只是连续泻下十多次，最后所食水谷尽出，但无其他异常现象， 始悟甘遂的通利降痰之力，数倍于芒硝、大黄，一般用量可由 1.5 克增至3 克，并无危险。又如石膏，张氏谓“治外感有实热者，直同金丹”，其用量，轻证必用至两许，若实热炽盛，又恒用至三、四量。再如用麻黄发表，张氏在沧州时，至多不过四钱，后南游至汉皋，才用二钱；迨北至奉天，有用至六钱始能出汗者，“此宜分其地点之寒热，视其身体之强弱；尤宜论其人或在风尘劳苦，或在屋内营生，随地随人斟酌定其所用之多寡，临证自无差谬也。”（《医学衷中参西录》）毋怪乎喻嘉言在《医门法律》中申明：“凡治暴寒病，胸中茫无真见，虽用辛热，或以渐投，或行临制，时不待人，倏然而逝，医之罪也”是有深意的。　
    岳美中先生说过：“不理解组方的原意，不掌握药物的配伍和用量上的精巧之处，就是原则不明。失去了原则性，则谈不上灵活性。”（《岳美中医话》）方剂用量上有精巧处，这真是见道之言。试想，如弃用量不管，那么，同是大黄、枳实、厚朴三味药物组成的方子，何以区别共为小承气汤、厚朴三物汤、抑或厚朴大黄汤？一旦掌握了各自的用量，其攻下、除满或开胸泄饮之主治就不会张冠李戴，桂枝汤中的桂枝、白芍是等量的，如白芍用量重于桂枝，就变为桂枝加芍药汤；而桂枝重于芍药，就是桂枝加桂汤了，方不同，主治不同。小青龙汤中的干姜、细辛、五味子应等量使用，桂伎、芍药于疾病初起时可等量，病久渐虚，应芍药倍于桂枝，取小建中汤意。　
    完带汤是治白带的要方，其药物用量甚巧，白朮、山药各一两，白芍五钱，人参、车前子、苍朮各三钱，甘草一钱，而陈皮、荆芥、柴胡只用五、六分。这种重达一两，轻不及钱，用量悬殊，正是傅青主寓补于散，寄消于升，动静配合，相反相成的组方经验，用此方如不按此方用量，则难收利湿止带之效。类似完带汤这种用量奇特的例子，《石室秘录》中也有一方，药为白芍三两，当归三两，萝卜子一两，枳壳、槟榔、甘草、车前子各三钱。裘沛然先生治一赤白痢患者，在一系列治痢正规方失效情况下取用此方，没想到仅两剂便使日夜登厕近百次已臻危殆之患者得以病除。（《壶天散墨》）张仲景芍药甘草汤是等量的，刘渡舟先生的经验是芍药甘草用量 2：1 方有好疗效。据报道，加味生化汤可治子宫肥大，但当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、荆芥七味药中，如不知重用炮姜与炙甘草，便无明显疗效，中药用量真是一门颇深的学问，恐以毕生精力都不能穷尽其奥秘，著名中药学家叶橘泉先生早年提出的关于药量问题“希望有专人研究讨论之”，（《名老中医之路》）足见其用心良苦。

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量效关系需要研究研究

紫金

邯郸学步，爬着回去。只学其形，不知其神，必然如此。所以有些前贤不肯留下剂量，是只授心法，而杜其模仿之门也。

固然，仲景方皆有剂量，然亦不过准绳而已。准绳者，参照之依据，是用眼看的，不是用手抓的。无准绳当然不可，拘泥于准绳则笨矣。张石顽先生早有明训。