洪钧医案——旧案16则

肖红

洪钧医案——旧案16则

以下16案，都上过网，故称为旧案，现集中贴在一起。

1、大三考题案

——桂枝汤加味验案

此案取这样的题目，是因为它又极可能是如今大三学生就能人人能治好的。然而，20多年前，考研究生时，就曾死考桂枝汤加减，居然有不少人不能得满分。可见如今学生水平之高。可是，最近一批名老——自然包括D教授，把近二十年的中医教育全盘否定了。说中医院校没有培养出中医（网上正式报道的）。不知道到底如今中医大学生水平如何，只是我的那两篇”桂枝汤新解”是肯定不对的。按拙解回答，必然给零分。
且说正题。
患者赵某氏，女，73岁，有多年不很重的老慢支（痰喘也），于隆冬时节流感小流行时受染。主诉为恶风寒而全身小汗。细察其面部，果有小汗，胸腹亦略潮湿。体温38度，脉浮弱，舌暗润苔白不厚，于是断为桂枝汤证。按仲景法，”喘家做桂枝汤，加厚朴杏子佳”。所以，尽管患者喘不重，原方加了上两味。又，虽然不是大汗不止，还是加了附子。结果，一即知，两剂已。后来，患者再感冒时，大体照用上方即效。
所以，我对近两年几乎天天见广告说：感冒发烧双黄连，很不愿意听。
按说，上述病案交代完了。不过，我想顺便把这位去年已经年近90的老太太的骨折说一下。
去年春一天夜里，我正在老太太的邻家聊天，她的儿子忽然来说老太太轻轻摔了一下，腿不能动了，要我去看看。我说，不用看了，应该是股骨颈骨折，治不好了。当然，还是要去看，正是股骨颈骨折。于是告诉家属，即便患者小二十岁，骨折也不可能再愈合，但是可以考虑股骨头置换术。如此高年，不可能再做手术。要我治，只能减轻痛苦，改善全身情况，否则另请高明。病家还是又去医院，又找民间接骨，终于没有好，至今还卧病在床。
说这些话，是为了介绍一点治病中的人情。我治不好，是实话，要实话实说。病家可能也相信治不好，还是要治一阵——不治之症往往还要治。

2、做秀医话
  ——代病人求助
如某些网友所说，拙案颇有做秀的嫌疑。然而又说拙案都是些大三学生就能解决的问题。这样的做秀，也未免太无水平了。所以，这次不做秀了。讲一个自己已经智穷力竭的病案，同时代病人求助。因为病家今天又找我求治，我却无回天之力了。相信一定有高人药到病除。
又因为有人说拙案改名为”医话”更有味道，本求助就叫做”做秀医话”了。
患者肖某，女，35岁。两年前食欲渐差，常常只能进少量流食，而且渐渐消瘦。经过我一段中药为主的治疗，不见起色，于是怀疑胃癌。其亲戚有在地区某医院做X线工作者。亲自为她做钡餐诊断为胃癌。我希望再做一次胃镜，可能是相信亲戚检查的结果，经济条件又不好，病家不愿意做。于是，大约一年半前，我亲自为她做了胃大部切除术。因为肉眼已经可以肯定是癌瘤，我说不用作病理了，总之预后不好。然而病家还是做了，结果出乎意外，说不是癌瘤。显然是我已经错了，但我还是很怀疑那个病理报告。
胃癌术后一年多，一般患者情况都会比较好。这个患者自称体重增加30斤，进食大体正常。大约半年前，又感到食欲不好。恰好这时他的儿子被汽车撞死。于是，病情迅速恶化，不但食欲锐减，还经常呕吐、腹痛，又开始消瘦。我曾经以中药为主多方治疗。如键脾理气法、开胃消食法、活血化瘀法、温胃止呕法等，无不用过。或偶尔有暂效，终于不能挽回颓势。于是只好束手，让病家另请高明。病家找了不少中西医，还是不好。
目前病人的情况是：卧床不起，极度消瘦，几乎完全不能进食。血液生化检验报告是几乎血液内一切营养成分都不足，又出现了腹水。输液很困难，不过，她住在医院里，还勉强能输进去。输了许多白蛋白、脂肪乳，每天花费数百元，仍然无起色。病家进退维谷，我又智穷力竭，没有去医院看病人，所以不知脉象舌象如何。
哪位高明的朋友，能让患者明显好转——且不说治愈，我就立即去诊视，补充脉象舌象等。如果肯亲自前来诊治，我可以代病家支付路费并且给以说得过去的报酬。
前些时候，网上有一个”病人”求助，只给了”硬皮病”病名。就有好几位同道，开出了方子。我提供的信息要详细多了，所以即便能在网上”辨病论治”或”辨证论治”，我也首先代替病家和病人表示感谢，并且尽量遵嘱用药。

3、甘温法治愈膈下脓肿案

这是一个很复杂的病案，先后治了大约两个月。最后才是用甘温法治膈下脓肿，所以有必要从头说起，因而难免长一些。
1975年春一天，中午下班要出医院门口时，碰见内科同事请会诊。
患者石某某，男，9岁，是凌晨入院的，同时有高热昏迷，门诊印象脑膜炎、休克等。询问家属病史，说已经发烧20多天，入院前，突然腹痛，发热加重，不久昏迷。体检发现腹部膨胀，肠鸣消失，又有腹膜炎征象，血压也不好，于是问题严重了。因为这种情况，外科医生首先会想到伤寒肠穿孔，而我还没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急，又不能等待确诊。要治，只有先剖腹探查--西医的急则治标。经病家同意，下午一上班就手术了。主刀就是本人——不敢称华佗再世，却曾经象华佗那样专业操刀割肉数年，没有过严重失手。
因为高度怀疑肠伤寒穿孔，按说手术切口要大一些，以便暴露回盲部大段肠管。我犹豫再三，还是只做了小切口——只容我的两个手指，希望万一不是肠伤寒穿孔。果然，刚进入腹腔，就见到蛔虫--原来是蛔虫性肠穿孔，真是大幸。切口没有再扩大，供取出蛔虫七条，都是从一个小肠憩室钻出来的。因而手术顺利，也不必再但心切口不愈合或穿孔处再瘘。
次日，情况很好。患者清醒，发热很轻，血压正常。
再次日，我该轮换到门诊。因为比较放心，虽然主持外科工作，有两天没有去病房。没想到后来却出了问题。
拆线的前一天，患者又有高烧。切口虽然一期愈合，高烧却不退。患者已正常进食，高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生，才知道术后第4天开始中度发烧，因而使用抗菌素的同时用了两天激素。问题就从此难办了。我是很反对轻易使用激素的，却不便严厉申斥，因为接手的大夫比我年资还高。又不便完全自己管病人。好在虽然发烧，其他情况还好。这样拖了大约一周，出现明显的膈下脓肿（这个病人在脾周围）体征。这个手术出现膈下脓肿，也不算很意外，更不算事故。但我相信不用激素很可能不会出现脓肿。
出现脓肿，可以再引流的。但患者其他情况都好，所以我和病家都犹豫。
最后是家属征得我的同意，先出院在家继续由我治疗。不做手术引流，西医治疗仍然是抗菌素为主。因为路远，不便每天看病人。这样又拖了大约十天，最后发现脓肿增大。于是决定让患者再次住院。
这时，有两种办法可选择。若只懂西医，只有手术引流。手术不复杂，也没有什么危险。因为我还略通中医，就还有另一种选择--用中医药治疗。
决定中医治则是基于：1患者面色苍白；2 舌苔虽然白而稍厚，但舌质淡；3 穿刺抽出的脓液很稀薄，和体表的疮疡一样，这是正气不足的典型表现。于是，停止一切西医疗法，立即用中药。
中药用的就是扶正祛邪、甘温补气法，方中没有一味清热药。疗效良好，次日体温就接近正常，第三日体温正常。又观察两天出院。当然，脓肿完全吸收需要20天左右。大约三个月之后，患者复查时，已无任何自觉症状，但仍可模到脓肿处有硬结。前两年，患者陪同他人来看病，检查已无任何异常，而且不仔细看不会发现曾经作过开腹手术。

4、连用八剂大承气治愈肠结案

吴某某，男，28岁，农民，因急性阵发性腹内绞痛伴呕吐与1975年12月（具体日期记不准了）住院。门诊已经通过腹部透视诊为肠梗阻。
   病史要点：患者瘦弱，于隆冬时节，人拉板车外出运煤约1000斤，往返约300里。中间要露宿公路边，食物只有所带干粮。劳累和受寒之重可想而知。未及到家即发作腹痛并呕吐。坚持到家，经一夜休息和村医治疗，腹痛呕吐不减，更不能进食水，只好到医院就诊。
中医检查：患者呻吟不止，辗转反侧，其余望闻问所得如上述。脉象沉弱，舌苔白而厚腻。（四六句的中医病因病机和辨证讨论似乎不用说了）
诊断和讨论：
1此例已有西医诊断。单就西医而言，急腹症也主要不靠精密仪器检查，而主要靠病史、体检和医生的经验。各种化验都没有用。透视只能作出有梗阻的诊断，却不能告诉你什么原因造成的，更不能告诉你治疗原则。没有透视手段时，西医怎样诊断肠梗阻，这里不想说了。单有中医知识，是否能迅速作出诊断呢？一般说来是相当困难的。张锡纯先生，有几例肠结治愈案，读者可参看。网上中医同道，曾治愈急性肠梗阻的恐怕很少。
   2 肠梗阻或肠结这个病，倒是中西医认识基本相同的。不但如此，农村兽医（传统的）也知道这个病，而且往往能作出诊断。兽医如何治疗就不说了。目前的中医同道，单靠中医知识亲自诊断过此病的大概不多。
   3 简单说肠梗阻的病理，就是肠子不通了。肠结也是这个意思，所以此病的中医诊断倒是辨病的。治疗上也是辨病论治的--自然也有辨证论治的因素。
4 西医治疗此病，辨证论治的内容倒是更多一些。西医说肠梗阻有好几种不同的类型。如完全性与不完全性；机械性与动力性；小肠与大肠；小肠上段与下段；血运性与非血运性等。不同类型的治疗原则是不同的，即不是只有手术一种办法。这里不便全说，只说要害。
肠梗阻中，以小肠大部扭转最危险，可以在24小时内死人。其次是其他血运性的比较危险，一般非手术不可。再其次是小肠上段完全梗阻危险，一般也要及时手术。此外都不是非手术不可。其中道理，请愿意读书的人去读书。
本患者的诊断和治疗：患者与我有点亲戚关系，所以，在主管医生提出要手术时，病家找我哀告是否可以不做手术。于是我才去看病人。具体过程不说了。诊断是：小部分小肠扭转，不全性肠梗阻。
按说，有肠扭转，外科医生一般是积极主张手术的。但鉴于病家的要求，而且梗阻不全，我就主张中西医结合治疗了。西医方面主要是输液支持和胃肠减压，中医方面就是用大承气汤加味--原方加活血药。
第一天服用（通过胃管灌服），两大剂。不应。因为情况仍无明显恶化-
第二天再用两大剂。仍不应。
第三天再用，有少量虚恭和稀便。
第四天再用，终于见大量多次稀便和虚恭。宣告治愈，停胃肠减压，让患者进流食。又观察两天，腹痛未再发作，进食后无不适，出院。
关于治疗的讨论：
1 承气汤就是顺气或通气的方子，方名的含义如此。肠梗阻或肠结就是肠子不通气了。要通气，自然要用承气汤。梗阻是严重的不通气，自然要用大承气。凡是治疗急腹症，用大承气汤时，我大多要加上活血药，因为气滞还容易伴有血瘀，何况气不通。此说看来太通俗，不在意任何人的嘲笑。
2 连用八剂大承气，就没有顾虑吗？当然要考虑周到些。古人用大承气是有不少禁忌的。为什么你敢如此大胆。主要是有输液支持作后盾，不怕过下会出现严重后果。
3 不积极手术而大用峻攻法，不怕死人要负责吗？不怕。因为我知道什么时候就非手术不可了，而且我可以亲自手术。

5、肠廱肌肤甲错案

这个证是《金匱》中专门的一条。大概很多网上同道也知道这是西医所谓阑尾炎——失治所致。现代医生很不容易见到这样的病人了。我也只见到过2例。仲景书中有现成的治法，我倒不是完全那样治的。介绍一例供大家参考。因为时间太久了，记不很清楚了，请谅。

患者，女，大约40岁，1976年春因兰尾脓肿溃破、肌肤甲错住院。发病大约在50天以前，病后大约10天去地段医院就诊时，已经有兰尾脓肿。医生曾为抽取脓液，因为经济关系，此后在家多方治疗，但不很积极。每天有不同程度的发烧，最初不能进食，后来进食也很少。脓肿破溃大约在住院前10天。
住院时的一般情况是”肌肤甲错”--我想不少同道大概不知道这四个字代表的病情，所以下面用比较多的现代语言描述一下。
患者严重消瘦，精神萎靡，表情淡漠，头发蓬乱（这一点不是必有的）。全身皮肤干燥，满布小片状欲脱落的干燥表皮。
为什么会这样，下面再说。先说脓肿破溃情况。
这位患者，脓肿从四处破溃。右下腹近腹股沟处有两个口儿，右臀上部有两个口儿——西医称为窦道（窦者，孔也，口儿也；道者，管道也）。就是说，脓肿从腹部前后四处破溃了。开始脓液流出很多，不久就比较少了，但一直不停。起初，脓液稍微稠厚，有浓重的粪臭味，后来一直很稀薄，仍略有粪臭味和醒气味。
患者每天仍然发烧37。5-38度C。进食水很少，因而大小便也很少。腹部凹陷，兰尾部稍微饱满，有轻压痛。用力挤压右下腹，仍可见窦道有较多脓液流出。肠鸣稍弱，心肺听诊大体正常。
那时候，医院里没有现在这么多高级的仪器检查和化验手段。这个病人的诊断也明确，除了轻度贫血之外，其他化验结果也记不清了，但应该没有大问题。
患者六脉细弱，舌瘦而干嫩，苔白稍厚。
西医怎样治疗呢？
患者在家已经输液并用抗菌素，住院之初还是照用，但不像现在这样用大剂量。
中医怎样治疗呢？
仲景有附子、薏苡、败酱散方。不知道照用原方能否迅速治好。我没有照用。因为我认为附子、薏苡虽然可用（败酱则不必用），但这个患者更需要大补气血。记得当时处方大体如下。
附子、薏苡、党参、黄芪、当归、白芍、川芎、熟地、红花、白术、茯苓、桂枝、陈皮、川朴、三仙、生姜、甘草。
结果是，患者于数日内体温恢复正常，食欲迅速好转，精神日增，脓液逐渐变得稠厚而量少，全身营养情况也逐渐好转。一周后，停止西医治疗。20天后窦道基本收口。再10天后，不再见”肌肤甲错”，但还是比较消瘦。嘱出院后继续服药两周。
为什么会“肌肤甲错”呢？
道理应该很清楚。
每天发烧、进食很少、不断流脓，必然因为快速消耗导致严重营养不良，中医所谓肌肤失养也。当然不仅是肌肤失养。
所以，不是只有肠廱可以出现”肌肤甲错”。其他疾病所致者，也见过，不在此介绍了。

6、劝癃闭患者做白内障手术案

这个患者首次找我看是3年前，那时已经80岁。除癃闭外，还因为白内障完全失明。但患者全身情况还不错。所以，当时即明确告诉家属争取做白内障手术，让患者基本上复明。这样不但有利于保持全身情况，减轻护理负担，也有利于癃闭治疗。
癃闭的治疗就如前所说，每治必效，但3年来反复5、6次。后来家属直接来取药，我又多次暗示应该争取做白内障手术。可能家属认为年纪太大了，一直没有作。3个月前，患者得了严重的带状疱疹，请我出诊两次，原意是家属和病人自己都认为不行了，让我断死期。我看患者身体虽不如三年前，还是不算很差，近期无性命之虞。于是当着全家和亲友，劝手术，术前先服中药纠正一下全身情况。家属再三犹豫，终于做了。前不久来说，患者已经能够自理。
我也曾经业余作过眼科，会做白内障手术。知道失明病人的痛苦，和复明后的欢悦。曾经亲自或介绍他医为90岁左右的白内障患者作手术。我的看法是，那怕术后只活一年，也有复明的必要。在黑暗中离开人世，临终前的心情可想而知。家属和社会积极为患者治疗本身就会使患者感到人生的温暖，即便效果不很好，他也是在温馨中离开人世的。这是现代社会应该努力做到的。医家有责任主动提出自己可能做不到的治疗建议，不但对白内障是这样。

7、中西医结合治胆道病三案（一）
  
　　首先说明，治愈胆道病，没有什么值得夸耀的，因为这是30年前中西医结合的普及成果。当时的过来人，多数都知道怎么治，拙案也远远不是只有三个，介绍这三个病案，是因为它们之间有些联系。
   　患者某、女、35岁，无生育史，是住院病人。纯西医治疗（就是禁食、输液和抗菌素）三天后，病不减，请我会诊。看过病历并询问病史，简单如下。
此前曾有类似发作，此次较重。以突然右上腹绞痛阵发加重伴呕吐起病，而且很快出现冷热发烧。入院时已有黄疸，门诊和病房已经诊断为胆道感染。患者较胖，腹部稍膨隆，右上饱满且腹压痛明显。体温38.5度左右。血象检验支持感染。肝功正常，黄疸指数30。总之，是比较典型的胆道感染。
脉无虚象，舌暗苔黄厚腻。
于是大柴胡、茵陈蒿、小承气三方合为一方施治。制方的依据为：
有寒热往来、胁肋疼痛且较重，故用大柴胡。
有黄疸且属阳黄，故用茵陈蒿。
有腹部满痛，故用小承气。
当时已是下午快下班，嘱立即抓药尽快服用。
次日我还没起床--天还没亮，忽听有人叫门，听声音是患者家属。迅速起床请进，问有何急事。家属说：昨晚服药一剂之后，患者大便三次，自觉病好大半。已经少量进食，无不适。恳请上班后，再为诊治。家属还带了点现在看来很微薄的礼物。这大约是他为什么那么早求见，却让我有些吃惊，以为患者出现了什么意外。
病人很快就出院了。后来还曾经因为不育求治，只用药数剂，不知结果如何。
   或问：此患者只用中药能否治好，我想问题不大。但不是所有胆道感染患者单用中药就可以治好。见续案。

8、中西医结合治胆道病三案（二）

昨天介绍的胆道病案，算是近期治愈了。是否根治了呢？一般是不大会永不再犯的。
　　下面介绍一个相隔28年又复发的病例。
患者70岁，男，农民。28年前患典型的胆道感染经本人治愈。当时病情和昨天介绍的那个病例几乎相同。急性期曾经同时输液并用抗菌素数日，后来又服中药90剂（我已经记不清了，患者还记得）。为什么他能够坚持服这么长时间的煎剂呢？一是病很痛苦，他还比较年轻，家庭负担又重（结婚很晚，孩子小，有在襁褓中者）愿意治彻底一些，以便继续做重体力劳动。二是，我给他开的方子很便宜，后期的方子每贴只需1毛六分钱（茵陈、栀子、川朴、枳实）。但他说当时经济上还是支持不下去了，于是停药去奔走谋生。须知，那时不少农民吃饭还是问题。
此次发作于今年春天，起病仍然是突然上腹严重绞痛呕吐，寒热往来不重，但夜间发病，次日即见黄疸，小便如浓茶。更为严重的有三点：一是疼痛之重，使患者有濒危之感。二是呕吐严重，完全不能进食水，服药自然困难。三是右肋下不用触诊即可看见肿大的胆囊，而且触痛严重，不仅限于胆囊区。这是胆囊即将或已经发生坏疽（及部分胆囊壁坏死了）的证象。一旦坏死处穿孔，就是胆汁性腹膜炎，是很难处理的。那样非手术不可，而且我见到的成功病例很少。
现在患者的经济情况比那时好多了，花几千元不很作难。所以，虽然比较信任我，但由于病重，有意去住院。而且真的去了，只是由于一检查就花费了200来元，加之那里的医生说得更危险，又回家了。毕竟在本村找我很方便，而且肯定不会花那么多钱。
怎么处理呢？当务之急有两点。
第一是患者不能进食水，很快就虚弱，加之年高，继续虚弱就没有其他治疗的本钱。这一点容易解决，即恰当输液支持。
第二是如何尽快解决胆囊坏疽。按西医常规，这是手术指征。但一个人在家里，显然不可能做胆囊切除术。于是我只好采取变通办法--穿刺抽出脓液--最简便易行的手术。第一次抽出大约200ML，脓液有明显的粪臭味，这是腹内感染常见的。共抽过七八次，直到抽不出。
抽出脓液之后，患者立即好转，不但疼痛几乎完全消失，体温接近正常，而且可以少量进食水，所以可以服中药。不过，这次的脉证却不能一直照用茵陈蒿、大柴胡、小承气汤合剂了。患者脉象不实，舌象开始有热，很快即变淡，腹部不再膨隆。故后来反而要用温里调气之剂。这连患者也不理解，因为他上次服药时，几乎从没有离开过茵陈、栀子。关于这一点，介绍下一个病例时还会提出--不是见阳黄都可以照用茵陈蒿汤。
这里先说明一下为什么抽出脓液后患者立即好转。
按中医理论，六腑以通为用。患者的胆囊那么大，显然是完全不通了。不但如此，凡六腑有一腑完全不通。其余五腑之用（即功能），都会严重受损。这样我们就能理解，为什么阑尾那么一个很小的退变器官发炎不通时，会有严重的呕吐不能进食。抽出脓液，不是胆囊立即就通了，但人体会”认为”基本上通了。解除胆囊的张力，为胆管肿胀消散创造了条件。抽不出化脓的胆汁时，胆就通了。患者基本上告愈。剩下的就是调理恢复了。
最后，说一下胆道病和少阳病。
胆道病，特别是胆道感染，确实常见少阳病--即常常出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕，而且一般比较严重。所以，拙作曾说少阳部位为膈之外下。不过，胆道或胰腺病，也可以出现心中疼热，气上冲心等症状，一般同时伴有手足发凉，这就是厥阴病。自然，不是胆道感染都应该表现为少阳病，上文已经提及。
又，市场上曾经有过而且现在还有消炎利胆片等成药，主要是治疗胆石症的。这些药品存在这么长的时间，说明有一定疗效，因而销路不错。但是，对病情严重的，还是要辨证论治。我就见过用消炎利胆片过久，出现寒象的。拙见不是说应该完全取缔这些非处方药，但作为专业人员，对有关宣传应该冷静。
比如，最近常见这样的广告：清热解毒治感冒，快用？？双黄连。显然即便是温病型感冒，也不是初起就应该使用清解法。现在是清解法（包括西药抗菌素）用得太滥了。我几乎每天要处理过用清解导致的热病迁延不愈。

9、大气下陷治验案
  
一日至某村出诊，病家邻居一中年妇女就便求治。其证为喘而断非气管炎或心力衰竭之喘，因呼吸虽快而无哮鸣，且无咳嗽吐痰，又无下肢水肿。西医检查心肺无异常。问其病史，云此证已经数年，每因劳累或气恼恐惧而发作。发作时，自觉吸气困难，至喉咙之下即返。并感乏力、心悸。虽休息半日，不能缓解。往往迁延十数日或一两月。久治无效。此次发作于三日前，似较以往为重。其人体略胖，面白而口唇发暗。舌质暗而苔无异常。脉滑不任重按。即断为大气下陷证，书升陷汤原方，嘱立即取药煎服。当时又有多人求治，故耽误约半晌方能离开。
出门上车（自行车也）欲快回医院接班，忽听后面高喊留步。下车回视，见该中年妇女之夫，气喘吁吁追至面前，甚焦急。一时颇感惊异，问何故如此追赶。曰：先生之药服下即病若失，但药方被乡医院留下，恳请再书一方珍藏，以备不时之需。
疗效颇好而受惊，此非仅有的一次，明天见另案。
升陷汤为先贤张锡纯所创，曾多次使用，无不效若桴鼓。先生为近代汇通医家代表人物之一，余有幸为先生作年谱--见《中华医史杂志》（1993？年）。年谱资料十之九出自先生大作，盖愚自入医门即读《衷中参西录》，先后自购不下十套，以赠门人或朋友。或问学中医当读何家书？即首先推荐张氏书。但不知其衷中参西治学思想能否为网上某些批评拙见者所容。

10、心力衰竭治验案
  ——治病当中的人情

这不是一例用中药治疗的病案，自己也记不清曾经有多少这样的验案了。举这个例子是为了说明，不是疗效好病家就一定能坚持你的方法的。这里说的心力衰竭应该称为慢性充血性心力衰竭。中医没有大致相通的病名，可以属于喘证、水肿、蛊胀等。按西医诊断，最常见的是慢性风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏病和先天性心脏病。尤以风心病最多。
慢性心衰是否可以使用中药纠正呢，可以的。批评”断死证案”者，且举出远远优于西医的方法。只是那个重证心肌梗死患者伴有的不是心衰，而是心原性休克。所有休克中以心原性最难处理。暂不论。先说治病当中的人情。
我年轻时，国人还很穷，农民更穷。劳动一天有时只挣几分钱，能挣3、4毛钱就很好了。我的月薪长期不超过四十元。
本村的一位心衰患者，病了大概数月之后才找我治。她是一位农村主妇，有几个孩子，只有男人能劳动，困难可想而知。那时我已经知道人参、附子等有效，让她常服煎剂也许很好，但是，以她的财力，是不可能的。那样无异于不治，因为此病需要坚持服药多年--直到无效而死。
怎样治呢？我选择了虽然属于西医常规，但是最经济的办法。那时一片洋地黄叶片6厘钱，一片克尿塞4厘钱，前三日每天各用两三片，此后，每天各一片就行。这样即使全年坚持服药，费用也不超过五块钱。这个病人就这样坚持用了大约十年，病轻时可以作轻体力劳动，稍重时也可以做家务。自然最后还是死于此病。
现在，国人比起那时来是很富了。农民患重病也可以花费上万元，所以医院的经营情况都很好，医生的收入更是可观。但我还是认为，最好能简便、少花钱，不必有门户之见。
我读古书，没有发现比西药更好的，纠正慢性心力衰竭的验案，经验中也没有见过其它同道的此类案例，且不论经济与否。但是，若同时使用中药，疗效会更好，所以我在单用西药疗效不满意时会加上中药。现在又看到那个重用附子的办法，今后倒要试一试。如果对老心衰缓解后，可以维持数月、一年不犯，就不仅可以全国推广，而且应该向世界推广。
顺便提及，现代中药研究证实几味中药有类似洋地黄的强心作用。据我所知，最好的是夹竹桃叶，单纯的叶片就行，曾经有过制剂上市。据说毒副作用比洋地黄大一些，我没有用过。当然，有的同道会说，这是中医西化了，尽管夹竹桃大概是清代才传入中国的。
总之，我说的人情不是关系网、走后门儿，而是体谅病家的经济能力。

11、不怕见笑案

这是一个我从来没有见过病人的案例，很可能贻笑大方，但还是想介绍一下。
网上求助，一般是见不到病人的。这个病人离我只有几里地，然而我不好见到她。
情况是这样的。
邻村的一位中年妇女，带着他的儿子看面瘫，已经在别处看了两三个月，不好。我看了大约两个月，基本上好了。
这时，她说起母亲的病，问我能否不看病人就给些药。我说：按规矩是不应该这样做的，你娘家离这儿不远，为什么不能来呢？她说：我愿意让母亲来，但做不了主。因为两个哥哥和嫂子不同意，勉强他们，会更不好。
这样的人情，我也不是第一次见了，表示理解。于是问病情到底怎样。
她说：母亲病气短和水肿已经半年了。一个月前还可以勉强起床，近来起不来了。但是也躺不下（不能平卧之意）。下半身水肿很重，开始时双脚和小腿，现在肿到了肚子，快过腰了。吃饭很少。
我知道她娘家哪个村的村医，水平不错。问她请村医看过没有--为了多了解点准确的病情，她不知道，看来即便请村医看过，也很少。
再问她能否把母亲接到她家来，我可以去看。
她说：病这么重了，如果死在闺女家，更无法交代。
于是没有办法，只能靠她说的简单情况给药。
但诊断应该大体无误——这位不幸的老太太得的应该是心力衰竭，而且很可能是风心病心衰，因为冠心病或高心病心衰一般是不大可能拖这么久的。
给她的还是很便宜的强心和利尿西药，但加上了桂附地黄丸、补中益气丸，因为显然不能让他服煎剂。
数日后，病人的姑娘来取药，说效果相当好，病人已经可以自理生活了。水肿也退到小腿以下。
就这样，病家一直来取药，病人也从未见过。病人一般不是严格按照嘱咐吃药，给十天的药，往往吃二十天或更久，也有较长时间间断。其中的原因，可想而知。至今断续用药两年了，最近有大约两个月没来取药。不知道是否还会再来。
这位老妇，先天跛一足，废一手（时间长了病家才告诉的），却亲自抚养四个子女成人，此中困苦，可想而知。晚景如此，不是医家能解决的。

12、一例可能不死的死症

这是一例子宫外孕案。不用说，古人是不大可能诊断此病的。但是，20多年前，有中西医结合保守治疗此病的研究，效果较好。只是不是所有的病例都可以保守治疗。下面这个病例，连保守治疗也没有做就死了，而我认为她是很可能不死的。
患者，赵某某，女，23岁，新婚不到一年。娘家在我住的村子。大约1988年秋末冬初，一天大清早，她的父亲请我去看。还是略作检查，就作出诊断。
虽然应该像大气下陷证那样，考大三的学生就人人能答对，我还是要说一下诊断要点。
生育期妇女，停经50天左右，又见少量阴道出血伴下腹痛、面苍白、心慌。就要高度怀疑此病。如果再有少腹满，触诊有柔韧感并有压痛，诊断就基本上成立。按西医妇产科诊断标准，要再加上子宫举痛，后穹窿饱满，穿刺有血，才能基本上确诊。但是，对危重病人--已有休克征象者，不宜过多检查，因为可以加重出血，又耽误了抢救时间。
子宫外孕，就怕年轻，特别是20岁左右的人。其中道理很多，也不都是纯医理，从略。得此经验，是一位老大夫告诉我，一个19岁的患者临上手术台时，要再看一眼儿子，并告诉丈夫自己很可能不行了。果然，刚打开腹腔，病人就死了。他认为是术前做了过多的检查，包括检查子宫举痛。这个他人的经验，使我印象深刻。
上面这位23岁的妇女，有典型的病史，脉象无根。我立即判断不妙。病家的邻居恰好与县医院很熟，正在门口拾掇。于是立即让他去通知医院做好手术准备（那时没有120），如果医院人手不足，就立即回话并带手术器械来，在家里做手术。并让家属立即准备住院事项。
当时我的诊务很忙，安排好就去应付等待的病人了，几乎没有吃早、午饭的时间。见没有回音，以为病人早就去医院了。没有想到病家拖了半晌（与婆家商量等）。到医院后，因为经济问题双方都不痛快等，又有耽搁。结果，天黑前病家告诉我，病人刚上手术台，就死了。
后来，派去通知医院的人告诉我，他一去就找到了外科和妇产科负责人。谈话间对我的安排略有微词。说：一个医院莫非不如他一个人！因为我与他们也很熟，此话有玩笑的一面。但后来见面时，我虽然不提此事，他们也不好意思。
这个在我看来很可能不死的悲剧结果，家属拖延的责任为主，也有医院医生经验不足的原因。
说以上这么多，总用意是希望重视子宫外孕，特别是青年妇女。不很危重时，可以考虑中西医结合保守治疗。像上述病人，时间就是生命，一定要紧急抢救。不很必要的检查要尽量少做。比如反复按压腹部，子宫举痛检查都会加重出血。
病人已经死了（包括前两天那个”断死证案”），没有必要就此争高下。有的同道能从我的痛苦经验中有点收获，就很好了。
或问：此案几乎完全没有中医诊治内容，在这里讲有什么用呢？是的，我确实没有讲多少中医内容。不过，一个医生不能预先选择病人——即便您是专科，如果真的有子宫外孕病人找到您，您即便能够转给他科，也需要知道这个病人是应该转给某科的。假如您在基层工作，什么样的病人都会找您。亲属中有病，自然多数会咨询一下您这个内行人，且不说更希望您就能治。

13、抢救肾衰消渴成功案

1994年7月一天，我从省城回家，晚上约12点，正准备上床休息，突然有人敲门甚急。开门见一伙人抬着一个病人就诊。略检查发现，患者已经接近恶病质临危状态。较高的壮年汉子，体重大概已经不足80斤。患者尚未深昏迷，但完全不能说话，虽然躺在床上，却仍要四个人扶持手足。六脉沉细而迟，似有似无。不能合作张口以观察舌象，但也不能闭口，故可看到舌干瘦而嫩、苔白稍厚。
问病家为什么拖到如此严重而不去住院治疗。答曰：曾住县、地两级医院，都确诊为急性肾功能衰竭尿毒症，前天刚从地区医院回来。已经多次血液透析和结肠透析。一个多月花了约2万元，院方认为无望，病家也无财力再治，回家待死而已。近３天每天派人来看我是否回家，下午打听我刚到家，故赶来就诊，希冀万一。来时，患者之父嘱咐带上寿衣，家属已经做好最坏准备，希望我一定不要怕失手而犹豫。但求我一治，死即无憾。
这这真给我出了一个难题。尽管我经常处理危重病人，这个病人却不是我一个人能照顾过来的。然而又无法拒绝病家的要求，再三筹思，只好让病人住到离我较近的医院去，我每天去查房下医嘱，护理和具体治疗由医院负责。
据家属说，患者36岁，一向体健，病初若感冒发烧，经农村医生治疗２、3日益重，即住县医院治疗。在县医院治疗观察大约３天，即诊为急性肾功能衰竭，转入地区医院治疗。刚入地区医院时，患者还可以自由行走，唯呕恶很少进食水，尿很少。三日后即卧床不起，几乎无尿。此后作血液透析约九次，结肠透析多次。有时稍缓解，终于无大起色。患者久已不能撮口，双眼也不能自由启闭。近一个月进食水很少。近一周完全未进食水。大约一周前，曾经尿量增多。近2日因为几乎停止治疗，尿量又很少。患者已无举手之力。一般情况如上述，其余西医检查从略。
简单治疗经过：凌晨即去医院，因院方比较尊重我，同意按我的意见治疗。立即做试验性治疗，看输液后是否尿量增多，如果增多，就有希望。这种情况如何恰当输液，不是几句话说清的。从略。但该院条件不好，几乎不能做任何与尿毒症有关的血液生化检验，如何输液只能靠我的经验判断。当天在观察中输液至4000ml——因为尿量明显增多。患者情况改善较快，当天神志清醒，可以少量饮水。于是立即同时开始中医药治疗。先不说中药治疗。
该患者最多一天输液曾经达到12，000ML，一般也都超过6，000ML。输这么多液体，是因为尿量很多，常常超过6，000ML--即便输液不足此数。此时患者严重口渴，但又不能大量进食水。大约20天之后，尿量逐渐减少，因而输液量也逐渐减少。一直到进食水量超过尿量，才停止输液。
中医治法的原则是：阴阳两补、气血双补，脾肾同补，重在补气温阳，而且都用大剂，常常每天两剂。具体处方遣药，老于临证的同道，见上述原则即可自己疏方。使用中药后，患者病情改善加快。精神、体力、进食逐渐正常。尿量迅速减少。但最后出院时，仍遗留不能撮口，双眼启闭困难，额部皱纹舒展。这些都是因为面部肌肉过渡失养，因而萎缩所致。
在家调理半年之后，患者即可作轻劳动。一年之后，劳动如前。但至今撮口困难，不能像正常人饮水或进流食。虽然如此，患者称此后很少患感冒，旧病没有反复。
讨论：
1 关于西医诊断：急性肾功能衰竭的诊断是成立的。病因大约是流行性出血热所致。又，读者大概知道，出血热的典型表现之一是”酒醉样面容”，这就是仲景所说的”戴阳证”--全面部潮红或紫红。可见出血热在汉代已有。
2 关于消渴：读者切莫见消渴只想到糖尿病。肾衰多尿期的消渴往往比糖尿病更严重。我读仲景书数十年，长期不能理解为什么厥阴病纲领首列消渴。经过此病才真正理解了。不过，在此提醒读者，引起肾衰消渴的热病，不是只有出血热，只是以出血热为多。又，今《金匱》把厥阴病纲领全文照用，是错误的。因为即使伤寒消渴也和心中痛热、气上撞心等症，互不相关。糖尿病消渴就更与其他厥阴证无关。
3 关于此病的中医辨证：这是一个阳极阴竭证，按传统理论是不治的。我能侥幸治好，主要是输液手段能首先部分纠正阴竭，此时阳极也可能略有好转。但总地来说，西医的补阳疗效不如中医，补气手段也需要借重中医。
最后，治愈此病不是一个人的功劳，院方合作不用说。若患者在少尿期死亡，就不会轮到我治了。
又，看一个西医外科、特别是泌尿内外科医生的水平，抢救肾功能衰竭是块试金石。

14、过用清解终于致死案

患者张某，男，农民，有不很重的老慢支。第一次请我出诊时，大约是1997年，当时大约78岁。于隆冬时节因感冒致痰喘加重。初病时有发热（记不清多高了）。先是本村医生输液并用抗菌素、清开灵（还用了大剂量的地塞米松--关于此药另文讨论）等。治疗约一周，不但病情反复，而且精神食欲均差。因其女婿也是村医（外村），改请女婿治疗。路子与前医相同，大约又治了两周，病益重。虽然体温不再高，但患者全身水肿，吐大量稀白痰，时清醒，时昏迷，呕恶完全不能进食。家中已经预备后事。其子为免后悔，夜间请我出诊。查脉象稍弱，舌胖嫩，苔白黏厚而水滑。于是用四逆、二陈、桂枝合剂去芍药再加厚朴、五味子且生姜加量两付。返回时路过一个同行处，即嘱其立即取药回家煎服。
三日后无消息，很纳闷。
次年大约同时，病情及他医治疗经过又如上述。又来请时，方知前次服药一剂即大好，两剂即基本告愈，故没有消息。于是仍用前方，约三五剂痊愈。
此后又有两年隆冬发病和治疗经过大体如上。且从第一次起，即告知村医和他的女婿，不要那样治疗。但总是不接受教训。
2001年初冬，我即回省城集中时间修改”二十讲”。大约岁末几天，病家电话咨询。这时已经输液大约一个月，病情较前益重。近日曾请我的门人看过一次，效不佳。我电话告知门人施治要点，终于未能挽回。

15、过用清解热病迁延案（续完）

患者郭某某，女，56岁，农民，反复尿频尿急伴冷热发烧2年，约十数日一犯。曾经中西医多人治疗，发作越来越频繁。曾服中药百余裹，输液约20次，每次至少一周。又曾经吐泻秘方治疗导致卧床5个月，几乎不起。又好感冒，而且一旦感冒，旧病常犯。最近连续输液40天，同时服中药，仍不效，一周前登门求治。患者体虚胖，面苍白而暗，口唇眼周尤暗，食少、乏力、畏寒、心悸。脉短弱稍数，尺脉不可及，舌淡苔薄。
据上述病史，患病之初，显然不是什么危重复杂病症。单用中药或西药都不难治愈。却治了2年，花费近万元，越治越重。让我不解的是，她和我有些亲戚关系，而且知道多年前我曾经治愈了和她住在同村的至亲的疑难危重病症，中间曾经派人来咨询一次，却拖了这么长的时间才来就诊。
患者带着数十张化验单、其它检查结果和部分中西医处方。（因日久，检查化验结果也不全）
做了这么多检查化验，据说白细胞曾经达到3万多，其余只有小便常见脓球或少量蛋白（二者是一回事）。
看了几张中医处方，大体以八正散为主，却大量用二花公英。
由于二花、公英用量大，患者家属多次到邻近县市的产地自购。先后各用10余公斤。
患者和家属也久病成医。不但自己会扎针输液，还会自治丸散膏丹，制药方面比我还高明。
再看输液处方，就如上文所说，无所不用。连每只百余元的抗菌素都用过。清开灵、双黄连更是常用。
这个患者如何辨证应该不难。目前就是因为过用清解导致的肾阳虚、中气虚、脾胃虚、气血俱虚。所以我用的方子就是桂附地黄、补中益气、四物、桂枝合剂。总之，一味寒凉清解药也没有，着重温阳补气。
今天二诊，主要症状已经缓解，食量略增，精神体力较前见好。虽然不敢说此方一治到底，就会100％地治愈而毫无反复，但病家比我的信心还充足。那怕治一年，也要坚持治彻底。自然，是不需要一年的。

16、过用地塞米松病危案

大约1985年仲冬，周末回乡探亲，因为还在职，须及时返回授课，只能住一夜。夜间约十时，有村民某请出诊，谓其兄病危。病情大约如下。
患者赵某，男，农民，约60岁。虽然不很壮实，但一向少病。此次感冒起病，经村医治疗约一周，不好。即请邻村医生治疗，大约已经治疗4天。每天输液，用药量很大，病愈重。患着曾经多次大汗。此时体温不高，脉不见危象，舌淡胖苔白厚水滑。全身弥漫肿胀，面部及全身皮肤苍白，腹胀满膨隆，进食水即吐。特别是患者痛苦莫名，极无力，自觉不支，频频交代后事。
我知道那位医生喜欢用大剂量抗菌素同时用大剂量地塞米松。问病家用了多少地塞米松，说：前几天每天一合，今天用了两合。
于是即开大剂真武汤加干姜、桂枝，嘱从速取药煎后即服，半夜1点钟以前我等待回话。因为必须一大早赶车返回省会，若黎明前不好，即请去住院。结果，病家黎明时回话说，服药后不久病人即无濒死之感，且渐觉舒适，呕恶停止，尿多，已进稀粥一大碗，无不适。请放心回去吧。
上面这个方子，那时只值7毛钱。患者于我在英国时作古，但至今村民说七毛钱救了他一条命。

按：关于肾上腺皮质激素的副作用，今天同时上网的”麻黄汤新解”已经特别强调。这里再说几句。
目前最常用的肾上腺皮质激素是地塞米松。此药大面积滥用，是近二十年的事。1980年以前，它的产量还很小。那时，不但县医院以下没有此药，价钱也比较贵。最初，大约一元钱一只（2毫克的），80年代初，降至3、4毛。现在几分钱一支，供应十分充足。这是滥用此药的客观原因。下面再把”新解”中关于滥用此药的弊病附上。

5．如何用激素退热？
除解热镇痛药外，西医还有肾上腺皮质激素可退热而且多同时见大汗。此类药中的地塞米松(氟美松)因价廉效强，供应充足，近年滥用到无以复加的程度。故特别提出讨论。
按西医教科书明示，激素退热只适于高热久不退，发热本身已足以迅速危及生命者。此类药退热迅捷，曾颇有建树。如粟粒性结核，每有持续长期高热，抗结核药发明后，死亡率仍高。发明皮质激素后，死亡率明显降低。其它病种之高热亦偶可使用，以收退热之捷效。惜乎近年此药广泛滥用于基层，几乎凡感冒发热必用，甚或不发热之感冒亦用。医家为笼络病人，竞用、大用，因其有退热之捷效，可收立竿见影之功，而不顾发热之反复及众多副作用。幸而当代有各种抗菌素及输液疗法，滥用此药尚不致每用必死，而致死者已不可胜记。因其滥用，热病每反复不愈，病情复杂，随之(同时)便滥用抗菌素。大量抗菌素每与输液疗法并用，竟可使一感冒小病每天花费上百元，一病治愈上千元。原可不药而愈之病，消耗人力物力如此之多，加上其余副作用，如诱发高血压、心脑血管病、糖尿病、水肿、溃疡病、癫痫、精神病、结核病扩散、畸胎、性功能障碍等，已成-大社会问题。故笔者在此大声疾呼。（上述副作用，我都见过，而且常常见。令人不安的是，滥用此药的现象逐渐向较大医院发展。省级医院滥用此药者也不罕见）
激素何以能退热？简言之，此药可使机体”忘记”热原及病原体(详细药理请自查药理书)。用此药退热，患者每有大汗，故退热机理虽不同于解热镇痛药，亦不同于中药之发汗，而出大汗之结果甚于二者。此药可致表虚、阳虚，已经实验证实，故自中医看尤不宜轻用于解热。