“身大热”与“身大寒”通解之误

李国栋

“11．病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
病人身大热，反欲得衣者，通解为“外显假热，里有真寒”，是误解。外显假热，里有真寒者，不可能身大热，因为古代没有体温计，古人鉴别身大热是触摸的感觉，而里有真寒者，不可能触摸到身大热的感觉。
外露假热，里有真寒者，定是阴盛于内，格阳于外的通脉四逆汤证或白通汤证者。而通脉四逆汤证或白通汤证的表现是“身反不恶寒”，如第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”身反不恶寒，就不会有“反欲得衣”的表现。怎知白通汤证者也是身反不恶寒？以论中“面色赤者加葱”可知。临证观察亦是如此。
临床一般能遇见的里寒外热的病人，是里有真寒，外有真热，而外有真热，也不是身大热（身大热指触摸的感觉），如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”对于下利清谷者，虽有外邪，也要先温里，不然其人胃气虚弱，无力抗邪，用解表药是徒劳无功，攻表伤里，反而会加重病情，必先温复其胃气，待其清便自调，再攻其表，方可收功。须注意的是，对温里后，其人清便自调，不出汗而身疼发热不解者，要用桂枝汤攻其表邪，因其人已虚，不可用麻黄汤再伤其胃气。
身大寒，反不欲近衣者，通解为“外露假寒，里蕴真热”，亦是误解。外露假寒，里蕴真热者，只能是手足厥逆而不可能表现为周身寒冷之“身大寒”。如第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

longkill

2008/05/08 11:29 大陆中心综合报导

您可曾想过，或许太怕冷也是一种病？在大陆就有一名体形状硕的男子得了罕见的「冷病」，在30度的气温下，居然还穿着17件冬装！

据新华网报导，这名超怕冷的男子李军军，在10年前的冬天，身体突然出现异样，变得非常怕冷，要比别人多盖好几条被子；夏天时别人穿着短袖和短裤，他却穿着厚重的冬装，而且不会中暑！

李军军可以在气温30℃的情况下，穿着9件毛衣、6件夹克、2件棉袄、8条毛裤、5双袜子，脚上还穿着棉靴！李军军的母亲表示虽已四处求医，但仍无法找出病因，让她很着急，希望能赶快找到方法治好儿子的怪异「冷病」。

这个可能是外并不热？何方解。

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225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。


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《素问;逆调论》:“帝曰：人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗，是为何病？　　岐伯曰：是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”这里的肾脂，就是能够滋养生成骨髓是的膏肓。


各处论法不一，所指不同

李国栋

如是说，是特异病，理为血虚。

anton553

我觉得还是要根据临床观察来确定古人说法的根据是否真实，可惜我没在血液科呆过，那里应该有很多这样的病人，
日本汉方家认为，测量体温很高但是病人很安静没有燥热之象也属寒证，而不是热症，中医辨别寒热不是以体温为参考依据的，可资参考。[s:180]

李国栋

四逆汤证的"表热里寒"，就是“但欲寐”，很安静。

李国栋

第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”是对第2、第3和第7条的解释。“太阳伤寒证”，病人阳气怫郁在表不得越，肌表无汗，触摸肌肤感觉发烫，是为“身大热”；身大热却恶寒，为寒在骨髓之义，得衣恶寒不减，因之反欲得衣。“太阳中风证”，病人一阵一阵汗出，汗出时病人感觉闷热，却又不敢揭开衣被，若揭开衣被就立即感觉寒冷无比，病人的这种感觉就是“身大寒”，身大寒反不欲近衣，是病人不能近衣覆被，若近衣覆被，又会汗出增多，烦热增重，所以只得撑起衣被，让肌肤与衣被保持一个适度的空间，此即“身大寒，反不欲近衣”亦即“寒在皮肤，热在骨髓”的描述。

汤一笑

关于真寒假热的身大热的四逆汤证的见解和临床，郑寿全可称千古一人。
若要从谁？我从他所论。

李国栋

以触摸的感觉，阴证再热，也没有阳证热，而阳证“身大热，反欲得衣者”，只有麻黄汤证。麻黄汤证发热的病理是“阳气怫郁在表不得越”；四逆汤证发热的病理是表实里虚，无力抗邪；通脉四逆汤证发热的病理是阴寒盛于内，格虚阳于外。从病理来讲，三阴证没有哪一种能与麻黄汤证的“身大热”相提并论。不明病理，难免人云亦云。

汤一笑

就算六证中麻黄汤证的“身大热”是最热的，也不能说“里有真寒者，不可能触摸到身大热的感觉”，就不会有“反欲得衣”的表现。

郑寿全就郑重论述过“身大热而内冷甚，叠褥数重”的虚阳外越险证。我想郑为临床大家，还不至于分不清什么是“身热”什么是“身大热”吧？ 四逆汤证类方，有“身反不恶寒”的，也有“叠褥数重”的。 郑也论过317条“但其人身反不恶寒，其阳尤在，尚未离根；若恶寒身重甚，阳已离根，招之不易。”

在别的一些临床大家的医案里，也有类似的医案。

李国栋

虚阳外越者，必是“身反不恶寒”之通脉四逆汤证。不别病理，恐误人误己。

汤一笑

凡事莫绝对,对于虚阳外越证的研究,说实话,我没有见过比郑更广、更深入的。称其千古一人我认为不是过誉。

李国栋

四逆汤证的特异性是“发热恶寒”，通脉四逆汤或白通汤证的特异性是“身反不恶寒”，这就是“但见一证便是”的病理特征，如同脉浮紧之麻黄汤证，脉浮弱之桂枝汤证一样，《伤寒论》的珍贵之处，就在于每一个方证，都具有与别的方证之不同之处，也就是特异之处，这是《伤寒论》方剂得以疗效卓越的基本保证。

汤一笑

四逆郑氏是三阴通用的，不过分量有变化或做些加减而已。他是大力提倡“温里宜早”的，因为阴证变证快，易成危证，一旦转成重证就太晚了，难治。危重证当然是通脉四逆。

李国栋

若没有特异性，不同的方证之间就无法区别。如若四逆汤与通脉四逆汤证都有身反不恶寒的表现，那还怎么区分两者呢？四逆汤证发热恶寒，是表有邪气并里有虚寒，故须先救里而后攻表。通脉四逆汤证是里有虚寒而外有浮热，证属阴寒内胜，格阳于外，阳浮于外，故“身反不恶寒”。无论是哪位大家，其诠释《伤寒论》，都不能脱离《伤寒论》的治学轨道。

李国栋

一个方剂通用三阴，倒是省得辨证了，随证治之的麻烦也省去了。

汤一笑

四逆三阴通用也不是郑氏创见，历代多有同论的大家。四逆通用三阴也不是简化辨证，不遵守随证治之，否则怎么会有“分量有变化或加减方”的说法。完全对证用方当然最好，但活用也无不可。郑氏敢这么用是他深明四逆汤证的病理病机。世人称之“火神”“姜咐先生”医名满川蜀，学术思想百年传承，身后名家辈出。医史中能如此者并不多见。也可算伤寒流派近代学术创新派的先驱人物。历代学伤寒的多从“深”里求，复杂化繁杂化。而郑氏独有“简”化倾向，特立独行。也算个医界天才。

李国栋

鉴别“身大热”与“身大寒”的要点在于：
“身大热”，是触摸肌肤的感觉，而不是病人的自身感觉。即触摸肌肤感觉发烫、而不是病人恶热的感觉。若病人自身感觉恶热，就不可能“反欲得衣”；而触摸肌肤发烫，身大热，却反欲得衣者，就是“热在皮肤，寒在骨髓”之太阳伤寒麻黄汤证的典型表现。真寒假热证之“里寒外热”一定不会有皮肤发烫的触觉。且四逆汤证之发热恶寒，必伴有或吐利或汗出或脉沉的表现。而“身大热，反欲得衣”之麻黄汤证，必无吐利并作汗出脉沉的表现。
    “身大寒”，是病人自身的感觉，即恶寒的感觉，而不是触摸肌肤的感觉。若是触摸肌肤感觉身大寒、寒凉如冰，就不会反不欲得衣。因为假若到了触摸肌肤身体冰凉“身大寒”的程度，病人恐怕已经阳去人亡。所以“身大寒”，只能是病人自身的感觉，即桂枝汤证“啬啬恶寒”冷的发抖、“寒在皮肤，热在骨髓”的典型表现。真热假寒证之外寒的表现，只能是寒在手足，而不可能有“寒在皮肤”之身大寒的感觉。

黎小裕

李国栋:鉴别“身大热”与“身大寒”的要点在于：
“身大热”，是触摸肌肤的感觉，而不是病人的自身感觉。即触摸肌肤感觉发烫、而不是病人恶热的感觉。若病人自身感觉恶热，就不可能“反欲得衣” .. (2011-06-13 06:21)

“身大热”，是触摸肌肤的感觉，而不是病人的自身感觉。即触摸肌肤感觉发烫、而不是病人恶热的感觉。老师，这个和身灼热者名风温，又如何来鉴别呢？因为两者都是摸起来肌肤感觉发烫

李国栋

麻黄汤证皮肤发烫，风温证也皮肤发烫，二者的鉴别点是，一为恶寒、无汗、欲得衣、口不渴，一为不恶寒、有汗、不欲得衣、口渴。

zghzzy

学习了，目前还是莫衷一是呀。

李国栋

　　1楼网友转发的“冷病”，是身冷欲得衣，触摸病人肌肤，不应觉得发热，报导也没有说发热。这不是“身大热，反欲得衣”的状态，也不是“身大寒，反不欲近衣”的状态。倒像是其后摘录的《素问》所说之状态：人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗，是为何病？
　　真寒假热证在《伤寒论》中有明示，即通脉四逆汤证的“里寒外热，身反不恶寒，其人面色赤”。这个外有假热的表现是：不恶寒、面色赤、不欲得衣；而不是“身大热，反欲得衣”。临床所见，像这样假热的病人，可见面色浮红，穿衣和盖被比常人要少，要薄，还总想把四肢或胸脯裸露出来，这就是“身反不恶寒”的表现，并不是“反欲得衣”。
        通脉四逆汤证和四逆汤证都是里寒外热的性质，都会有发热汗出，或下利或呕吐的表现。不同点是通脉四逆汤证是“身反不恶寒，面色赤”，四逆汤证是“恶寒，面色不赤”。“身反不恶寒者”，就谈不上“反欲得衣”。身反不恶寒者，当然是不欲得衣。通脉四逆汤证之不欲得衣、不恶寒、面色赤，才是假热。四逆汤证之发热恶寒，谈不上假热。恶寒者，是真寒，病人已经恶寒踡卧了，明显怕冷，盖着厚被子身体还踡作一团，这不是真寒吗？与假热有什么关系呢？太阳伤寒证的发热恶寒，是想增衣覆被，虽然盖上厚被也恶寒，但是身体并不踡作一团，这也是真寒，是表寒。所以“身大热，反欲得衣者”，与真寒假热证没有什么联系。“身大寒，反不欲近衣者”，与真热假寒证更不沾边。真热假寒者，只会有手足寒，不会有身大寒。

zghzzy

李国栋老师分析的很有道理，唯一我理解不了的就是，身大寒是桂枝汤证。

李国栋

　　“身大寒，反不欲近衣”，是有热，若没有热，就不可能不欲近衣。这个热是里热？还是表热呢？根据身大寒，可以排除里热。因为身大寒，应是病人发热恶寒的感觉，不可能是触觉上的身体大寒。这是因为“不欲近衣”是有热，有热者怎么能会触摸身体大寒呢？有热者，比如热厥，只会有手足寒，不会有身大寒。所以这个“身大寒”，应该是病人身体恶寒的感觉，而不应是触觉。又从邪热入里，就不恶寒作判断，身大寒者，就是表证的发热恶寒。
发热恶寒者，有桂枝汤证、麻黄汤证的表寒，也有四逆汤证的里寒（通脉四逆汤证是不恶寒）。四逆汤证发热恶寒的表现与麻黄汤证一样，都是“欲得衣”。这样就排除了麻黄汤证和四逆汤证的发热恶寒，这就只剩下桂枝汤证的发热恶寒了，因为只有桂枝汤证才有“啬啬恶寒”的身大寒和烦热汗出不欲近衣的表现。里热证也会有汗出不欲近衣的表现，但是里热证没有“身大寒”。所以“身大寒，反不欲近衣者”，只能是桂枝汤证的表现。

王成果

李国栋:　　“身大寒，反不欲近衣”，是有热，若没有热，就不可能不欲近衣。这个热是里热？还是表热呢？根据身大寒，可以排除里热。因为身大寒，应是病人发热恶寒的感觉，不可能是触觉上的身体 .. (2013-02-28 20:37) 

      李老师您好，我认为身大热与身大寒，在这里对等出现，不应该这个是病人的感觉而那个变成了医者的触摸，这不符合正常的语言规律。个人认为这里的关键是“欲”字，他反映了病人的潜意识，反映了疾病的本质，后世医家有根据患者不经意间选择冷水热水饮用的细节，判断寒热真假的案例。
另外，内有极热，而躯体触之发冷，也未必就没有，这个时候因为内有极热，病人潜意识里，还是喜冷的，所以不欲近衣，这与热深厥亦深的道理是相同的，只是比平时所指热厥要重。
胡希恕先生曾经说，怕冷最厉害的，是葛根汤证和大青龙汤证，这与我临床所见一致，桂枝汤证怕冷其实并不严重。

李国栋

王成果:      李老师您好，我认为身大热与身大寒，在这里对等出现，不应该这个是病人的感觉而那个变成了医者的触摸，这不符合正常的语言规律。个人认为这里的关键是“欲”字 .. (2013-02-28 21:37) 

　　王老师您好
      有诸内者，必形于诸外。“内有极热，而躯体触之发冷”，不是“未必就没有”，而是必定没有。“厥深热亦深”，是说手足愈冷，发热愈重，并不是发热愈重，躯体愈冷。躯体触之发冷，一定是冻僵了的人的躯体，人被冻僵了哪有反不欲近衣的？您见过躯体触之发冷，却反不欲近衣的病人吗？
　　麻黄汤证，葛根汤证，大青龙汤证，都会有发热恶寒的表现，也都会有“身大热，反欲得衣”的表现。具体他们之中，哪一个是怕冷最厉害的，没有争执的必要。
       说桂枝汤证怕冷不严重，只能说您见过的桂枝汤证病人怕冷不严重，也就是说您没有见过“啬啬恶寒”的桂枝汤证病人。《伤寒论》以“啬啬恶寒”的论说，形象的描述了桂枝汤证病人会有严重恶寒的表现。桂枝汤证病人，有发热轻的，有发热重的，有汗出少的，有汗出多的，病人发热的程度不一样，汗出的程度不一样，其恶寒的程度也不一样。

王成果

1、内有极热，身体却冷的情况是确实存在的，吴佩衡医案就有记载，四肢厥逆，遍身肤冷，口气却蒸手，经治疗后才出现壮热，可惜当时口不能言，不能确定是否不欲近衣，但烦躁不安，推测当不欲加衣盖被。
2、啬啬确实是对恶寒的形象描述，但说的是一种畏缩状，说成是对大寒的描述，就牵强了。瑟瑟恶寒，是发抖的描述，说成是大寒尚可。
3、至于骨髓属表，清代顾尚之早有论述，如果只是为解释条文，有削足适履之嫌。

仆本恨人

王成果:1、内有极热，身体却冷的情况是确实存在的，吴佩衡医案就有记载，四肢厥逆，遍身肤冷，口气却蒸手，经治疗后才出现壮热，可惜当时口不能言，不能确定是否不欲近衣，但烦躁不安，推测当不 .. (2013-03-01 10:46) 

请问先生顾尚之论骨髓属表出自他的哪本著作？谢谢。

李国栋

　　吴佩衡医案：病人张目仰卧，烦躁谵语，头汗如洗，四肢厥逆，遍身肤冷。这是热极阴阳俱竭。看前医处方“羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根等药连进四剂”，可知应为病人本有内热而发汗太过所致。其所形容的遍身肤冷，应该是触摸身体发凉。遍身肤冷并不能与身大寒并论。大寒是寒凉如冰，这个字眼要抠。“遍身肤冷”，可能是遍身肤凉，与肌肤发热形成明显反差，而不应是“身大寒”。因为热极在里，不应有遍身寒冷。病人“昏迷张目”，是阴竭阳极的表现。阳竭阴极的表现是瞑目。病人“烦躁”亦是阴阳两伤的表现，谵语是热极，阴证绝无谵语。病人“头汗出”属于阴虚阳亢。病人“唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗。小便短赤，大便燥结”等症，都是里热的表现，这些表现，都是吴佩衡首诊见到病人时的症状，并不是经吴治疗后才出现状热。这个病人有热极的表现，病人一定不会有“啬啬恶寒”的症状，辨为里热不是很难。而“啬啬恶寒”才是寒冷刺骨的反应，才可以称为身大寒。《伤寒论》条文，一个字不同，病证就不同。“啬啬恶寒”却“不欲近衣”者，正是寒在皮肤，热在骨髓的表现。
      骨髓属于表部，邪气传里则要越过骨髓，进入心、胃。您认为这样解释条文是削足适履，而我认为解释经典条文应该一丝不苟。

王成果

仆本恨人:请问先生顾尚之论骨髓属表出自他的哪本著作？谢谢。 (2013-03-01 12:31) 

顾尚之的书我没有读过，只是陈亦人先生的伤寒论译释一书中曾提到这个问题，见329页。

王成果

李国栋:　　吴佩衡医案：病人张目仰卧，烦躁谵语，头汗如洗，四肢厥逆，遍身肤冷。这是热极阴阳俱竭。看前医处方“羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及 .. (2013-03-01 14:34) 

我认为“身”非比手足，真的寒冷如冰，人就死了，所以，触之稍冷，亦要认为是身大寒。
仲景当时到底说的是什么意思，有些事情我们谁也说不准，有些问题只能求同存异。
随着临证经验的增加，几年后再反过来看这个问题，或许会有更新的感悟。

李国栋

　　欢迎您继续参与讨论！

李国栋

王成果:我认为“身”非比手足，真的寒冷如冰，人就死了，所以，触之稍冷，亦要认为是身大寒。
仲景当时到底说的是什么意思，有些事情我们谁也说不准，有些问题只能求同存异。
随着临证经验的增 .. (2013-03-01 16:23) 

　　是啊，活人的肌肤不可能寒凉如冰。所以身大寒只能是病人恶寒的感觉像触冰一样寒冷。十五年前我见到的第一例这样的病人，他的原话就是“掀开被子，外边就是冰，盖住被子，又闷热难受，还得用手撑住被子”。可惜当时不知道是桂枝证，我还想是病人太夸张了吧，有那么冷吗？外面就是冰？记得给病人开了柴胡汤，无效。病人又输了三天液体后退烧了。
感谢您参与讨论！希望继续得到您的宝贵意见。不同观点的碰撞，能够促进学习，我们不妨求同存异。

李国栋

1、病人感觉身大热，还不是一般的热，是大热，怎么能“欲得衣”呢？
        2、感受风寒而得病，可以分为病在表部、中部和里部的三个不同病位。初受风寒，若正气较足者，邪气就不能越过表部而入里，所表现的就是表部的病痛反应，如脉浮，头项强痛，恶寒。如果邪气转入中部和里部，可以出现中部和里部的两个极端。麻黄汤证和桂枝汤证，是表部两个极端的代表证；白虎汤证和四逆汤证，是中部两个极端的代表证；大承气汤证和理中汤证，是里部两个极端的代表证。“身大热，反欲得衣”和“身大寒，反不欲近衣”，是表部两个极端的反应。为什说是表部的两个极端呢？因为若是里部的身大热或身大寒两个极端的状态，病人就会昏迷，就不能表现出“欲得衣”或“不欲近衣”。“欲得衣”和“不欲近衣”，反映了病人意识清楚，所以应该是表部的两个极端。
        第35条虽然只讲太阳病，没有讲是太阳伤寒还是太阳中风，但最后是麻黄汤主之，就是表实证。表实证者，是阳气浮于表，阴气不虚弱。阴气不弱，则不汗出。故无论得病是伤寒还是中风，必须具有脉浮无汗阴气不弱的特点，才是与麻黄汤的依据。反之，脉浮有汗阴气弱者，就是与桂枝汤的依据。
　　 3、关键是怎么理解“身大寒”。如果理解为躯干发凉就是身大寒，那么躯干发凉而内热至极者，可以说是真热假寒。因为温热病证常表现为躯干热，这是里热外熏于表，所以躯干热。温病躯干热者，必欲去衣，也可以说温病身大热者，不欲近衣。但是温病发展至阴阳俱竭躯干发凉的程度，病人必定昏迷谵语了，昏迷状态的病人肯定不能表现出“不欲近衣”，所以说，“身大寒反不欲近衣者”，不是里热证。
　  《黄帝内经》曰：“诸脉者皆属于目，诸髓者皆属于脑，诸筋者皆属于节，诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺”，“脑为髓之海”，“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”
　　可见内经所说骨髓与脑关系密切，所以人感受大寒，会令头痛。骨髓属于表部，从理论到临床，都是有依据的。但是骨髓并不等于脑，不能说“热在骨髓”就是热在脑、骨髓有病就是脑有病。内经说“诸气者皆属于肺”，不能说诸气者就是肺气、腹满矢气不大便就是肺病。
        4、怀疑不是仲景原文者，可以提出质疑，但是不能删去原文。因为这是历史的东西，应当持以尊重的态度。在这一点上，王叔和就做的很好，没有改动一条原文。如果有怀疑就改动，今天你改一条，明天我动一条，后天他删一条，那《伤寒论》还不知道会变成什么样子。

李国栋

还是那句话，“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓”，包含三个意思：一是身大寒，二是不欲近衣，三是意识清楚。温病如果到了身体寒凉的状态，一定是意识昏迷。灵枢所谓之“阴颇有寒”，这个阴是指肌肤吗？上为阳，外为阳，表为阳，肌肤为阳，“阴颇有寒”，怎么联系到身大寒呢？何况你引用的《灵枢》和《太平圣惠方》2条，都是“不可治”，而《伤寒论》这一条肯定不是不可治。
温病的热在骨髓，是里热蒸入骨髓，里热至极。而伤寒邪入骨髓，是外邪侵入骨髓，未入于里。疾病的位置一深一浅。深者不可治，浅者无危象。

李国栋

这么说“下焦阴分颇有虚寒”就是“身大寒”了，那么“身大热”就是上焦阳分颇有实热了？

李国栋

太阳病吐之，今反不恶寒，不欲近衣，是在不恶寒的状态下，不欲近衣。
病人身大寒，反不欲近衣，是在身大寒的状态下，反不欲近衣。
两者一样吗

李国栋

今再来:李老师，这我就不理解了
“吐之内烦”不就是生里热吗，你的意思“不欲近衣”不是恶热的原因？ (2013-03-02 20:42) 

不欲近衣，肯定是有热。
吐之内烦，是太阳病，吐之胃虚，表邪乘虚入里，故反不恶寒，不欲近衣。这是胃有热不欲近衣，是里部烦热不欲近衣。
身大寒，反不欲近衣，是寒在皮肤，热在骨髓。这是骨髓有热不欲近衣，是表部烦热不欲近衣。

李国栋

《伤寒论》条文有许多疑问需要探讨，有许多争论千年不休。比如“表有热，里有寒”，也是后世解说多端，争论不休的问题。要想统一认识，除非让张仲景说话。所以，过多争论实属无谓，求同存异才有利于发展。

李国栋

头脑有热怎么办？是升散还是沉降？如果部位是头脑、颈项、躯干、四肢有热，可用解表法。这个热如果是伤寒中风引起的表部郁热，可酌情与桂枝汤、麻黄汤、葛根汤类升散。如果是头脑并胸肺有热，可与解表方加石膏，亦可酌加知母、黄芩、栀子。石膏辛寒，也是清邪出外的；知母、黄芩、栀子清上，合用在解表方中，可借解表之力清热出外。总之邪在表部、在上部者，只能升散，不能沉降，若沉降则引邪入里。因此，把头项确定为表部，是“三部六病学说”对中医学的重要认识。

coorus

楼主说：“太阳中风证”，病人一阵一阵汗出，汗出时病人感觉闷热，却又不敢揭开衣被，若揭开衣被就立即感觉寒冷无比，病人的这种感觉就是“身大寒”，身大寒反不欲近衣，是病人不能近衣覆被，若近衣覆被，又会汗出增多，烦热增重，所以只得撑起衣被，让肌肤与衣被保持一个适度的空间，此即“身大寒，反不欲近衣”亦即“寒在皮肤，热在骨髓”的描述。

楼主对太阳中风证实情的描述是对的，但那可以说是“不欲近被”，绝不能说成“不欲近衣”，岂可强为笼统？太阳病必恶寒，即使偶有烦热之感，也绝不至于不欲近衣，临床有没有太阳中风证的病人出了被窝是连衣服都不愿穿或只愿穿内衣的？恐怕没有吧。另外，楼主对身大寒、身大热的解释不能对称，也足以说明误解原文了，前面已有网友指出，但未见楼主回应。

再看原文本身，“热在骨髓”“寒在骨髓”不似仲景之语，骨髓二字书中亦不复见，考康平本伤寒论，这段文字缩进2格，在存疑之列。

李国栋

首先感谢您参与讨论！
不过这个问题再争执下去，非要争个孰是孰非，已经没有必要了。各自把论点论据提出来，就已经各自说明问题了，再争论下去，还是各执己见。比如说“不欲近衣”不是“不欲近被”，那么《伤寒论》所有温覆的条文，都没有说是“覆被”，只有第141条有“身热、皮粟不解，欲引衣自覆”，可以证明温覆是“覆衣”，那是不是说，“温覆”就一定是“覆衣”，“覆被”就不对呢？
        身大热与身大寒，怎么才是对称呢？对身大寒，我已经说明了不可能是触摸的感觉。因为触摸身体大寒如冰者，那病人不死也昏，还会有“不欲近衣”的表现吗？那么身大热“反欲得衣”者，只能是发热恶寒的状态，是触摸身大热，不可能是病人自我感觉身大热。如果一定要对称，那就要把身大寒，说成是身凉。因为内有极热的病人，不可能身体大寒如冰。内热炽盛的病人，通常是里热外熏，肌肤发烫，果真到了里热外寒的状态，病人必定昏迷，还会有“不欲近衣”的表现吗？这些看法在以上已经有回应，可能是您没有看到，所以说“未见楼主回应”。
        至于“骨髓二字书中亦不复见”，可以存疑，但不能说必不是仲景原文。因为书中只在一处出现的词语，而在其它条中不复见的，不只是“骨髓”一个词，还有其它的词。比如“温病”一词，只在第6条中出现，其它条中没有再出现，有人根据这个情况，也说“温病”条不是仲景原文，不认可仲景认识“温病”（说张仲景只会治伤寒，不会治温病），那只能在他那里否定或存疑，而绝不能删改原文。

李国栋

明代李橚《医学入门》对“身大热，反欲得衣；身大寒，反不欲近衣”作“阴极似阳、阳极似阴”的解释，是有问题的。首先，阳极似阴，并不难识别，仅就“满渴狂谵”一证，就可以确定为阳证。阴证绝无满渴狂谵的表现。其问题是：1、神昏还会有“不欲近衣”的表现吗？2、满渴狂谵不是白虎汤证，阳极者必当急下，大柴胡亦恐缓，宜大承气汤。竹叶石膏汤是用于“伤寒解后，虚羸少气”者，而阳极似阴者，不当与竹叶石膏汤补阴清热。脉“沉滑有力”者，必为里实，不急攻下，怎么还能用麦门冬、人参补虚呢？
再看其对阴极似阳的解释：“阴证厥冷吐利，不渴静蜷，甚则咽痛郑声，然寒极忽然火浮于外，发躁扰乱，状若阳证。然身虽烦躁而引衣目盖，口虽燥渴而饮水不下，脉必沉细无力，此阴极似阳也，宜通脉四逆汤。”《伤寒论》对通脉四逆汤证里寒外热的表现，明确提示“身反不恶寒”。身不恶寒者，能像李橚所说的“身虽烦躁而引衣目盖”吗？“身反不恶寒”的通脉四逆汤证，是与发热恶寒的四逆汤证作鉴别的依据。阴极格阳于外者，必为“身反不恶寒”，不可能“引衣目盖”。
李橚《医学入门》对《伤寒论》“身大热，反欲得衣；身大寒，反不欲近衣”作“阴极似阳、阳极似阴”的解释，恐不符合伤寒论旨意，也不符合临床实际。

马文辉

这里的发热、恶寒需要区别自觉症状和他觉症状；还有区分发热、恶寒作为自觉症状时的条件，盖衣被没有。桂枝汤证发热，既是一个自觉症状，也是一个他觉症状。作为桂枝汤证的自觉症状发热，只有盖上衣被时才出现，去掉衣被反恶寒，并且这种发热是自内向外的虚烦，后世多称为“五心烦热”，李东垣的甘温除大热就是桂枝汤证，补中益气汤很好用。[s:187]

李国栋

今再来:李老师，关于热厥，温病书中蛮多的。
《温疫论•上卷体厥》
阳证阴脉，身冷如冰，为体厥。
施幼声，卖卜颇行，年四旬，禀赋肥甚，六月患时疫，口燥舌干，苔刺如锋，不时太息，咽喉肿痛， .. (2013-03-09 08:27) 

吴又可《瘟疫论》之病案，热极已明，其证“小便赤涩，得涓滴则痛甚，通身肌表如冰，六脉如丝”，这是阳极阴绝之证，命在旦夕，如有烦躁谵语，必是死证。其“通身肌表如冰”的描述，我持怀疑，因为六月的气温，用手摸在地上也不可能如冰，说身体发凉可信，说通身肌表如冰，太过了。不要说六月的气温不可能其人肌表如冰，就是腊月，在室内其人也不可能肌表如冰。不信的话，你现在用手摸摸室内的地板，（现在是农历一月，不是六月），看看地板是不是如冰？摸玻璃板、钢板或任何物品都可以，看看是不是如冰？现在不是六月，如果到六月，更不可能如冰。
脉滑而厥，与脉沉滑有力，病位是不同的。脉滑而厥，热在气分，白虎汤主之。脉沉滑有力者，热在血分，大承气汤主之。

仆本恨人

即使人体表温度最低,也不可能低于环境温度.李老对"如冰"的怀疑是理性的,吴蘜通的描述无疑是感性的

仆本恨人

是吴又可非吴蘜通,特更正.

王成果

古人对于病状的描述，要考虑文人的语言因素，如什么，只不过是对性质的夸大描述，体寒如冰，不是摸上去跟摸冰一样，只是相对于正常体温，尤其是医者的手掌温度明显低罢了，这在古汉语中很平常，否则“体若燔炭”，那还不烧死了。仲景有时候把体温正常说成是“身凉”，如“热除而脉迟身凉”，这是与发热对比的，同样道理，与大热对比，把低于正常体温说成是大寒，也并无不妥。

李国栋

“体若燔炭”，不是《伤寒论》语言，所以，不能把古人的语言相互借用。仲景语言有微热，热，大热，也有微寒，寒，大寒，这些用词是不能互相替代的。身凉、身寒、身大寒，也不能互相借代。

王成果

李国栋:“体若燔炭”，不是《伤寒论》语言，所以，不能把古人的语言相互借用。仲景语言有微热，热，大热，也有微寒，寒，大寒，这些用词是不能互相替代的。身凉、身寒、身大寒，也不能互相借代 .. (2013-03-09 18:35) 

如冰也不是伤寒论的概念呀？不知道借代与借用和替代是古文的概念还是李老师特有的概念？

李国栋

王成果:如冰也不是伤寒论的概念呀？不知道借代与借用和替代是古文的概念还是李老师特有的概念？ (2013-03-09 22:15) 

感谢王老师参与讨论，向您学习了。