乙肝后肝硬化并腹水案(南杏仁请各位指点)

南杏仁

      患者李某，有乙肝病史，去年曾因乙肝后肝硬化并腹水住院经治疗后症状好转。约1个月前，患者逐渐出现腹胀，双下肢浮肿而住院。入院后查血清白蛋白低，予以补充白蛋白，并利尿处理，但腹胀及双下肢浮肿无好转而请中医会诊。
   昨天去病房会诊：患者诉腹胀，双下肢浮肿。患者形体瘦，唇偏红，精神可，胃纳可，但担心腹胀，不敢进食太多。稍口干，饮水不多，双下肢皮肤温度偏低，无畏寒感。大便每天一次，质软。用了利尿药后尿量增多。患者腹部高度膨隆，腹部绷紧，叩之如鼓状，双下肢高度浮肿，从足部一直肿至双侧腹股沟。舌淡胖，稍暗，苔薄，黄白，脉稍弦，滑。
处方：柴胡桂枝干姜汤合五苓散加厚朴。
柴胡15  肉桂10   干姜3  黄芩10
牡蛎30  天花粉10甘草5  茯苓30
白术20  泽泻20   猪苓15厚朴15
配叁剂。
18日再次会诊，了解治疗后情况，到时向各位汇报。
在此请教各位大侠，对治疗方案有何建议，请指教，谢谢！

江边日月

重发原帖，这是切身感受，供参考。
　

“中医治本，西医治标”新解
——我的中西医结合临床体会点滴
在“对话《沙龙》续一”中，笔者提出“辩证地看待辨证”，这里，再举临证一得，以作补充。
常言“中医治本，西医治标”，但通过对乙肝后肝硬化腹水的治疗使我悟出，有时此话应该颠倒过来。我开始治疗乙肝后肝硬化伴顽固性腹水时，只知道用中医理论辨证论治，结果疗效甚微，有的仅显暂效。左思右想，反复琢磨才恍然大悟，乙肝的致病因子是乙肝病毒，病毒就是本，临床表现是标。西药的核苷类似物（如拉米夫定、阿德福韦等）是近年研究出来的高效抗病毒药，用它治疗不正是治本吗？但抑制病毒必须有一过程，一般3个月才能显效，那么运用中医的辨证论治，消除腹水不正是急则治其标吗？按照这一思路，疗效大为改观，接诊的16例病人中有6例均被本市大医院宣告不可救药，结果因接受中西合璧治疗而获救。今年（2009）2月12日《中国医学论坛报》发表北京友谊医院肝病中心张福奎、贾继东两位专家文章，明确提出“对失代偿乙肝肝硬化患者应立即开始核苷类似物治疗”的论点，使我十分震惊，原来中西医的思路和观点竟如此默契！

江边日月

采取何种治疗方案实际上是坚持特异性治疗观还是非特异性治疗观的问题，也是“病”“证”的本质区别所在，抗病毒是特异性治疗，中药何以乏效，因为它不存在特异性抗病毒成分，治肿瘤道理一样，“胡万林们”之所以短命，关键正在此。

南杏仁

谢谢江老师的关注！
向江老师请教：
    结合本病案，江老师能将治疗思路说具体些吗？谢谢！

江边日月

立即予拉米夫定100毫克，阿德福韦酯10毫克，每天一次，其他利尿、低盐、清淡饮食、预防感染、中药对证等按常规执行，一月显效，三月判若两人，但必须终身抗病毒，拉米三到半年可撤。年龄、性别、其他情况未叙，缺憾。不知你是否是中西医结合医？若否请求专业西医帮忙，开抗病毒药要资质的。

江边日月

三个月到半年，特此更正。

南杏仁

谢谢江老师的指点！
补充，患者年龄52岁，男性。肝功能和总胆红素稍高。
本人在西医院的中医科上班。病人是本院感染科的病人。感染科主任是该专科的西医专科医生，毕业于中山医科大学，曾在广东最好的传染科，中山大学第三附属医院传染科进修。本院现少用拉米夫定，因其耐药已较多，现多用恩替卡韦。还有，江老师将两种抗病毒药联用，请教江老师在这方面的经验，谢谢！

仆本恨人

江先生的观点我不认同，尽管也有效。我的理解只要方证相应，就是特异性治疗。麻黄汤，桂枝汤就是特效的抗病毒药，但是有一个前提------方证相应。中医讲究个体化治疗，其目的也正在此。另，拉米夫定致肝功异常不少见，也未尝不是一个棘手的矛盾。

LIUSHENGHEN

江先生的观点我不认同，尽管也有效。我的理解只要方证相应，就是特异性治疗。麻黄汤，桂枝汤就是特效的抗病毒药，但是有一个前提------方证相应。中医讲究个体化治疗，其目的也正在此。另，拉米夫定致肝功异常不少见:------[s:184]支持楼上高论！

经方中

用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。唇红似有热像，但和利尿剂也有关。慢性病有点热像是好现象，阳气旺可以使疾病迅速向好的方向发展，当然“亢则害”。

chorowen

用甘淡渗利的药，如分消汤、补气健中汤之类的，详细可以看矢数道明的汉方处方解说，这本我常常翻阅看的书。

唇偏红可能是假热。个人看法，参考就好。

医海一粟

胃苓汤还是很有效的方子，个人经验将方中白术改苍术大量（30克左右），桂枝改肉桂3克，进服鲫鱼或鲤鱼汤加赤小豆，临床还是可以取效的。

gaogefei

江先生的观点我也不认同！我现在手上一例肝硬化病人去年治11月份用纯中药治疗至今，效果颇佳。http://hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=6441

江边日月

拉米夫定生效较快，联用是共识，如果是乙肝后肝硬化必须抗病毒，有些网友所讲的病例可能不是乙肝后，另当别论，有的可能从概念出发，如果亲自实践可能体会更深，我只能是自我经验而已。如有更好疗法当然是求之不得！

江湖医侠

这个病人先救命再说，水肿如此厉害，一刻也难过，西医利尿剂长期运用有损伤肾功能之嫌，可取：一，生甘遂末，每次0.5-1克，大枣10-15枚熬汤冲服；二、真武汤加味：附片15、白芍30、茯苓30、茯苓皮30、生白术30、生姜皮30、泽泻30、大腹皮30、通草10、牡蛎60、生黄芪60、防己15、虎杖60，水煎服，少量，频服。第一方先服，得泄泻后止服。第二方，不拘时，服后当得大、小便通利为佳，倘腹水消后，旋刻又来，预后不良。

江边日月

14  发表于: 20分钟前   来自: 江西省 只看该作者 ┊  小 中 大


这个病人先救命再说，水肿如此厉害，一刻也难过，西医利尿剂长期运用有损伤肾功能之嫌，可取：一，生甘遂末，每次0.5-1克，大枣10-15枚熬汤冲服；二、真武汤加味：附片15、白芍30、茯苓30、茯苓皮30、生白术30、生姜皮30、泽泻30、大腹皮30、通草10、牡蛎60、生黄芪60、防己15、虎杖60，水煎服，少量，频服。第一方先服，得泄泻后止服。第二方，不拘时，服后当得大、小便通利为佳，倘腹水消后，旋刻又来，预后不良。


楼上 二方可考虑但以精简为当，一方可能有致大出血倾向，宜慎。西药利尿有效时还是首选为宜，肝已严重损伤哪能大量喝苦药啊？须知药要经过肝的首过效应，本身就是加重负担，静脉输入属于药代学的一室模型，避开肝的代谢过程，也就是直接发挥效应，抗病毒刻不容缓，这是现代医学对此病的基本观点，纯中医在这里不免有些力不从心。如未经治此类病人可能说话会缺乏底气。拙文提到的中国医学论坛报的原文可参照，还有《慢性乙肝防治指南》当熟悉。

gaogefei

纯中医在这里不免有些力不从心。
汗颜！

南杏仁

感谢各位老师、师兄的关注，我会认真学习各位的观点。明天再去看病人，明天将情况向大家汇报，感谢各位的指点！

SFDfsakfdc

今天终于3月18日了，请杏仁兄辛苦再贴出最新的病情状况!

江湖医侠

抗病毒治疗没有错，但缓不济急！水肿如此严重，西医除了腹膜上打洞，不知道还有什么办法？呵呵，
老哥说：“中医在这里不免有些力不从心。如未经治此类病人可能说话会缺乏底气。”这话未免有小家子气，请恕直言！

十世遗风

我个人觉得楼主方法治疗顽固性腹水不管用。
从中医来讲，zillion、医侠方案可考虑。因为速尿200毫克静滴常常不管用。
江先生提出的抗病毒治疗是最流行的，请教一下成功率有多少？特别是对于那些已住院第三、四次的病人？

江边日月

21  发表于: 19分钟前   来自: 江苏省无锡市 只看该作者 ┊  小 中 大


我个人觉得楼主方法治疗顽固性腹水不管用。
从中医来讲，zillion、医侠方案可考虑。因为速尿200毫克静滴常常不管用。
江先生提出的抗病毒治疗是最流行的，请教一下成功率有多少？特别是对于那些已住院第三、四次的病人？



抗病毒是治本，利尿等应急措施是救急，中西医结合是最佳选择，我整个意思应该是明确的，没有说只须抗病毒一法，反复住院的综合处理成功率除终末期者可达七八成，只能说个人临床资料。

袁建国

乙肝后肝功能失代偿期抗病毒治疗有时会取得很好的疗效，甚至可以取得与肝移植相媲美的效果，但要检查乙肝DNA，是否有应用抗病毒的指证，因为这时有些患者的病毒指标已经很低，（或者不高），而以肝功能损害为主，那么就没有运用抗病毒治疗的必要。
目前解决腹水是当务之急，一方面可以减少痛苦，最主要的是腹水长期不消会引起细菌性腹膜炎，预后很差，西药速尿+安替舒通，早一次顿服，效果比较好。怎么严重的腹水中药一般的利尿药难以取效，正气好的话，甘遂可以考虑。
配合西药保肝，调整电解质紊乱，绝对卧床休息等等也显得非常重要。
我在临床上发现女性患者比男性患者预后要好些，未出血的比曾经出过血的要好些，
至于抗病毒建议先用拉米夫定，虽然两种抗病毒药联用可以减少耐药性的发生，但任何一种看病毒药都会有耐药性，虽然目前有人认为拉米夫定耐药后会很棘手，但毕竟运用时间比较长，相对成熟，再说就有耐药了，加上阿德福韦也可以取得效果。
美能注射液在这种情况下会显得很有优越性。

经方中

用抗病毒药不反对，但反对快速利尿（包括十枣汤泻水之类,大剂量速尿的应用）或放腹水。这样会水去人亡!腹水的存在病人尚有生机，大量的放水会导致各脏器和水电解质的紊乱或衰竭。在病人能耐受的情况下还是以调和为上，所谓：王道无近土。张景岳谓：泻而愈者愈属勉强，补而愈者愈属自然。

仆本恨人

楼上所言甚有道理。我近来治疗一例右心衰病人，表现为气急浮肿，服药7剂，尿量增加，下肢浮肿见退，家属似乎嫌慢，求治与西内，与理尿强心，一日而肿退尽，二日而人昏迷，三日而告不治。

十世遗风

乙肝后顽固性腹水，中西医结合只有一半的机会，江先生的7到8成成功率，是很难得的。
支持江先生的抗病毒治疗。这就产生一个问题，什么情况下用抗病毒药，只看DNA？
快速利尿我碰到一个病人，用双克加氯化钾加中药后腹水少退，请他院会诊，建议速尿200毫克静滴，小便多，病人二天后昏迷。
中药治疗如果只用柴胡来疏肝，不符合肝主疏泄。
我们往往局限于利尿，通大便是很重要的。所以我支持医侠和zillion。
还有这些病人多死于消化道出血，保护曲张的静脉是很有必要的！

江边日月

乙肝后顽固性腹水，中西医结合只有一半的机会，江先生的7到8成成功率，是很难得的。
支持江先生的抗病毒治疗。这就产生一个问题，什么情况下用抗病毒药，只看DNA？


如果DNA是阴性的当然要慎重考虑是否上抗病毒药，质言之，抗病毒是让现存的维持生命的正常肝细胞免遭再侵犯，也只能起这种作用，对于已形成的肝硬化病理过程几乎不起作用，所以说抗病毒不是唯一措施，必须综合治疗，许多道友看来都是过来人，这样讨论很深入、具体、专业、坦诚，实际上还是一个老问题————乙肝是西医病名，“方证”是中医概念，在这里谈抗病毒就是西医语言，施方就是中医话语，目前所谓中西医结合只能做到这一步，真正结合就是一个概念、一个治疗理论、统一的方案，我反复讲中医治“证”不治“病”，理由正在此，再不能自欺欺人地找特效抗病毒中药成分，“鸡骨草们”、“叶下珠们”已告诉我们答案了。“病”“证”之别只有联系到一个具体病才好理解。

dream305

我支持经方中先生的观点，先不要辩论谁好谁坏了，先救人吧，疗效说话

南杏仁

今天比较忙，很抱歉，现在才向大家汇报病人情况。
上方服了第一剂后，患者排水样大便6至7次，尿量增多，服第二剂后，排水样大便3至4次，服第三剂，也就是今天，患者排水样便一次，软便一次。患者腹部仍很胀，但较前2天稍好些。双下肢水肿减轻。原来双下肢浮肿至双侧腹股沟，今天只肿至膝部。大腿部的水肿已退。

gaogefei

现在如何处方的？应该有希望了，但是王道无近功

南杏仁

患者精神、胃纳尚好。仍诉腹胀和双下肢浮肿。腹部高度膨隆，叩之如鼓，肚脐突出。双膝以下浮肿。唇暗红。舌淡红、胖、暗，舌苔黄白，苔稍干。右脉弦、滑。左脉稍弱。患者无畏寒。双下肢皮温偏低。
处方：柴胡桂枝干姜汤合五苓散加味。
柴胡15  肉桂10   干姜3  黄芩10
牡蛎30  天花粉10甘草5  茯苓30
白术30  泽泻20   猪苓15槟榔15
丹参20北芪20 大腹皮20
另嘱：鲤鱼1条，约1斤，赤小豆2两，煎汤服。

SFDfsakfdc

为了减少液体摄入，可以用鲤鱼赤小豆汤煎药!

anton553

鲤鱼 不会造成蛋白质负担 血氨升高吧？

袁建国

肝硬化引起的腹胀可以配合应用益生菌制剂，疗效会有提高。还有如低钾，腹水，肝脾肿大，胃肠胀气等等都能引起。