洪钧医话——半夏、恶阻和妊娠禁忌

肖红

半夏、恶阻与妊娠禁忌

经云：妇人重身，毒之何如？歧伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？歧伯曰：大积大聚，其可犯也；衰其太半而止。意思是说，孕妇患病该用的药物还是要用——即便所用药物有些毒性。
然而，自古对于孕妇用药还是有些禁忌。
目前，中药店里的墙上大都大书孕妇禁忌歌如下：
乌头附子与天雄，牛黄巴豆并桃仁，芒硝大黄牡丹桂，牛膝黎芦茅茜根，槐角红花与皂角，三棱莪术薏苡仁，干漆闾茹瞿麦穗，半夏南星通草同，干姜大蒜马刀豆，延胡常山麝莫闻，此系妇人胎前忌，常须记念在心胸。
这个歌出于清代人程国彭《医学心悟》。
程氏说：“妊孕药忌歌，凡数十种。推之尚不止此。然药中如斑蝥、水蛭、蛇蜕、蜈蚣、水银、信砒等药，皆非恒用之品，姑置勿论。……然安胎止呕有用半夏者，妊孕热病有用大黄者，妊孕中寒有用干姜、桂、附者，是何说也？
程氏也引用开头的经文为据。云：有故者，谓有病。无殒者，无损乎胎也。
尽管如此，当代中医还是把妊娠禁忌看做金科玉律。临床上胆战心惊。
对半夏的认识尤其能说明问题。
年初，我曾以“赵洪钧治恶阻”为题发帖。
跟帖者首先发问：用半夏引起官司怎么办？
有的朋友更说：一旦引起官司，医生毫无胜算。
这说明当今中医毫无自信心，对前人如何论述有关问题也知之甚少。
中国料理多半要用姜桂，若孕妇不能挨姜桂，饭店前不是要挂上“孕妇不宜”吗？
况且《内经》本来有“有故无殒亦无殒”给你撑腰，还有什么可怕呢？
近代名医祝味菊常常“具结”——即立下合同——看病，当然都是危重病人。他要冒着名誉、法律和经济三重危险，必然是因为相当自信。
当代中医大多在医院工作，出现了医疗纠纷有组织出面周旋，还如此胆小，只能说自己毫无把握。
临证处方，但求无过，水平还能提高吗！
这恐怕是中医临床水平越来越差的重要原因之一。

以下接着说半夏。
宋代之前并无半夏动胎之说。自仲景到孙思邈，治妊娠恶阻都首重半夏。
《金匱》治恶阻主方就是干姜半夏人参丸；《千金》治恶阻主方是半夏茯苓汤和茯苓丸（也含半夏）。
到宋代人陈自明的《妇人良方》，才有半夏动胎之说。但是，就是这本书里，照样主张恶阻可以用半夏。明代人薛己为此书作按语，也尊重《金匱》和《千金》，并且举了他自己用半夏治恶阻的验案。
按说不应该再有问题，然而今中药和中药药理教材都一再强调半夏有碍生育。
于是，当代中医见恶阻不敢用半夏更有了实验依据。
口口声声反对实验的人，对此也不做声了。
孕妇禁忌歌更加被看作金科玉律。
我治恶阻从来用半夏，从来没有见过动胎者。
至于牛膝也列入禁忌，我觉得更加毫无道理。
干姜、官桂可治不育，也可保胎，请看《医林改错》少腹逐瘀汤。
我也从来没有嘱咐孕妇不要吃大蒜。

下面再贴一次“赵洪钧治恶阻”

肖红

按：这是赵先生的手稿片段。

早孕反应——恶阻

赵洪钧

西医又称为早期妊娠中毒，中医称为妊娠恶阻或简称恶阻。恶阻之意就是恶心、呕吐、不能食。即此证的主要症状是恶心、呕吐。治此证首先要解决恶心、呕吐。
平均出现恶阻的时间是怀孕后（自末次月经来之日算起）４２天。持续时间一般不超过怀孕后３个月。轻证可以自愈，重证可以持续至生产。笔者年轻时，曾经见过妇女因此死亡。群众都有关于此病的常识。但常有人认为此证不宜服药，否则于胎儿不利。其实大误。胎儿的营养只能来自母体，孕妇长期不能正常进食，营养自顾不暇，胎儿岂可正常发育！
西医治疗此证主要使用维生素B６，近年有盖胃平可用于烧心严重时。但总地来说疗效不够满意。故不得已时，需终止妊娠——即人工流产。数十年前，支持输液方法不完善而且方便时尤其如此。
总之，西医治疗此证不如中医。笔者从医以来，以中医为主治疗此证应没有１千也有数百例，从未见过服药无效者，而是绝大部分速效。
我开的的方子一般如下：
半夏、生姜、陈皮、茯苓、党参、黄芪、当归、白芍、川芎、桂枝、三仙、甘草。
半夏最好用清半夏，生姜可以用至３０克，其余在常用量范围内即可。
此方大体可以通用，理由如下：
１．凡求医者，必有较严重的呕恶，小半夏汤是必用的，即治此证当首选半夏、生姜。小半夏见于《金匱·痰饮咳嗽病脉证并治》，是专门治呕而不渴的。此方虽然不见于“妇人妊娠病”，但中医治恶阻，还是首选小半夏。
２．《金匱》还有生姜半夏汤（生姜汁，半夏两味）、橘皮汤（橘皮，半夏两味）又有橘皮竹茹汤（也用生姜，半夏），都用于呕吐。后世更有二陈汤和温胆汤，都是治痰饮、呕恶的代表方，而且非常常用。不少人喜用此二方治很多病。故治恶阻一般再加上陈皮、茯苓。
３．早孕严重呕恶不能食，必然属虚，故一般可以再加用桂枝汤。加用参芪也顺理成章。
４．仲景谓：妇人妊娠，宜常服当归散。其中有当归、芍药、芎藭。故后世所谓四物汤也可以加用。盖孕妇尤其需要补血。故上方中虽然没有地黄，用上也无不可。
５《金匱》有干姜半夏人参丸治“妊娠呕吐不止”，可见仲景治此证还是重视姜夏，而且用人参补虚。
或问：足下何不照用仲景方？
答曰：照用也应该比较好，但《金匱》所用是丸剂，不但市场上没有，呕吐严重或不能服丸剂者服用会有困难。又生姜不能入丸散，这应该是仲景为什么用干姜。故煎剂治呕吐，还是最好用生姜。上引其他经方，也证明仲景更多用生姜止呕。
如果嫌药味多，或孕妇不能耐受浓重的气味，可减去气味浓重的当归、川芎和桂枝等。最简单的方子，就是照用小半夏或半夏生姜汤。不过，一旦呕恶缓解，最好再服几剂小半夏、桂枝、四物合剂加参芪，即上述拙拟之方。
教科书上说，恶阻有寒热不同。笔者偶用竹茹或鲜竹沥（偏凉），但从不用其它苦寒药，包括古今人都喜欢用的黄芩。即此证有明显热象者极少。仲景用干姜半夏人参丸治之，也说明不宜寒凉。当然，用上小量黄芩，也没有问题。
以下试举最近治的几例：

案１：

郭秀娜，女，２４岁，威县马安陵村人，２００６年６月２４日就诊。
新婚２月余，末次月经５０天前。近１０日有典型的早孕反应。进食水都迅速呕吐，并有严重的烧心。患者无明显消瘦，但精神困顿。脉滑而弱，舌象大体正常。
处方如下：
半夏１０生姜３０陈皮１０茯苓１０党参１０黄芪１０当归１０白芍１５川芎８桂枝１０三仙各１０甘草５。
维生素B6２片（０.２）日３次
盖胃平烧心时爵服４片
７月２９日再诊：服上方后病情大好，近４日又反复如前。患者要求只服煎剂，说服西药立即呕吐。特别是盖胃平，不能缓解烧心，似乎还加重呕吐。这一点与此药说明书所说很不相符。于是，只取煎剂。

案２

刘英超，２４岁，威县五里台村人，２００６年８月４日初诊。
新婚７个月，末次月经约５个月前。前３个月常恶心呕吐，但吐后可以再食。故虽然一直食少，未治疗。２天前呕吐加重，头晕、头痛、乏力，不能起床。体型消瘦，精神倦怠。大便数日一行。脉滑，舌象大体正常。宫底平脐，胎心正常。
处理如下：
半夏１０生姜３０陈皮１０茯苓１０党参１０黄芪１０当归１０白芍１５川芎８桂枝１０三仙各１０甘草５。
维生素B6２片日３次
８月９日再诊：仍有头晕、头痛、心烦，进食后仍欲呕，但呕不出。早已下床，一般情况大好。上方加力勃隆３片日３次。
２００６年１１月１０日，患者的婆婆来看病，称儿媳再诊后２日，食量大增，再无恶心、呕吐、头晕、头痛等。

案３：

张爱华，２９岁，威县马寨村人，２００６年８月２６日初诊。
有一女５岁，平时月经正常，末次月经６２天前。B超诊为早孕。近１０余日呕吐不能进食，在家输液７天无效。就诊时呕吐数次。体瘦，神可。脉细弱，舌淡略胖。处理如下：
陈皮１０茯苓１０半夏１０党参１０黄芪１０当归１０白芍１０桂枝１５川芎８三仙各１０生姜３０甘草４
患者没有再诊，１０月２日介绍他人来诊。说患者服上方一日呕吐即止，此后进食正常。

罗本逊

经过了药理学的实验，说半夏可以致畸胎，这才是要命的。虽然说是实验室和临床实际完全是两回事，但有这个证据后人家就可以依之为口实了，何况现代社会致畸的因素太多，最后这锅黑水难免不泼到半夏头上。我记得我听课的时候听过一位西医学的教授说一个心衰的病人用心律平死了，然后打官司，病人就是凭一本手册上所说心律平慎用于心衰病人，尽管实际死亡原因可能根本与此无关，但人家还是胜诉了。目前从没有半夏致畸胎的临床报道，但既然有实验室报道，就很难说官司谁输谁赢。

又：目前半夏多半不是正品的旱半夏，根本就没有了止呕的功效，务请注意。而且中医虽然姜、夏是治呕的圣药，但也未必就没有了替代的药物。如伏龙肝性稍温，而黄连、苏叶治热性呕吐更是尽人皆知。

言至于此，并不是为了说赵先生所言非是，只是为广大临床的中医提供一个借鉴。如果按照法律的告知权，是否可以明确告知患者文献报道内容，让其自行选择吧。