20101016QQ群病案讨论——By李小荣

gaogefei

秋-李小荣(364007503)
•    案一、
•    某语文女教师，53岁。2010、6、28初诊。
•    失眠、易恶心、有晕车，大便常干结数日一行。类风湿性关节炎晨僵5年，全身皮肤瘙痒十余年。断经14个月。脉弦硬，舌暗红边瘀苔薄腻。形体中等、皮肤偏暗，园脸大眼。腹部隆软。
•    皮肤瘙痒以四肢重于躯干、下肢重于上肢。
•    下肢皮肤照片（服17贴药后的照片）见论坛：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=11803
•   
•    初诊处方：温胆汤合栀子厚朴汤，5剂。
•   
•    7、4诊：睡眠明显好转，大便一周未行而无所苦，全身皮肤痒疹减轻。脉弦硬，舌暗红边瘀苔薄腻。
•    处方：温胆汤合栀子厚朴汤加苓桂黄丸合百合知母汤。5贴
•   
•    7、15诊：眠好停药有反复，心烦，皮肤痒疹、溃疡好转，瘙痒明显减。大便数日未行而无不适。舌边瘀，左脉弦。处方：守方服至7、29诊，受惊搅后眠差，皮肤瘙痒进一步好转，大便本周2次。心烦易怒。舌红苔腻。脉弦。处方：黄连温胆汤合栀子厚朴汤、知母地黄汤。7剂。
•   
•    8、5诊：眠好，痒不明显。手掌发麻，大便2日一次。舌暗边瘀苔薄腻。处方：黄连温胆汤合知母地黄汤加夜交藤、鸡血藤、天仙藤。7剂。
•   
•    8、12诊：左脉弦右脉沉弦，舌暗红苔薄润。晨手胀、麻，大便2日一次。处方：黄连温胆汤合知母地黄汤加夜交藤。7剂。
•   
•    8、26诊：脉右弦左关弦，舌暗苔薄。有口腔溃疡，吹空调后手僵、痛。无特殊不适。大便2天一次。血压：108\80mmHg.眠安。处方：温胆汤合苓桂丸、百合知母汤。
•   
•    9、5诊：脉弦左弦大有力。舌淡红边瘀苔薄润。多走后脚胀肿，无痒。眠纳好。凉后偶有晨僵。处方：守方14剂。
•   
•    9、27诊：今日月经来潮，伴下腹不适。二便调，纳眠可。脉弦滑有力，舌淡红。处方：守方10贴。
•   
•    讨论：
•    1、该案皮肤病的诊断？本人皮肤科见识浅薄，请有经验者指点！
•    2、本案断续服药3个月，而断经14月得复，各位有何看法？
•    3、本人类似复杂病症的治疗欠缺经验，运用体质辨证（温胆汤体质）疗效尚可实属幸中，但可能还有更合适的方药，期待各位畅谈自己的诊疗经验！
•    秋-qhq411490070(411490070)  
•    为什么不从痹治起呢，主证是什么啊•••
•    秋-qhq411490070(411490070)
•    痒和痹是一个原因
•     
•    秋-ZURE(867907556)
•    坚持守方温胆汤，确实有温胆汤体质
•    秋-李小荣(364007503)
•    初诊时患者是因为失眠来诊的，那些病症都是老病了，患者并未期望治疗的。
•    秋-ZURE(867907556)
•    似乎小柴胡汤也可以考虑？
•    秋-王晓军(27071739)
•    兄的守方功夫真是老到。
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    服药三月除了症状有好转，皮疹有没有减轻呢？
•    秋-李小荣(364007503)
•    请王兄谈谈看法和经验！此案对体质用方，感觉无误所以守方，再说既是得效故当守方。
•    秋-李小荣(364007503)
•    回咖啡猫猫：皮疹逐渐减轻还是很明显的。
•    秋-李小荣(364007503)
•    初诊时皮疹苔藓化，增厚多多呀，真是肌肤甲错。
•    秋-李小荣(364007503)
•    可惜当时为与拍照。
•    秋-王晓军(27071739)
•    是否可考虑用温胆汤合桃仁承气汤，李兄？
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    先用止痒越婢汤对病，后用柴加龙牡汤合桂苓丸调体是否可行？
•    秋-李小荣(364007503)
•    好方！比我用的方简洁、漂亮！！谢谢王兄！
•    秋-来乐(675110548)
•    长见识了
•    秋-李小荣(364007503)
•    回咖啡猫猫：既是调体，为何是柴牡苓桂呢？我意先定方人。如何？
•    秋-凌峰沐昱(1250167509)
•    好！
•    秋-王晓军(27071739)
•    秋-咖啡猫猫(275140806)  
•    先用止痒越婢汤对病，后用柴加龙牡汤合桂苓丸调体是否可行？---猫兄，请教止痒越婢汤的组成？
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    生麻黄，生石膏，六一散，桔梗，苍术，荆芥，防风，山栀子，连翘，薄荷
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    防风通圣散的简化版
•    秋-王晓军(27071739)
•    多谢猫兄！
•    秋-王晓军(27071739)
•    不过此方当是对病用方。
•    秋-来乐(675110548)
•    只是此方去痰湿的力量不够
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    此人有类风关，心烦，失眠，看来有点焦虑，柴胡加龙骨牡蛎汤我觉得也适合啊
•    秋-王晓军(27071739)
•    小荣兄的对体用方更具有远期效应。
•    秋-李小荣(364007503)
•    柴胡加龙骨牡蛎汤与温胆汤临床常常需要鉴别，猫兄一般如何鉴别呢？
•    秋-王晓军(27071739)
•    但易恶心晕车而失眠者半夏体质甚为明显，
•    秋-袁楗国(617086315)
•    痰瘀体质可以用八味除烦合八味活血汤
•    秋-李小荣(364007503)
•    但“恶心晕车而失眠者”在柴牡汤证中的出现概率也很高，方中本也有半夏，还有哪些证据可以鉴别呢？
•    秋-来乐(675110548)
•    这个病案当先去其痰湿，再活血化瘀润燥
•    秋-来乐(675110548)
•    因为脾胃为生化之源
•    秋-王晓军(27071739)
•    柴牡汤中另有参苓桂当伴有水气上冲而逆者，体质状态上比温胆汤体质要弱且复杂一点。
•    秋-袁楗国(617086315)
•    可以痰瘀同治
•    秋-顺[浪迹天涯(346661715)
•    关节炎晨僵治疗后如何？
•    秋-来乐(675110548)
•    不只说得如何，请多多指教
•    秋-李小荣(364007503)
•    回秋-顺[浪迹天涯：晨僵也明显好转、再消失、再反复、再消失。
•    秋-袁楗国(617086315)
•    痰，瘀是引起所有症状的病理机制
•    秋-来乐(675110548)
•    对
•    秋-李小荣(364007503)
•    请袁兄继续剖析！
•    秋-袁楗国(617086315)
•    半夏体，，痰浊会导致瘀血
•    秋-袁楗国(617086315)
•    治风先治血
•    秋-咖啡猫猫(275140806)
•    柴加龙牡汤和温胆汤有时确实不易鉴别，但此人有类风关，且并发皮肤病，需考虑到免疫方面的因素，所以觉得适宜用柴胡加龙骨牡蛎汤。
•    秋-袁楗国(617086315)
•    我看了患者的图片，那种颜色，形状都是瘀血证
•    秋-袁楗国(617086315)
•    ，痒，关节僵也是瘀血所致
•    秋-袁楗国(617086315)
•    月经的再来，和李兄的祛瘀药有关
•    秋-徐苏(419564257)
•    僵是痰瘀
•    秋-来乐(675110548)
•    其是这些就好像肿瘤一样，治法除去祛痰活血化瘀别无他途
•    秋-袁楗国(617086315)
•    或许引起闭经的原因就是瘀血所致
•    秋-来乐(675110548)
•    她是痰瘀交结
•    秋-袁楗国(617086315)
•    是的
•    秋-李小荣(364007503)
•    是呀，柴加龙牡汤和温胆汤有时确实不易鉴别呀！我有时候辨不清，偶有合方的时候！一般免疫对应的话多小柴胡、精神神经紊乱的话多柴牡，小柴胡有甘草，这是画龙点睛的。
•    温胆汤与柴牡汤的鉴别：一是两方体质倾向的差异，二是疾病谱的区别，还有就是腹证的鉴别很重要！
•    秋-王晓军(27071739)
•    好啊！
•    秋-袁楗国(617086315)
•    说得好
•    秋-袁楗国(617086315)
•    腹证很重要
•    秋-徐苏(419564257)
•    类风主要是痰瘀进入髓腔所致
•    秋-王晓军(27071739)
•    小荣兄可否谈谈二方在腹证的区别？
•    秋-袁楗国(617086315)
•    龙、牡蛎的动惧
•    秋-李小荣(364007503)
•    此人的腹部隆软呀。
•     
•    秋-来乐(675110548)
•    我的经验是恶心呕吐，失眠一般用温胆汤
•    秋-袁楗国(617086315)
•    柴加龙牡汤偏向于柴胡体
•    秋-来乐(675110548)
•    特别是半夏不可缺
•    四海承风(526420667)
•    对，请小荣兄谈谈二方在腹证的鉴别好吗
•    秋-袁楗国(617086315)
•    温胆汤偏向于半夏体
•    秋-李小荣(364007503)
•    两方腹肌一松一紧！
•    秋-袁楗国(617086315)
•    一般从患者的外观就能把握一大半
•    秋-李小荣(364007503)
•    袁兄是受娄先生指点吧？
•    四海承风(526420667)
•    柴加龙牡汤是不是外观有点神经质啊
•    秋-袁楗国(617086315)
•    哈哈，保密
•    秋-李小荣(364007503)
•    晕！
•    秋-李小荣(364007503)
•    大家可以看看黄煌《经方使用手册》，全是精华呀！！！
•    秋-李小荣(364007503)
•    还请袁兄谈谈柴加龙牡汤证的望诊真精！
•    秋-李小荣(364007503)
•    黄煌《经方使用手册》已有中国中医药出版社出版发行了！
•    秋-李小荣(364007503)
•   
•    袁兄：请不要客气！
•    秋-袁楗国(617086315)
•    我只是凭感觉
•    秋-李小荣(364007503)
•    哦，有些失望了！
•    秋-李小荣(364007503)
•    讨论：
•    1、该案皮肤病的诊断？本人皮肤科见识浅薄，请有经验者指点！
•    秋-凌峰沐昱(1250167509)
•    希望不吝赐教
•    秋-袁楗国(617086315)
•    应该是牛皮癣
•    秋-城里娃脑(726734566)
•    柴胡加龙牧汤加桂枝茯苓丸与温胆汤交替运用。治病与调体双管齐下
•    秋-李小荣(364007503)
•    城里娃脑好方法！谢谢方案！
•    秋-城里娃脑(726734566)
•    这是门纯德先生的经验，
•    秋-城里娃脑(726734566)
•    这样比合方效果可能要好
•    秋-李小荣(364007503)
•    可以考虑下次试一试！
•    秋-王晓军(27071739)
•    这种方法我临床常用
•    秋-城里娃脑(726734566)
•    王兄可否详细说说
•    秋-王晓军(27071739)
•    我在没看门纯德先生就有过这个用法，但用得很没有章法
•    秋-王晓军(27071739)
•    自从看了门先生的书后便有了较深的体会
•    秋-王晓军(27071739)
•    据观察，这种方法更为捷效
•    秋-李小荣(364007503)
•    期待下次王小军版主给我们主持此方法的病案讨论！
•    秋-李小荣(364007503)
•    该案皮肤病的诊断请大家谈谈？
•    秋-顺[浪迹天涯(346661715)
•    慢性湿疹
•     
•    秋-顺[浪迹天涯(346661715)
•    可以用外用药
•    秋-李小荣(364007503)
•    现在有两种诊断意见：牛皮癣与慢性湿疹，恳请大家说说是什么病？
•    秋-来乐(675110548)
•    到温泉处沐浴可以大大减轻
•    秋-顺[浪迹天涯(346661715)
•    牛皮癣一般都是先天的
•    秋-袁楗国(617086315)
•    我还是认为是更像牛皮癣
•    秋-来乐(675110548)
•    但要天然温泉
•    秋-来乐(675110548)
•    硫黄味越重越好
•    秋-袁楗国(617086315)
•    牛皮癣一般都是先天的
•    我不这样认为
•    秋-袁楗国(617086315)
•    我见过几例牛皮癣都是老年期刚发作
•    秋-徐苏(419564257)
•    我在无锡看了很多牛皮癣
•    秋-王晓军(27071739)
•    徐兄可否谈谈这方面的用方经验？
•    秋-徐苏(419564257)
•    等有时间吧
•    秋-王晓军(27071739)
•    谢谢徐兄。
•    秋-李小荣(364007503)
期待下次徐兄主持牛皮癣案例讨论！
秋-徐苏(419564257)
一般是这样的
秋-李小荣(364007503)
请大家指导、发言呀，今晚就讨论这一例病案
秋-袁楗国(617086315)  
李兄也太小气了吧，就一例
秋-徐苏(419564257)  
类风关一般都合并牛皮癣病
秋-王晓军(27071739)  
呵呵，不够过瘾啊李兄。
秋-来乐(675110548)
湿热内蕴
秋-袁楗国(617086315)  
同意徐兄的观点
秋-王晓军(27071739)  
您的主持我是很期待的呀！
秋-李小荣(364007503)  
这一例的诊断都稀里糊涂呀，搞了几个月搞不清楚，很揪心呀！
秋－南杏仁(154183154)  
秋-徐苏(419564257)
类风关一般都合并牛皮癣病
不是这样的
秋-袁楗国(617086315)
不完全是，但是有这样的情况
秋-徐苏(419564257)  
我在朱良春老那学习的时间遇到很多这样的
秋-李小荣(364007503)  
我觉得案多不如案少，搞清楚些，多点意见和看法，就多些经验碰撞
咖啡猫猫(275140806)  
像牛皮癣，不如让她到皮肤科去诊断一下好了
秋-李小荣(364007503)
徐兄：看到图片没有？？
秋－南杏仁(154183154)  
这是概念的问题，两个诊断，一个是类风关，一个是银屑病关节炎
秋-李小荣(364007503)  
在论坛的，可以到论坛看
咖啡猫猫(275140806)  
这么多年来她没有看过西医皮肤科医生？
秋-李小荣(364007503)  
回猫猫兄：他没有看皮肤科，一直没看
秋-徐苏(419564257)  
非常典型的牛皮癣
秋-顺[浪迹天涯(346661715)  
这是病人的图
秋-来乐(675110548)  
绝对是湿热内蕴
秋-徐苏(419564257)
我看的很多
秋-来乐(675110548)  
试一下燥湿解毒汤
秋-李小荣(364007503)  
秋－南杏仁(154183154)  
这是概念的问题，两个诊断，一个是类风关，一个是银屑病关节炎
值得关注！谢谢林兄！
秋－南杏仁(154183154)  
小荣兄客气了，还向兄多多学习
秋-徐苏(419564257)  
这种病人皮损是白的皮削，一拉皮下面就出血
秋-李小荣(364007503)  
RA与她的皮肤损害时否有关联？也是值得考虑的
秋-李小荣(364007503)
徐兄谈谈本案治疗经验吧
秋-徐苏(419564257)
有关联，同属免疫功能问题
秋-徐苏(419564257)
治疗方法重在活血化瘀
秋-李小荣(364007503)  
此人在没治疗前曾用民间偏方治疗类风关，也能很好的止痛和消除晨僵的
秋-李小荣(364007503)  
请教徐兄：如何设计治疗方案？
秋-徐苏(419564257)  
有很多都是用激数治疗的
秋-顺[浪迹天涯(346661715)  
用激素有效不用就无效
秋-王晓军(27071739)
如果是朱老的应该是主用虫类药物
秋-eeryy(387738355)   
先用血府逐淤汤，看看证得变化，再进行合方
秋-eeryy(387738355)   
舌暗红边瘀苔薄腻+皮肤偏暗+腹部隆软+皮肤瘙痒以四肢重于躯干=血瘀
秋-再见了(3455561)   
脉弦硬，
舌暗红边瘀苔薄腻。形体中等、皮肤偏暗，园脸大眼。腹部隆软。


这个血凝多是寒造成的,并非干血或者受伤,依靠芍药附子应该就可以解开了

秋-eeryy(387738355)  
失眠+脉弦硬+舌暗红=黄芩黄连阿胶汤，但是产生原因有他，故先不用，先只用血府逐瘀汤
秋-*蓝沁@歌*(370955343)   
为何要黄连阿胶汤？
秋-再见了(3455561)   
其皮肤痒是是寒造成的干,同时湿气干扰皮肤产生的. 联系他本身有风湿问题,且下肢问题更严重,也说明是湿主在下.
秋-*蓝沁@歌*(370955343)   
不明白
秋-eeryy(387738355)   
先去瘀血，显出真正真原因，再治疗

秋-徐苏(419564257) 20:57:23
我是这样的，如果苔腻的当归芍药散，右寸浮葛根汤但桃仁红花丹参三棱哦术一定要用
秋-李小荣(364007503) 20:57:22
转的是QQ第3群的坛友意见
秋-李小荣(364007503)  
我曾经用归芍散加土茯苓、凌霄花治疗一例牛皮癣，疗效不错的，谢谢徐兄，请继续！
秋-徐苏(419564257)  
一般2个月应该有好的效果
秋-徐苏(419564257)  
我今天刚治疗一个就是归芍散加味
秋-李小荣(364007503)  
还请徐兄继续呀！
秋-徐苏(419564257)
就谈牛皮癣吧
秋-李小荣(364007503)
好！
秋-徐苏(419564257)  
类风关以后再说
秋-李小荣(364007503)  
好的，敬请道来！
秋-徐苏(419564257)  
如果是新出现的皮损重用清热解毒，早期是血热
秋-徐苏(419564257)  
犀角地黄汤加解毒药
秋-李小荣(364007503)  
像这例久病的呢？
秋-徐苏(419564257)
晚期以血瘀为主重用活血化瘀

•秋-李小荣 (364007503)
好的，敬请道来！
•秋-徐苏 (419564257)
如果是新出现的皮损重用清热解毒，早期是血热
•秋-徐苏 (419564257)
犀角地黄汤加解毒药
•秋-徐苏 (419564257)
用葛根汤用生麻黄10-15
•秋-四海承风 (526420667)
晚期的病人，有时候用活血化瘀的药物，会出现胶着状态，这个要怎么办那，请徐兄讲解
•秋-四海承风 (526420667)
可能是治疗的不对吧
•秋-四海承风 (526420667)
单纯的活血化瘀
•秋-四海承风 (526420667)
是我治疗的不对
•秋-徐苏 (419564257)
就是配合外洗药，桃树叶，松树叶狼毒外洗
•秋-徐苏 (419564257)
还有狼毒膏外用
50，每次
•秋-王晓军 (27071739)
每天一次吗？
•秋-顺[浪迹天涯 (346661715)
桃树叶，松树叶狼毒
量？
•秋-顺[浪迹天涯 (346661715)
谢谢
•秋-徐苏 (419564257)
可能有不对的地方望兄弟提出意见，
•秋-王晓军 (27071739)
用1000克 呀徐兄？
•秋-徐苏 (419564257)
一般是这样冬天桃叶没有就2种
•秋-徐苏 (419564257)
是的
•秋-徐苏 (419564257)
我20年前见过有人用牛鼻涕外用也有效果
•秋-徐苏 (419564257)
是的一定
•秋-顺[浪迹天涯 (346661715)
海鲜鱼虾牛肉辣的不能吃，要一年以上
这个要提前说明
•秋-徐苏 (419564257)
来了病人我要说的是可能治疗要6个月，让病人有思想准备
•秋-玄阳稻浪 (277189947)
为什么牛肉也不能吃啊，不解
•秋-来乐 (675110548)
牛肉增热
•秋-徐苏 (419564257)
有的病人治疗后皮损越来越多
•秋-徐苏 (419564257)
那是好事
•秋-河洛 (630153513)
要是毒气外派，病人的整体状态会好转
•秋-李小荣 (364007503)
邪毒往外了，呵呵
•秋-李小荣 (364007503)
谢谢徐兄的宝贵经验！！！

54656567

尝试分析：
1此案证候属于
A痰湿B瘀阻C上面虚火，下肢循还不好。
所以治疗法则是A化痰B化瘀C引火归原
2处方：温胆汤合桂枝茯苓丸合健步汤
健步汤能促进下肢循还，下肢循还好了，自然会虚火下降。
3楼主原方未注意通便。通便后，气机畅通，应该会加速全身症状的好转。后二方中芍药可促进通便。
4右脉弦而沉。阳气不足。可考虚振奋阳气，用附子。可以黄连与附子同用。黄师也有麻附辛与黄连解毒汤同用治痹证的经验。不要惧怕有热，就不用附子。即使是湿热证，附子也可用。
参考：http://qianyun.zhang.blog.163.co ... 897722009798262203/
有人曾说，用三仁汤需要治一年才能好的湿热证，用四逆汤中用大剂量附子，一剂就可以治好。

以上浅见，纯系个人臆断。仅供参考

xlj6332792

患者有类风关病史，合并牛皮廯是可见的。湿疹形态多样。牛皮藓常见大量蜕皮。皮损广泛！