柴胡桂枝汤与大黄附子汤治神经痛

黄煌

     春节前的门诊病人依然很多。复诊的Z老汉刚坐下就说：“好多了，好多了！能睡着觉了！”。他来自宿迁，患右胁肋部带状疱疹后遗神经痛，痛势甚剧，痛如电击，每夜痛醒七八次，病已经5年多。月初来诊时，面色憔悴，一脸痛楚。一周后来复诊，已经眉开眼笑，一夜仅醒一二次，而且疼痛程度大大减轻。春节前赶来多配点药。

     我给他的方是柴胡桂枝汤与大黄附子汤：柴胡20g、黄芩15g、姜半夏15g、党参10g、生甘草5g、桂枝15g、白芍20g、干姜5g、红枣20g，此方早午服用。另：生大黄10g、制附片20g、北细辛10g，附子先煎40分钟后入大黄、细辛，开盖煎煮，临睡前顿服。

     柴胡桂枝汤在《伤寒论》中是一首治疗发热性疾病的方，但在《金匮要略》中则变为止痛方，被用来治疗“心腹卒中痛”。所谓心腹，包括上腹部、胸胁部等；所谓卒中痛，提示疼痛为突发性，如电击，如针刺，临床上许多神经痛常常可以用柴胡桂枝汤。Z老汉的带状神经后遗的神经痛，就比较适合此方。

     大黄附子汤是止痛方。《金匮要略》记载“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。所谓胁下，指腋下至腰部。所谓偏痛，不是全腹部，疼痛或在左，或在右，比较固定。Z老汉的神经痛，与大黄附子汤证相符。

     将两方分别煎煮、分别服用，基于以下两点的考虑：其一，患者夜里疼痛剧烈，大黄附子汤止痛力强，故睡前服用。其二，柴胡桂枝汤不仅止痛，也是传统的调和表里方，适用于有神经症状的免疫系统疾病，其人多见全身状况较差、情绪低落，食欲不振等。患者病已5年，不能图速效，可以柴胡桂枝汤缓图。那么，两方为何不共煎同服？因为《伤寒论》《金匮要略》中没有柴胡与附子细辛同用的例子。经方的应用，应当尊重前人用药经验，亦步亦趋、小心谨慎为好。（2018年2月17日星期六）

zhuhaoyu123

黄老师，这两个方的使用依据分别只有一个，柴胡桂枝汤是心腹部疼痛，大黄附子汤是胁下偏痛，这样就可以使用了吗？

小小湘东

黄师，您春节愉快！谢谢您的分享，带状疱疹后遗疼痛非常难治，看了您的案子，心里有底了！

小小湘东

另外，晚学在临床中，经常会柴胡剂与附子细辛同用，太阳少阴少阳合病，小柴胡汤合麻细附，疗效好，未见不良反应。

huangxiang

亦步亦趋，正是经方原滋原味之继承！如此，方得经方之规范，得经方之真传。

梦回杏林

　　有承有扬，方不负仲景开伤寒法门之初衷，唯此，才能更好的解除今人之新苦，继经方之源远而续其流长……
　　您上一篇医案《泻心汤与血小板》最后那段话说得真好，为经方的拓展运用指出了一个探索方向，定能鼓舞当代经方人与时俱进的精神。

　　泻心汤是经典的止血方，后世沿用至今，疗效肯定。但是，其止血的机制还不是非常清楚，现在看来许多吐血、便血、月经过多的背后，大多存在着血小板的异常，我在临床也观察到泻心汤有升高血小板数的效果。但是还不够，还需要各位临床医生的共同观察，更需要实验室的配合。寻求经方取效的内在机制，对于建立经方应用的现代规范，无疑是十分需要的。　　（http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=95777）

梦回杏林

　　《伤寒论》中已有“柴胡”与“附子”同用的先例，见于｛辨少阴病脉证并治｝第318条后附方［四逆散］（柴胡、芍药、枳实、炙甘草）的加减法中：“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼”。

　　［四逆散］的立方本意，是用于少阴病“正胜邪退、寒去阳复”的过程中，因“少阳枢机不利”导致“阳气疏布受阻”而产生的“阳郁证”。
　　“四逆散证”出现“腹中痛”的“兼证”说明寒邪尚未祛尽，属“因寒至痛”，所以加“炮附子”温阳祛寒止痛。

　　《伤寒论》中还有3个经方有针对“腹中痛者”的加减法：
　　［小柴胡汤］是“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”　－＞　少阳病，阴虚血瘀而痛，加芍药养阴活血止痛，去清上焦热的黄芩以避免加芍引起胸满；
　　［通脉四逆汤］是“腹中痛者，去葱，加芍药二两”　－＞　少阴病，里寒血瘀而痛，加芍药解痉活血止痛（此方已有姜附温里扶阳），去葱以减少阳气外散；
　　［理中丸］是“腹中痛者，加人参，足前成四两半”　－＞　太阴病，里虚不荣而痛，加人参补气血止虚痛（不加芍是因为方中有姜无附，温里力度不大而芍药性寒，其加减法中又有“腹满者，去术，加附子一枚”，腹满者脾肾阳气甚虚，运化水湿无力所致，故加附温里行水除胀）。

　　个人浅见，仅作探讨。

犀牛

请问黄老师，这个病人体貌有何特征？
还有大便在服药前/后分别什么样？
请问带状疱疹后遗神经痛还有何思路或治法？

黄煌

zhuhaoyu123 发表于 2018-2-17 20:46
黄老师，这两个方的使用依据分别只有一个，柴胡桂枝汤是心腹部疼痛，大黄附子汤是胁下偏痛，这样就可以使用 ...

经典方证就是这些。但临床使用时方证识别点还有不少。

黄煌

梦回杏林 发表于 2018-2-18 14:39
　　《伤寒论》中已有“柴胡”与“附子”同用的先例，见于｛辨少阴病脉证并治｝第318条后附方［四逆散］（ ...

谢谢提供资料！是的，四逆散加减条下有加附子的，而且，柴胡、附子在后世医家手里是常有合用的。我正在摸索一种尽量用原方、合方采用分服的方式。昨天收到一位带状疱疹后遗剧烈疼痛的患者反馈，服用经方后疼痛明显减轻。也是用的大黄附子汤原方，但没有用柴胡桂枝汤。

梦回杏林

黄煌 发表于 2018-2-20 17:19
谢谢提供资料！是的，四逆散加减条下有加附子的，而且，柴胡、附子在后世医家手里是常有合用的。我正在摸 ...

　　“尽量用原方、合方、分服”的思路好。
　　诚如您一直强调的，这样便于总结经方用于现代疾病的临床经验，细化完善其方证，以及摸索出一些高效的“专病专方”。还可保持经方运用的规范性、简易性、和直观性，有利于广大经方医生和经方爱好者学习使用。
　　多个经方“早晚分服、隔日分服”或者单个经方“间断服用”的煎服方法，对一些病情复杂、多个症状的轻重主次变化有时间规律的疾病，可以做到更加个性化的精准治疗。
　　感谢黄师辛苦探索并分享宝贵经验。

黄煌

梦回杏林 发表于 2018-2-20 19:21
　　“尽量用原方、合方、分服”的思路好。
　　诚如您一直强调的，这样便于总结经方用于现代疾病的临床 ...

是的，您说得很对！除了精准外，还可以验证疗效，总结经验。

小小湘东

黄煌 发表于 2018-2-21 13:43
是的，您说得很对！除了精准外，还可以验证疗效，总结经验。

黄师功德无量！为经方后学者，打前站，保驾护航！感谢您！

一阳

我找到了欧阳卫权治疗带状疱疹后遗神经痛的经验讲座，网上都有。
另外第六点我还想讲一讲一些有毒的，止痛中药的一些临床使用。我治疗带状疱疹经常用到一些有毒的药，包括附子、乌头、半夏、南星、细辛、马钱子这些药。因为你在临床上必须要把这些病人搞定，你用纯中医的方法，不用任何西药的方法把这些病人的疼痛解决，你必须得用一些看上去有毒的中药。你如果是开药都是四平八稳，看上去什么害处都没有，但实际上什么好处也不会有，最长用的就是附子、乌头。附子、乌头的使用呀，很多人都担心，觉得好像这些药用上去心理惴惴不安，觉得很恐惧。我在去年第一堂课就已经把附子的临床使用讲了一些，这里就不多重复，但是我告诉大家，对于带状疱疹这种顽固性的疼痛，只要你辨证上确实有这种阳衰的一面，就是患者表现非常疲倦，有的时候是怕冷，这种情况你如果不用超大剂量的附子来治疗，效果就出不来。我很多病人起手就是30g，30然后加到60、90、120、150，最大的有用到200多克的。但是一般来说的话在临床上，30g-60g基本上能解决大多数的问题，不是说一味的往上加，我也不主张一味的往上加，不是加的越多越好，再加到60g这个阶段可以解决大多数的临床问题。那么用附子我们要注意些什么东西呢，我们刚才讲了瓜蒌散治疗带状疱疹效果非常好，那么瓜蒌散能不能在这个方的基础上加附子呢，加乌头呢，我认为是完全可以的，瓜蒌和附子、乌头的配伍属于中医“十八反”里边的，这个“十八反”到底有没有必要存在，我认为可以废除，因为十多年来在临床上，我用了很多很多的附子配瓜蒌这种配方，没有一个病人出现任何问题，所以我可以肯定的告诉大家，附子、乌头配瓜蒌不会存在任何问题。但是，作为临床医生，你必须在开单之前，把药方交给病人之前，给病人交代清楚，你这样跟病人说，你说附子、乌头，跟瓜蒌属于传统的“十八反”里边的，我是知道的，但是很多临床经验证实，这种“十八反”是没有必要存在的，我已经双签名了，我知道这种情况，你就拿药回去煎，放心吃好了。如果你没有这么交代，那么病人拿药处方去药房抓药的时候，药房就会说，这哪个医生开的，连“十八反”都不知道，吃了会死人的。如果这个时候病人再回来找你麻烦，你就很麻烦了，你就成为一个被动的被告了。把话说在前面你是诸葛亮，把话说在后面你成了马后炮，甚至成了被告，这一点一定要引起高度的重视。
还有一点就是临床上使用生附子好还是用熟附子好呢，生乌头好还是制附子、制乌头好。个人体会：张仲景治疗这种寒湿证呀，寒湿痹阻证呀，都是用炮附子，所以我们一般来说都用熟附子就可以啦。当然也有个别情况下用生附子，用生附子其实也没有什么可怕的，我最大的用生附子用到200多克，我一个淋巴瘤的病人，用生附子用200多克，然后一直维持这个剂量吃，从今年4月份吃到现在12月份，这个淋巴瘤还控制的比较稳定。整个生附子的剂量已经吃到了接近他身体的体重的，已经吃了几十公斤了。8个月的治疗，他吃了大概，现在还是190g的生附子在吃，吃了估计有四五十公斤的附子了吧，没有任何问题。从这里可以看出来，对症使用是不会有问题的。当然，也不是说吃的越多越好，临床上还要看对症，而且的话，交代病人也要交代清楚。我上次就出了一个事儿，上次一个食道癌的病人，江西的一个食道癌的病人找我看，我当时开了生附子，其实剂量并不大，才46g，当时我跟他交代，我说要煎开以后，至少要煎1个小时以上到2个小时，因为平时开的比较多啦，所以交代的也不是特别详细，也没有特别强调。病人回去煎的，从加药到药出锅还不到1个小时，一吃下去以后病人就出现手麻、脚麻、全身麻，然后呕吐，腹泻、呕吐，然后刚好是一个进修医生介绍过来的，他吃了药以后就跑到进修医生那扎针灸，然后在进修医生的诊室里边就出现上述的症状。进修医生给我打电话，我就说你要去看他的生命体征，如果生命体征没有问题，那就是一个排毒反应，如果生命体征有问题的话，那就要注意了。最后一看，生命体征出现问题了，马上就，因为他诊室也在医院里面，马上就送到ICU抢救。在ICU里面抢救一段时间终于把他抢救过来了。这个是我十多年来用附子唯一的出现一例比较明显的事故，但是这个事故是病人没有遵照我的要求，他煎药的时间不长导致的，如果他是按我的要求，煎开以后煎一个多小时，是应该没有问题的。所以，开上这个附子还是要嘱咐病人把煎药的时间煎久一点，如果你担心的话，就把时间相应的延长，这个是没有问题的。每个附子批号不用，批次不同，它的质量也不同。对于我们用的附子，我用的多，我就掌握的比较好。所以一把30g的附子煎40多分钟没有问题，60g的附子煎一个小时没有问题，90g的附子煎一个半小时到两个小时没问题。那么对你们自己单位的附子或外面买的附子，你自己就要有一个经验总结，不能一刀切。把附子使用好了，带状疱疹后遗神经痛就会有很好的效果。因为附子不单是一个温阳药，很多一些病人看上去舌红苔黄是个热证，这个时候能不能用附子呢，其实也是可以用附子的。你看《神农本草经》里面讲，附子是主什么？“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”那么附子的话，它温化寒邪的力量很强，关键是它止痛的作用很强，拘挛膝痛，寒湿踒躄呀，它都能够解决，所以它有很好的止痛作用。对于临床上看上去有些热证的病人，我们用附子和清热药配在一起，它同样能起到很好的止痛作用。而附子的温燥之性被寒凉药所抑制，所以它并不会表现多么的温燥。所以的话，一样也可以用。比如说附子配瓜蒌，它本身就是一个寒热并用。很多病人用附子配瓜蒌，止痛作用得到了极大的提高。
还有一个药就是细辛，细辛的使用，在临床上治疗带状疱疹也是非常不错的，特别头面部位的，特别是属于风寒湿久治不愈的这种状态的要用细辛。《神农本草经》里面讲细辛能治“咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服名目，利九窍。”细辛对于神经、脑脊髓的疾病，以及血管的疾病效果都非常好。像皮肤科里边这些神经痛呀，这些血管炎呀，还有眼科的这些静脉血栓呀，还有脊髓一些疾病呀，神经科脊髓一些疾病呀，比如说腰椎的一些问题，效果都非常好。但是细辛呀，它是一样什么样的药呀，清代的著述里面有一个很好的论述，他说细辛能够使凡风气、寒气，依附在这些精血、津液、便溺、涕唾里面不能够把它转出去。另外很多一些顽固性的疾病，风气、寒气都依附在人体的一些病理产物上面，依附在这些精血、津液、便溺里面，细辛都能够把它一一分开，并把它转出来。用细辛用的最好的是河北的刘沛然，大家如果有机会都可以看一看刘沛然那本书《细辛的临床应用》，这本书相当好。刘沛然最大的用细辛用到了120g，时间用到了2个月，没有任何的问题。刘沛然说细辛可以“通脉络，疗死肌、顽痹等，还可以用于偏寒、偏冷的冷疾，冷痹，冷风，冷癖，痰饮等症，此皆是认症定药的关键。”所以呀细辛是一种辛温化寒药，它治疗一切冷证。所以临床上说“细辛不过钱”这个说法应该要打破，我们说的“细辛不过钱”是说的水煎剂，不是散剂（疑讲者口误）。那么在临床上，细辛常用一般10g左右可以解决大多数的问题；10-30g的时候，一定程度的这种疑难顽症可以解决；30-60g，一些非常疑难顽症都可以解决。我在临床上也就用到60g以下，太多的也没用过。但是刘沛然教授用到了120g，这个是艺高人胆大，说明了他掌握的适应症非常的准。刘沛然有一个总结，细辛哪些情况不能用，我想这一点说出来对大家有好处，像这种劳痰失血不能使用，用了以后引起引血化热；寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用；目疾胬肉有障翳者，不能用；赤白膜肤皆不用，说明了很多的这种外障疾病，就是眼科的外障胬肉呀，翳障呀，是不能用的。更多的是治疗一些内障疾病，你像突然暴盲呀，这种突发性的静脉血症，我治疗了几例，用细辛效果不错。还有衄血、溺血、便血，以及咯、喀、呕、吐血，各种血证，不用细辛；久病阴虚灼热，不用细辛；凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，都不要用细辛。我个人体会，用细辛其实主要看舌苔就可以啦，一般来说，只要舌苔厚、厚腻，这种舌苔很厚的，都有用细辛的机会。如果少苔、剥苔、无苔，光红舌，没有任何的苔，那么的话，就慎用细辛或者是不用细辛。
第三个有毒药就是马钱子，马钱子用于治疗带状疱疹神经痛呀，应用机会非常多，我在临床上经常用到，因为如果你不用这些有毒药的话，临床上很多顽固性疼痛，你根本没有办法解决。用马钱子用的比较好的，像朱良春朱老，因为他治疗很多痹证，效果非常好。所以他用马钱子用的机会比较多。那么朱良春的经验是什么，马钱子原则上可以用于任何一类的痹证。因其有宣通经肺，止痛消肿的特长。用量并不大，所以并不会损伤正气。我在临床上用马钱子一个是内服，一个是外用。内服的话一般来说入汤剂，我一般是1-1.5g，可以解决大多数的问题。如果是用散剂的话，我可以从0.5g开始，慢慢的加到1g，基本上可以解决大多数的问题。另外的话，用马钱子、甘草，用醋泡外擦，也有一定的止痛的效果，可以考虑用。那么马钱子我们在临床上什么情况下用它呢，不是说所有的顽固性的疼痛都用马钱子，这也不对。我在临床上发现，很多人看上去疼痛非常剧烈，你用马钱子反而效果并不好。我个人体会呀，马钱子虽然说不损伤正气，它实际上还是损伤脾胃之气的。所以很多一些脾胃功能不好的，特别是一些脾胃功能虚寒的病人呀，用马钱子效果并不好。马钱子是一个常？药，这个有争议，有些人认为马钱子是温药，理由是什么呢，因为马钱子如果是中毒了，出现中毒的表现，这个四肢痉挛呀，肌紧张呀，用什么方法解决呢，一般来说轻症呀，喝一杯凉水就解决了。因为这个原因呢，所以很多人认为马钱子是温药，所以它用凉水就可以解决。但马钱子实际上还是一味凉性药。原来有一位医家，在《中国中医药报》上发表过相关文章，认为马钱子到底是属温属凉。我个人认为还是属于凉药，但是马钱子这个药非常的苦。所以它还是损伤脾胃之气的，你用上去口味很重。但是朱良春有一个经验，就认为马钱子对于极度的饮食不开，什么东西都吃不进，这个时候用极微量的马钱子，像零点几克的马钱子，零点零几克的马钱子，吃一点点，反而能够开胃气，这就是苦能健胃，但是多了，它反而损伤脾胃之气。所以我个人认为用马钱子的时候要注意他的脾胃功能，脾胃功能虚寒证不要用它。
第七个方面，还是要谈一下虫类药的使用。带状疱疹神经痛，顽固性的疼痛经常会用到虫类药。虫类药的话，常用的就是止痉散，全蝎、蜈蚣，这在临床上非常多见，你像朱仁康老中医，他有一个用全蝎打成粉，一次3g一小包，这么吃，全虫粉就能够止痛，在临床上可以参考使用。像头面部的三叉神经痛，带状疱疹引起的三叉神经痛，可以加全蝎、蜈蚣，可以再加僵蚕、蝉蜕、地龙。后期这种顽固性的疼痛属于瘀血的，可以加水蛭、土鳖虫，或者配伍其他的活血化瘀药，像桃仁、红花呀，川芎、乳香、没药等等。但是一定要注意这些虫类药，以及这些活血破瘀药呀，它不能耗气伤血，所以我们在配合的时候，一定要配合黄芪、当归这些补血的药，同时可以配合鸡内金。因为很多虫类药难于消化，我们看朱良春朱老很多都在他的药方里面往往配上一味鸡内金其实也就是这个意思。当然，鸡内金它本身也能够活血。所以用虫类药我推荐大家参考朱老朱良春的《虫类药的使用》，这本书非常好

髙山流水

感谢黄师分享！收藏学习了

www161106

对于有毒中药的应用应该特别小心，我一般都是专门用一张纸写明熬制方法或电话指导熬药。另外附片的随量增加而延长煮药的时间没有依据。我的经验是：100克制附片，煮沸后小火维持沸腾40分钟再加余药继续煮40分钟，就可以了，即总共煮药要沸腾80分钟。这是成都地区，海拔低，沸点高。其它地区根据海拔高度的不同而时间是不同的，关键是自己要亲自煮来吃一吃才能放心用！

www161106

感谢黄老师病例分享，祝老师及家人身体健康，节日快乐，万事如意!

雅俗共赏

带状疱疹治疗错误,就会引发后遗神经痛！本病为热毒炽盛所致,治了表热毒瘀于里而致神经痛,为止痛又用桂附之剂以为良药！余自曾祖传下治疱疹之法,嘱其不能收费,只为积德,因药材随手可得,不必花钱,记得祖母治此症之时,十里八乡有此病之人来治,都是一次治愈,也从不留后遗症,传至我只治了几例了,一般都去医院了。

罗本逊

附子中毒，自己吃的时候有过，不过没到血压下降。听老师说，湘雅医院一个医生吃了中毒，送到急诊科，血压为零，经抢救才活过来，所以一定要小心，每个人反应不一样

www161106

雅俗共赏 发表于 2018-3-16 11:23
带状疱疹治疗错误,就会引发后遗神经痛！本病为热毒炽盛所致,治了表热毒瘀于里而致神经痛,为止痛又用桂附 ...

咋把话只说一半呢？

18263535599

我是一个中医初学者，自己用生附子，从3克开始用到15克时，出现了舌头麻木，嘴唇麻木

悟卦一陀

上热下寒，要是加了龙骨牡蛎就更好了（个人愚见）

qiyehua

小小湘东 发表于 2018-2-18 08:12
另外，晚学在临床中，经常会柴胡剂与附子细辛同用，太阳少阴少阳合病，小柴胡汤合麻细附，疗效好，未见不良 ...

是的，我在临床合用两方，效果也是不错的。