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我们为什么要学《伤寒论》-山东中医药大学 姜建国

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我们为什么要学《伤寒论》-山东中医药大学 姜建国

提供一百多个临床好用的经方,并不是《伤寒论》的最大贡献。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。
作为一名高校教师,讲了30年的《伤寒论》,有两个问题一直在思考,也一直在困扰着我:作为老师,我们到底要教《伤寒论》的什么东西?作为学生,他们究竟要学《伤寒论》的什么东西?针对这些问题,我曾在第十五届全国仲景学说学术研讨会上作了一个发言,其中我谈到中医临床诊治疾病的辨证论治思维方法有两种:一是不辨证论治,又叫对症疗法,用《伤寒论》的研究术语叫做“方证相应”;一是辨证论治,而辨证论治又可分为两种,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止,中医浩如烟海的著作和连续数版的教材,尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。
下面分别就不辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学,谈谈我的一些思考和认识。
对症疗法不是《伤寒论》的精华
中医临床诊治疾病基本思维有两种:一是辨证论治,二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的“古方派”汉方医家。
谈到为什么要学习《伤寒论》,自然有人要说到经方在临床特别好用,也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑,经方组方简捷,疗效确切,被后世医家所推崇,亦为现代医家所喜用。但是,我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分,或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢?应该是“六经辨证”,亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法,尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。
中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式:一种是众所周知的辨证论治,还有一种是不辨证论治,亦即所谓的对症疗法。有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的,这是偏见。中医的验方治病,也常常不需要辨证,主旨就是止痛。还有临床的随症加减,有时也属对症治疗,如腹痛(不通则痛)用芍药(痛络止痛)等。
将对症疗法思维发挥到极致,乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”,走上了一条对症治疗的实用主义的路子,近年日本又出现中药西用,即“重中药轻中医”的倾向。
虽然不可否认,对症疗法也是中医的诊疗方法之一,但对症疗法却称不上中医学之特色,也很难体现中医诊疗理论之精髓,更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。
六经辨证最能反映中医学特色
一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病,只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维,才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。
辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。
  所谓一般性辨证论治,就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书,然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病,《中医内科学》就显得力不能逮。所谓复杂性辨证论治,就是指善用复杂性辨证论治思维,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等,分析临床的疑难问题,处理临床的复杂性疾病。
俞根初讲“六经钤百病”,大多数医家均赞同这一观点,对此我们应当从两方面看,我们不否认“六经钤百病”,但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”,而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看,“六经钤百病”是确凿无疑的,因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。
六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富,形式极为活泼,内涵极为深邃,是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著,同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。
下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。
变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的,也就是说,凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。作为中医说来,必须学会达变,必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师,《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。
例如病机阐发:在讲了大量“不通则痛”方证的基础上,又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”;在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上,又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。
恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维,就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。
《金匮要略》以脏腑病证为中心,重视类证鉴别,缺少动态变化。《伤寒论》则不然,如表证与六经病之间的传变叫“传经”,六经病与六经病之间的传变叫“转属”,都是恒动辨证观的充分体现。尤其是太阳病篇,在讲太阳本病的前提下,用了大量的条文讲“坏病”,而且还强调对于坏病要“随证治之”,一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。
《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的,肤表病与六经病之间是动态变化的,六经病中的每一经病之间也是动态变化的。动态变化的病因多是“若汗若吐若下”,动态变化的时间有“一二日”的,有“二三日”的,也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的,动态变化的辨证思维则更是活泼的。
最为宝贵的是,张仲景在讲完六经病后,又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇,就治疗思想而言,此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言,内容更为生动活泼。“差后”的“劳复”,本身就提示六经病即使差后,机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中,“差后”不是疾病辨证论治的终结,而是六经病暂时缓解的一个阶段,或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题,采取相应措施,防止疾病复发。
六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治,有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗,我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法:一是根据乙肝的发病规律,结合中医的治疗特色,提出“乙肝四段疗法”的理论,二是在乙肝的治疗过程中,恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型,即肝胆湿热,脾胃气虚和肝郁气滞,三种类型虽都病在气分,但在辨证处方时,均配伍血分药。
《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书
讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括——“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。
既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书(一门课程),那么从教育学的角度讲,我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。如果把《伤寒论》比作一条“鱼”,我们讲授《伤寒论》,其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”,教给学生“渔”的本领。换言之,讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括——“渔”。
前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别,实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较,脏腑辨证虽然是临床常用的辨证,但是就辨证思维而言,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等,显然六经辨证高过一筹。
就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维,所以疑难问题特别多;就因为疑难问题特别多,所以争论问题又特别多;就因为争论问题特别多,所以能够激发思维;就因为能够激发思维,所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。换言之,《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容,目的也在于此。我之所以不赞成“方证相应”说,因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书,这就大大降低了六经辨证的价值,所谓的“六经钤百病”就是一句空话。
再谈一个问题,就是结合临床学习的问题。通俗点讲,《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此,学习《伤寒论》就不能脱离临床,就不能读书死于句下。话是好说,但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说,不知所云的注释,脱离临床的论述,大都与此有关。无论什么学说,什么观点,只要不符合临床,我们就应该怀疑,就应该抛弃。《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的,如果不是对临床具有普遍性的指导意义,恐怕不用反对中医者敌视它,早就被我们中医自己所淘汰了。




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发表于 2010-8-6 22:48:01 | 显示全部楼层
好,学习。。。。。。。。。。。。
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发表于 2010-8-6 23:29:39 | 显示全部楼层
方证对应虽不是伤寒论的全部,但却是最基本的东西.
对于初学者来说,应该先把基本的东西学会.
再进一步学习一般性甚至复杂性辩证论证
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 楼主| 发表于 2010-8-10 23:20:41 | 显示全部楼层
曲高和寡。上士中士下士闻道,各有不同。
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发表于 2010-8-11 19:11:28 | 显示全部楼层
引用第2楼orien于2010-08-06 23:29发表的  :
方证对应虽不是伤寒论的全部,但却是最基本的东西.
对于初学者来说,应该先把基本的东西学会.
再进一步学习一般性甚至复杂性辩证论证
同意,以方证入门较易,可是对於复杂的毛病的确需要以六经来决定治疗的范畴规则,从而选出最适合的治疗方子。
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发表于 2010-9-23 21:10:46 | 显示全部楼层
"方证相应"说与对症治疗是不是一回事值得研究.

所举中医治乙肝例,笔者从临床的正反经验教训中,负责任地说一句,中药有时可改善症状,但有时可能诱发重肝,所以乙肝活动期,应慎用中药,按<慢性乙肝防治规范>诊治是全体医生行医的底线,中医切不可为中医而中医,西药核苷类为世界公认的治乙肝的标准药物,效果十分确切,而且,适应证,禁忌证,剂量,疗程,耐药的处理等,都十分明确.准确地说中医治"证"不治治"病",说中医治"乙肝"   "癌"   "糖尿病"等等说法,实际上是逻辑错误.中医科研之所以屡遭诟病,症结正在此啊!!!特别声明:决不是说姜教授犯逻辑错误,而是指那些教科书的制造者们,姜教授是伤寒大家,是我敬佩的学者.
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饮上池水,集长沙方。

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发表于 2010-9-24 11:10:00 | 显示全部楼层
看过姜建国教授的《伤寒析疑》有许多观点解释的很到位。
医之病病在少思
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发表于 2010-9-24 11:26:39 | 显示全部楼层

回 楼主(尚古山民) 的帖子

很好,我们就将〈伤寒论〉作为终生教材学习吧。
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刘志良

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发表于 2011-7-9 05:41:43 | 显示全部楼层
引用第5楼江边日月于2010-09-23 21:10发表的  :
"方证相应"说与对症治疗是不是一回事值得研究.

所举中医治乙肝例,笔者从临床的正反经验教训中,负责任地说一句,中药有时可改善症状,但有时可能诱发重肝,所以乙肝活动期,应慎用中药,按<慢性乙肝防治规范>诊治是全体医生行医的底线,中医切不可为中医而中医,西药核苷类为世界公认的治乙肝的标准药物,效果十分确切,而且,适应证,禁忌证,剂量,疗程,耐药的处理等,都十分明确.准确地说中医治"证"不治治"病",说中医治"乙肝"   "癌"   "糖尿病"等等说法,实际上是逻辑错误.中医科研之所以屡遭诟病,症结正在此啊!!!特别声明:决不是说姜教授犯逻辑错误,而是指那些教科书的制造者们,姜教授是伤寒大家,是我敬佩的学者.
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发表于 2012-10-19 13:19:05 | 显示全部楼层
好文章!
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枯骨生肉,妙手回春,

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发表于 2012-12-21 15:44:24 | 显示全部楼层
好好学习伤寒论
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发表于 2013-1-16 08:44:49 | 显示全部楼层
又听到老师的讲座了。很亲切!
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病无定病,治无定法,

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发表于 2013-4-25 14:07:13 | 显示全部楼层
好文章 我个人为应还原《伤寒卒病论集》是仲景先师之集  非治病之全书  但神其技  可治万病  故之后侧重不一 皆一脉相承
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发表于 2013-10-5 08:29:54 | 显示全部楼层
大匠示人以规矩
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发表于 2013-12-5 17:35:34 | 显示全部楼层
学习中!顺便问老师们一个问题,既然谈到了思维模式,能否谈谈辨证,辩证,辨症,辩症之间的区别?
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发表于 2016-8-21 14:54:39 | 显示全部楼层
“方证相应”与对症治疗应有本质的区别,方证相应,要找出方的实质,方的寒热虚实属性,作用部位,同时明确证的病机属性,且症状相合才能用方;有事证用是方应该是中医辨证论治的典型。
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