经方治疗的核心是察机用药——张锡纯用经方的启示

胡必江

经方治疗的核心是察机用药
                                    ——张锡纯用经方的启示
                  □ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院    （2011-1-6中国中医药报）

  　●不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。

　　●临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变。

　　●针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。

　　●“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。

　　张锡纯作为近代极具影响的中医临床家，对于仲景经方是极为推崇的，曾云“夫以愚之管窥蠡测，较之仲师何异萤火之比皓白”，但其传世医案中很少能看到经方“原型”出现。张氏善创新方，然所创方皆有所本，所本即经方的脉络或骨架，“看似超出经方象外，实则入于经方圜中”。没有对于仲景学说的深入研究，对于经方制方之理的深入把握，对于疾病症状机理的深度挖掘，绝难做到如此“随心所欲而不逾矩”。

　　因时而变，大青龙变犹龙汤

　　不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理，才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯对于这点有明确的认识：“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

　　经方是一定历史条件下的产物，它的实用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响，张仲景时代伤于寒者多，而张锡纯时代感受温热之邪者多，虽然由汗疏散郁热之理不变，但方药必须因时而变。寒性收敛多用麻黄之开腠，而温性疏泄则用犹龙汤之清透。“连翘（一两）生石膏（六钱，捣细）蝉蜕（二钱，去足土）牛蒡子（二钱，炒捣）……此方所主之证，即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒，此则宜于温病。至伤寒之病，其胸中烦躁过甚者，亦可用之以代大青龙，故曰犹龙也。”犹龙汤之使郁热由表而散者，是郁热阻滞气机为本，连翘、蝉衣、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机，气机得开，郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药，即诸家本草，亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热，用至一两必然出汗”，正是此意。

　　圆机活法，白虎类代承气汤

　　临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变，张锡纯以他的亲身经历为此作注：“愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳。”此中自有其必然的机理，即使还不能获悉其中机理，但对于这种未知的机理应该予以尊重，而非置若罔闻。方是不变的，人之病症是变化的，执着于“对症状体征用药”，无异于刻舟求剑，否则会犯与“笃信吴又可者，竟恒多偾事”同样的错误。

　　张锡纯作为一个成熟的临床家，一生都在琢磨着天地变化之理，人、病之理，组方之理。在理还没有弄明白的时候，他一面注重经验的积累，一面揣摩气运之变化，而非按图索骥，拘执不化。“重用白虎汤即可代承气”即是当时经验的产物，这应该是“对症状体征用药”的框架不容易包容的。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证，且认为这较之投以承气原方，更显稳妥。“愚治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞。”并且“凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结”。

　　斗转星移，张氏的这些经验当今可“拿来”便用吗?**是不能。张氏明言“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

　　治发机先，小青龙后从龙汤

　　针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。中医历来有“治未病、治欲病、治已病”之说，皆是围绕病机而非症状来讲的，并且以此来甄别为医境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念，如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。

　　张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理，另辟蹊径，创制了从龙汤。“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”

　　张氏从龙汤的创制和小青龙汤的使用，无一不在病机上推敲，如此才可临证时契合病机，并对病变的下一步变化做到“胸中有数”，与“见招拆招”式的“对症状体征用药”不可同日而语。

　　察机用药，方、证必“求于本”

　　经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种（《祝味菊医学五书评按》），都有其临床价值。但其核心、或者说终极目标应该在于“察机用药”。只有这样才可能如张锡纯般因证、因时用活经方，才可能做到临证不惑，才可能借助经方的框架，构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”，只适用于经方入门阶段。

　　方与证的核心机理都属于“道”的层次，古语云“道无术不行，术无道不远”。“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。

小土豆

作者对经方医学的认识还仅仅停留在“对症状用药”上。黄师的经方医学已经远远超越了这个层面。当古老的经方医学与黄老师的经方体质学说融汇贯通之后，就不再是作者所说的“机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”，只适用于经方入门阶段。”

rondoc

丁先生云：道无术不行，术无道不久。所谓道，即指医道而言；所谓术，是指医术而言。

c19751118

在下不敏，何谓病机？何谓医道？何谓医术？

虬髯客

偏颇之言。虽说病机重要，但不可执着。仲景伤寒都是以症状为主要治疗依据。倘若执着于病机而忽略了症状，恐怕免不了陷于臆测的陷阱。

andrea

张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”是经方辨证的主旨。
    第一个“证”，脉证是现象，知犯何逆，有推断病机的过程思路在里面，随"证”治之，这一证，指桂枝证，柴胡证之“证”，是定出了疾病的本质。强调脉证，“无征不信”。光强调辨病机不行，证---机的推断要丝丝入扣。否则就陷入臆测，这是时方派辨病机者常易入的误区，也是时方经验主观性太强，不易掌握学习的主要问题所在。
   其次张仲景的方证抓住了疾病的大规律，有时病机无法说清，即使似乎说请了也未必究竟，所以仲景列方证不谈病理。如用麻黄类方治肾炎，催生（舒驰远），是通过表部治疗调理了全身。经方每一证，是机体非线性系统的节点，牵一发而动全身，由表及里，从里到表都调整了。
临床上常叹经方的治疗效果有时意想不到，讲不清楚。   
    张锡纯是个大家，但不是全面的经方家。他将经方变化了，已非经方原来的主证和效能，不合仲景之思维。
    君试思之。

观海

引用第5楼andrea于2011-01-09 09:12发表的  :
        张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”是经方辨证的主旨。
    第一个“证”，脉证是现象，知犯何逆，有推断病机的过程思路在里面，随"证”治之，这一证，指桂枝证，柴胡证之“证”，是定出了疾病的本质。强调脉证，“无征不信”。光强调辨病机不行，证---机的推断要丝丝入扣。否则就陷入臆测，这是时方派辨病机者常易入的误区，也是时方经验主观性太强，不易掌握学习的主要问题所在。
   其次张仲景的方证抓住了疾病的大规律，有时病机无法说清，即使似乎说请了也未必究竟，所以仲景列方证不谈病理。如用麻黄类方治肾炎，催生（舒驰远），是通过表部治疗调理了全身。经方每一证，是机体非线性系统的节点，牵一发而动全身，由表及里，从里到表都调整了。
临床上常叹经方的治疗效果有时意想不到，讲不清楚。  
    张锡纯是个大家，但不是全面的经方家。他将经方变化了，已非经方原来的主证和效能，不合仲景之思维。
.......

愿闻其详。

q7w4gn

症状只是表面的东西，以之诊治疾病并不周全，譬如腹压痛，作为病机（即是证）的气滞、血瘀、气血不荣皆可产生，所以还要从多种症状中找出病机的线索，然后才能随证用药，此外，只有根据病机而不是症状用药，才更符合中医的特质，如果是按照腰痛用某药，头痛用某药的思路，那还叫中医吗，如此治病的疗效也必然不佳。

pankey

高手。真正的高手。得道才能成‘仙’。

师戒

接触黄老师的著作有六七年了。
开始觉得老师不谈脉象，谈不上是高手。
后来想，老师为了推广经方的缘故，才少说脉象。未必不精通脉象。
最近觉得，体质辩证属于“望而知之”的层次，比脉象高明很多~！！

尚古山民

张锡纯是个典型的中西医结合“大家”，比现在政府的号召要超前得多了。
至于成就，岳美中先生有一个中肯的评价：他的方都是笨方，不如直接取法张仲景。

“其次张仲景的方证抓住了疾病的大规律，有时病机无法说清，即使似乎说请了也未必究竟，所以仲景列方证不谈病理。”-----------------------------------------------------------------------------------------------在张仲景时代，如果要把所有的事情说清楚，恐怕罄竹难书了。卷数庞大，其书亦将此难以流传了吧。

而且经方治疗是不谈病机的。

和子

伤寒论条文里处处藏“机”。不悟“机”者，便不得伤寒之心。言经方治疗是不谈病机者，从严了说值得商榷的。

赞同楼主的学术观点。

槐杏

药非古代药，人非古代人，病岂古代病？所以，唯经方，纯经方，经方无加减等等，片面追求，必将贻害无穷！赞同楼主文中观点。