重读《伤寒论》62条

coorus

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

这条用新加汤很可疑。
“发汗后”，不管本来是什么病，这时津液肯定已经有所损伤了，有变成少阴病的可能。
“身疼痛，脉沉迟”，可以参考92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”这个身疼痛要么不是表证而是附子证了，要么有表证但要先救里，所以桂枝汤、新加汤这类解表的方子不能用，至少是暂时不能用。62条可根据临床实际选用干姜附子汤（61条用的就是干姜附子汤）、四逆汤、附子汤、真武汤等。

那什么情况下可以用新加汤？我找了一下，发现44条有用新加汤的机会：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”宜桂枝汤，不是“主之”，意思是解表的方子都有机会用，不限于桂枝汤。一个太阳病，为什么要专门提示“不可下”？因为太阳病常常会有不大便的情况，古人因此就想到用下法，其实这种不大便是因为津液都跑到体表去了，顾不上里面了，里面就有点儿虚寒，胃动力不足，影响排便（一般没有什么不适），尤其是太阳中风证，自汗出，更容易不大便，所以用三两人参健胃，增加里部津液，再加多一点生姜去寒，加多一点芍药松解肠道，这样就是新加汤了。总结：肠胃素来虚弱者，患桂枝汤证，宜新加汤。

黄虎舟

不下功夫脉学，终究螺蛳壳里做道场

梦回杏林

　　62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
　　这条用新加汤很可疑。
　　“发汗后”，不管本来是什么病，这时津液肯定已经有所损伤了，有变成少阴病的可能。
　　“身疼痛，脉沉迟”，可以参考92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”这个身疼痛要么不是表证而是附子证了，要么有表证但要先救里，所以桂枝汤、新加汤这类解表的方子不能用，至少是暂时不能用。62条可根据临床实际选用干姜附子汤（61条用的就是干姜附子汤）、四逆汤、附子汤、真武汤等。

　　“62、发汗后，身疼痛，脉沉迟”，身疼痛是表之寒邪未解，脉沉迟是里之气津已虚，所以用［桂枝新加汤］益气津兼解表，此治法与方药类似“益气解表”的［补中益气汤］。
　　正常发汗一般不会导致“附子证、少阴证”这样严重的后果，要“过汗亡阳”才会出现，证要见微恶寒，脉要见浮弱、或沉细、或沉微。

　　《伤寒论》第62条与《金匮要略》｛痉湿暍病脉证第二｝中的“痉证”脉象相同，代表的意义也相近：气津两虚。

　　“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。

　个人浅见。

coorus

梦回杏林 发表于 2018-6-11 15:52
　　“62、发汗后，身疼痛，脉沉迟”，身疼痛是表之寒邪未解，脉沉迟是里之气津已虚，所以用［桂枝新加汤 ...

1、伤寒论提到“发汗”，就算没说发汗太过，也可能变成少阴病的，如20、68条，不能因为条文没说发汗太过就排除少阴病的可能。
2、少阴病出现脉沉迟一点也不奇怪。
3、栝蒌桂枝汤证脉当浮。这点本来打算以后再写的，既然已经涉及，就放一起简单说说吧。
痉湿暍篇开头三条列举了痉病的三种类型：
“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”刚痉，用葛根汤。
“太阳病，发热汗出，而不恶寒（一云：恶寒），名曰柔痉。”柔痉，用栝蒌桂枝汤。
“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”痉，用大承气汤，这个不一定救得回来，所以说“难治”，相应的，后面说“可与”大承气汤，而其他两方都是“主之”。上面两条确实是太阳病，但这条不是。
后面说“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉”，这不是栝蒌桂枝汤证，而是大承气汤证，柔痉的脉是太阳病的脉，当浮。

海豹飞船

这个新加汤虽然从名字上看，就有点可疑，但是如果是单纯发汗后导致血少津亏，出现沉迟脉是可以。比如尺中迟，论中就说主血少。发汗后，肌表津液减少，充盈度下降，也可能出现沉脉。
另外，我的意见，桂枝剂和攻表没有必然关系。不是用了桂枝剂就一定是干解表的活。桂枝汤不按方后注取汗，主要应是起到调和营卫的作用。好多杂病的专方是桂枝汤的底子，比如当归四逆汤，建中汤，不能说是攻表。所以未必存在表里取舍问题。

海豹飞船

胃肠素虚，得太阳病，的确有使用新加汤的机会。人得太阳病，对水谷的吸收总是不好的。何况胃肠素虚之人。红楼梦里贾府风俗，得病（估计主要是针对外感病）靠静饿，虽有偏颇，可是也不无道理。

海豹飞船

不过如果我遇到这样的情形，肯定会首先考虑是不是存在内传少阴的问题。

金庸

coorus 发表于 2018-6-11 19:11
1、伤寒论提到“发汗”，就算没说发汗太过，也可能变成少阴病的，如20、68条，不能因为条文没说发汗太过就 ...

读伤寒读成这样？
终究临证太少

子虚戒空

加人参因为津液伤（伤寒用人参本本经，不补阳但护津）.

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-12 06:46
这个新加汤虽然从名字上看，就有点可疑，但是如果是单纯发汗后导致血少津亏，出现沉迟脉是可以。比如尺中迟 ...

是的，新加汤证比桂枝汤证多了个人参证，出现脉沉迟也不无可能，脉浮可能被里证所抵消，但脉浮当是常见的，如小柴胡汤有人参，其证之脉可浮可沉：
37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。……
231、……外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
266、本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

50条的“尺中迟”、“血少”也是有问题的，首先，尺脉不能独迟，尺脉迟则寸关皆迟；第二，如果真是血少，脉又如何会紧？50条不能自圆其说。

桂枝汤调和营卫是损卫益营，卫强则脉浮也是一定的，因此说它“攻表”也没什么大问题，只是“攻”这个字有些过了，毕竟它不是发汗剂。

coorus

金庸 发表于 2018-6-12 08:23
读伤寒读成这样？
终究临证太少

哪里有问题请指出，谢谢。

yuzhen

要学会读脉外脉，这样你就不会臆想乱猜测了。

脉沉迟之下，尚有细涩弦紧之象。这个读出来，方是学问。

coorus

yuzhen 发表于 2018-6-12 12:00
要学会读脉外脉，这样你就不会臆想乱猜测了。

脉沉迟之下，尚有细涩弦紧之象。这个读出来，方是学问。

明白了，你是先定了新加汤，再推测其“完整”的脉象，这是在假定医案正确的情况下解释医案的方法，而不是辨证治病的方法。

海豹飞船

coorus 发表于 2018-6-12 10:01
是的，新加汤证比桂枝汤证多了个人参证，出现脉沉迟也不无可能，脉浮可能被里证所抵消，但脉浮当是常见的 ...

迟数不均的情况，是有的。可能和按脉力度和患者自身脉的反馈有关。这个我虽然临床不丰富，但是真切感受过这样的脉。但如果取全脉，那就大体一致了但也有能分出波动的只是差别小了许多。个人浅见。

海豹飞船

脉管的问题。其实脉管是平滑肌。其紧度不是单靠血液津液。还有平滑肌本身的紧张度问题。
小柴胡那段，您引述的很好，对比来看，越看越有趣味。
还有一点，伤寒论是简文。不能当做完整医案集来看待。所以只要存在可能，就不能轻易否定原文。林亿他们态度还是特别严肃的。个版本差异都有标注。连计量单位不同之处都予以保留。古人敬天法祖的态度对伤寒论的准确传承起到了很大作用。

yuzhen

coorus 发表于 2018-6-12 14:28
明白了，你是先定了新加汤，再推测其“完整”的脉象，这是在假定医案正确的情况下解释医案的方法，而不是 ...

楼主需要加强脉学的研习。这不是推测，而是临床实际。

譬如你所引92条之脉反沉，这条的沉多应是沉而细微。

脉法学好后，绝大多数情况临床鉴别是非常轻松简单的，不需要在那里胡思乱想的。

yuzhen

关于脉法，我时间闲后会在伤寒外传里说说我的私见，到时欢迎楼主指点。

gin19762002

診脈不是診血管，體會脈的位數形勢，血管哪有這麼多變化，所以西醫無法體會中醫脈學，總是認為同一條血管怎會同時把出遲數脈，緊數脈，濡澀脈等“矛盾”脈

診脈要體會脈氣上下來去至止，診家直訣有云:滑伯仁謂察脈須識上下去來至止，至止即察躁靜之事也。察其停於下者之久暫，又察其鼓於上者之久暫，而陰陽噓吸之躁靜瞭然矣。

海豹飞船

gin19762002 发表于 2018-6-12 19:14
診脈不是診血管，體會脈的位數形勢，血管哪有這麼多變化，所以西醫無法體會中醫脈學，總是認為同一條血管怎 ...

大有益之言。

coorus

gin19762002 发表于 2018-6-12 19:14
診脈不是診血管，體會脈的位數形勢，血管哪有這麼多變化，所以西醫無法體會中醫脈學，總是認為同一條血管怎 ...

诊脉当然是指下之感受，所谓矛盾脉，不是物理之矛盾，而正是感受之矛盾，紧数之间自然无矛盾，濡涩之间亦可共存，但迟数之间，以及同一部的紧缓、久暂、浮沉、大细之间，犹如饥饱之对立，必不能两存也。

coorus

yuzhen 发表于 2018-6-12 18:07
楼主需要加强脉学的研习。这不是推测，而是临床实际。

譬如你所引92条之脉反沉，这条的沉多应是沉而细微 ...

你似乎没有明白我的意思，我说的是：临床把脉是以脉测证，不是以证测脉。

如92条，若已经确认为四逆汤证，那就可以测知其脉或沉而微，或浮而涩，或沉而迟，拥有多种可能，这就是以证测脉；你说“脉沉迟之下，尚有细涩弦紧之象”，是因为新加汤证可以出现细涩弦紧之脉，这也是以证测脉。

而临床之时，没人告诉你这是什么病证，病证不是已知条件，而是你要寻找的答案。现在面对的还不是病人，只是伤寒论的条文，你纵有一身把脉的绝活也无法施展，当你看到条文说“脉沉迟”，你只能根据“沉迟”二字列出各种可能性，却无法确定是其中哪一个特定的病证。有的条文给出的信息很少，正如海豹飞船所言，是简文，却出了方，那你就会很自然地为这个方补足辨证的条件，却可能忘了，临床根本不是这么个思维过程。62条就是个典型，379条也很典型：呕而发热者，小柴胡汤主之。遇到呕而发热，你都用小柴胡试试？真的按条文开方，出错的机会就太多了，我重读这些条文，针对的就是许多人在解读伤寒论时喜欢以病证反推病人情况的习惯。

您愿意分享自己的心得，当然求之不得，最好单独列个主题，大家容易看到，共同学习。

coorus

海豹飞船 发表于 2018-6-12 16:49
脉管的问题。其实脉管是平滑肌。其紧度不是单靠血液津液。还有平滑肌本身的紧张度问题。
小柴胡那段，您引 ...

林亿他们改动了多少还真不好说，相关的文献他们基本校订了个遍，统一改了也不奇怪，只有从没经过他们校订的文献中才能窥知一二。据我所知，“桂枝"这个药名就是统一之后的名字，且没有出任何标注，本来是桂、桂心、桂枝都有的。林亿他们也不容易，但本可以做得更保守些。