重读《伤寒论》28、67、82条

coorus

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
67、伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
82、太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

这几条都是相关的，水饮为患。

28条，用桂枝汤前后都有发热、头项强痛，这是太阳病发热，当有恶寒。用了桂枝汤为什么不解？因为里有水饮，必须同时利水。所以桂枝汤应该照用不误，不可以去桂，再加苓术就好，如果已经“下之”，那么去掉芍药更好，因为里虚了。有人说“心下满微痛”是芍药证，不对，病位不对，腹痛才考虑芍药证，这个满微痛是水饮造成的，白术“除心下急满”、茯苓主“心下结痛”。再参考67条，67条是经过吐下的，但并没有用生姜、大枣，所以28条用生姜、大枣也不是必须的，完全可以跟67条一样，用茯苓桂枝白术甘草汤，或者反过来说，67条也可以用桂枝汤加苓术，根据临床实际决定。

67条，“动经”这个词，可以参考160条的“经脉动惕”和38条的“筋惕”，说的是抽筋，后面的“身为振振摇”，即87条之“寒栗而振”，寒战了。那么问题来了，茯苓桂枝白术甘草汤能对付抽筋和寒战吗？发汗后抽筋、寒战，这是阳虚了，又有水气，大概率要用真武汤。所以我认为67条应该分为两部分，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”和“发汗则动经，身为振振摇，脉沉紧者，真武汤主之”。脉沉紧跟真武汤证对得上，茯苓桂枝白术甘草汤证的脉虽说也可能沉紧，但同样里有水饮的五苓散证却是脉浮，所以茯苓桂枝白术甘草汤证亦当以脉浮为常见。

82条，开头到“头眩”为止，完全可以认为是茯苓桂枝白术甘草汤证。后面说“身瞤动”，瞤是眼皮跳动，引申为肌肉跳动，38条有“肉瞤”一词，这是电解质失调的一个症状，可以由津血不足或水气引起，如《金匮》痰饮咳嗽篇有云：“膈上之病，满喘咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”这就是水气引起的，从这个条文还可以看出，振振=瞤，所以82条的“振振”跟67条的“振振”不同，它是形容肌肉跳动的，而“欲擗地”也不是“振振”引起的，“欲擗地”是由于“头眩”站不稳（条文当断句为“身瞤动振振，欲擗地者”），“振振”和“欲擗地”皆非阴证专属，所以，82条反倒未必是真武汤证了，当然，也不能完全排除真武汤证。

coorus

说什么标题相似度91%，审核中（似乎永远会在审核中），所以只好删掉，换了标题重发，再把标题改回来~
管理员同志，这个规矩该改改了。

海豹飞船

28条争议甚大，怕很难讨论出啥。67条应该没有问题。苓桂术甘汤脉可以沉紧。我曾遇到一个典型苓桂术甘汤证，晨起头晕，晕的很。不渴不爱喝水，常常坐水忘记喝。与苓桂术甘汤，一剂就不再晕。第三天打电话告诉我又头晕了，我很纳闷，问她是不是去蒸桑拿了，结果还真是，蒸完就晕的站不起来。续服五剂而安。所以发汗则动经实际是激动在里的水饮。动经不能解释成抽筋，抽筋伤寒论表述是挛急。身为振振摇是激动水饮后出现眩晕。
第82条结合67条身为振振摇来看，句读也没有多大问题。真武汤证可以同时出现头晕脑胀头重脚轻并肌肉跳动。实际上肌肉跳动出现的概率并不大，而且肌肉跳动也并不意味着一定是真武汤证。伤寒论描述的症状应当理解为提示性的，很多时候并非必见。实际照书得病的人是比较少的。

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-22 16:46
28条争议甚大，怕很难讨论出啥。67条应该没有问题。苓桂术甘汤脉可以沉紧。我曾遇到一个典型苓桂术甘汤证， ...

关于28条，成本的伤寒论里，成无己的注解说：“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便、行留饮”，说不定他看到的文本就是不去桂的，后人校注之后才把方子统一了。

苓桂术甘汤证的脉，我遇到过浮的，也遇到过不浮不沉的，沉的也有。

“动经”的意思我是按照《伤寒论》本身的线索来看的，“经”肯定不是指“水饮”吧？那动的是什么呢？再者，发汗前本来就有头眩了，解释为发汗后激动水饮而眩晕，那前后就没变化了。

肌肉跳动确实不是必见，我文中指出的只是肌肉跳动不能用来鉴别真武汤证和苓桂术甘汤证，所以82条是两个方证都有可能。

海豹飞船

coorus 发表于 2018-6-22 18:04
关于28条，成本的伤寒论里，成无己的注解说：“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便、行留饮”，说不定他看 ...

成无己究竟看到了怎样的文本，有没有其他文本这很难考证。但我认为他看到的不会比校正医书局的林亿们看到的多。
的确如兄台所言苓桂术甘汤证未必见沉紧脉。但伤寒论条文是提示性的。所有提示症状都具备的情况不是普遍的。有沉紧脉当然更可以增加判断依据。没有也不能就此否认苓桂术甘汤证的存在。

海豹飞船

包由于条文是提示性的，头眩可能一开始就存在，也可能发汗后出现。

海豹飞船

真武汤证的振振欲僻地，未必是头眩。往往是描述为头重脚轻。尤其是脚踩棉花的感觉。

海豹飞船

肌肉跳动不能区分二证，我赞同。需要其他信息。

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-22 18:42
真武汤证的振振欲僻地，未必是头眩。往往是描述为头重脚轻。尤其是脚踩棉花的感觉。
...

头重脚轻、脚踩棉花的感觉是两个方证都有的，其实就是脑部供血不足导致的，这就叫做头晕。

头眩，其实包含头晕（脑袋发昏，不清醒）和目眩（眼前动乱，旋转感）两个意思。一般把晕当作旋转感来讲，其实古文不是这意思，是被蒙住的感觉，晕是光环的意思，“日旁气也”。

海豹飞船

coorus 发表于 2018-6-22 19:31
头重脚轻、脚踩棉花的感觉是两个方证都有的，其实就是脑部供血不足导致的，这就叫做头晕。

头眩，其实包 ...

解释的好。感谢指正。看来这两个方证关键差别还在于附子证的有无。是不是具有明显机能陈衰的迹象。

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-22 19:45
解释的好。感谢指正。看来这两个方证关键差别还在于附子证的有无。是不是具有明显机能陈衰的迹象。
...

此言得之

coorus

补充一点，头晕（昏沉）在伤寒中称为“冒”或“郁冒”（冒即蒙覆），如：
93、太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家，汗出自愈，所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之。
142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五日谵语不止，当刺期门。
160、伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
174条方后：其人如冒状……
360、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
《金匮》：
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
……

海豹飞船

coorus 发表于 2018-6-23 13:44
补充一点，头晕（昏沉）在伤寒中称为“冒”或“郁冒”（冒即蒙覆），如：
93、太阳病，先下之而不愈，因复 ...

这么说，这个眩，是转的意思？

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-23 16:30
这么说，这个眩，是转的意思？

不是转，是乱的意思，目视动乱，包括了转，不限于转。

海豹飞船

coorus 发表于 2018-6-23 22:18
不是转，是乱的意思，目视动乱，包括了转，不限于转。

感谢解答！

coorus

昨天无意中发现康治本对应宋本67、82条的条文是这样的：
67、发汗，若下之后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，茯苓桂枝甘草白术汤主之。
82、太阳病，发汗，汗出后，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振，欲擗地，脉沉紧者，真武汤主之。
这个版本把“脉沉紧”放在了真武汤证里，比宋本要合理一些，并能作为我将宋本67条拆分为两个方证的一个旁证。

另外，纠正文中的一个错误，对“动经”的解释，它跟160条之“经脉动惕”、38条之“筋惕肉瞤”、82条之“身瞤动”、《金匮》痰饮咳嗽篇的“身瞤”是同一个意思，但不是指抽筋，而是肌肉抽缩跳动，西医叫做肌束震颤，身体会随之抖动，可由津血不足或水气引起。

海豹飞船

康本的编者，和您的想法是一样的