2009经方医案研讨会（刘志刚）医案点评

刘西强

黄煌教授运用桂枝茯苓丸治疗胸膜粘连验案1例
刘志刚（南京中医药大学2007级博士）


患者张某，男，59岁，2009年4月25日初诊。

主诉：右上胸痛伴咳嗽、咳痰5月余。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-86.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]现病史：患者于2008年底出现右上胸痛，2008年12月23日CT检查示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴感染。现症状：右上胸痛，呈间歇性刺痛，以夜间为主。白天胸闷明显。咳嗽、咯少量黄色粘痰。自觉疲乏无力，夜间盗汗，二便调，食欲及睡眠基本正常。舌质淡暗，舌下静脉曲张，脉虚无力。

既往史：患者因冠心病于2006年行冠脉搭桥术。

体质特点：形体消瘦，精神疲倦，面色晦暗，腹部平软，未及明显压痛。

治疗经过：黄煌教授根据病史及患者的临床表现特点认为证属瘀血阻滞（以心肺为主），治宜活血祛瘀，方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g，川芎15g，丹参15g，当归10g。上方服用二周后，5月11日复诊，胸痛程度大减。近日感冒后咳嗽、痰粘，上午为甚，原方加杏仁10g继服。5月30日三诊，诉胸痛进一步减轻，咳嗽咯痰已不频繁。复查CT示：两肺轻度间质性改变，右下肺局限性纤维化，右上肺及右下肺小结节。该方加减共服用近4个月，胸痛完全消失，咳嗽、咯痰未作。精神好转，面色红润。嘱原方加减继服，巩固疗效，定期复查。

按语：腹膜或胸膜粘连是任何原因刺激或损伤腹膜或胸膜后机体的防卫反应。它是纤维蛋白沉积于腹膜或胸膜表面而未能完全溶解吸收引起。临床上最常见于炎症性疾病及术后粘连两种情况。前者如阑尾炎，盆腔炎，胸膜炎等等，后者见于各种盆腔、腹腔手术之后。根据粘连程度不同，其表现及预后有明显差异。轻者通常无明显症状，重者可以造成较严重后果，如：盆腔粘连造成包裹性炎性包块，累及输卵管造成输卵管狭窄或不通；腹膜粘连可以造成粘连性肠梗阻或局限性包块；而在胸腔则会导致包裹性积液或感染，难以消散。在临床中，胸膜粘连的处理比较棘手，现代医学多采用手术剥离已粘连的胸膜，或胸膜腔内注射腹蛇抗栓酶、尿激酶、α蛋白酶等溶解剂，或采用非甾体消炎药物对症治疗，但均存在不足之处。

粘连性疾病的表现大多数类似于中医学的瘀血证，采用活血化瘀方剂治疗可以起到松解粘连的效果，达到治本目的。桂枝茯苓丸作为临床常用的活血化瘀方剂，治疗盆腔、腹腔及胸腔粘连性疾病有确切疗效。药理研究表明其有抗炎、抑制血小板聚集、改善血液流变学状态、镇痛等作用。动物实验也证实，赤芍、牡丹皮具有明显的抗炎抑菌作用，能改善微循环,降低毛细血管通透性；赤芍还能促进纤维蛋白溶解，从而减少手术后粘连的形成。

检索中国期刊网，用桂枝茯苓丸治疗胸膜粘连性疾病者共3例，在所有4例医案中，文献报告的3例因未具体描述患者体质特点，是否具备桂枝茯苓丸体质特征也无从判断。本文报告的1例则明显并不具备典型的体质特点。但是所有病例均具有一般瘀血疼痛特点（胸部局部刺痛，固定不移）及瘀血舌象（1例为舌质淡暗，舌下静脉曲张；1例为舌暗红；1例为舌质红，边见瘀点；1例为舌质暗）。另外，考临床报道的胸膜粘连治验病案凡30余例，除桂枝茯苓丸之外，常用的方剂还有血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，复元活血汤等，患者通常伴有瘀血舌象，如：舌质暗、有瘀斑瘀点或舌下静脉曲张等等。另外也通常具有瘀血的典型特征，如疼痛部位固定、多呈刺痛等。可见，活血化瘀法是临床上胸膜粘连的治疗大法，桂枝茯苓丸作为活血化瘀的代表方剂之一，具有药物组成简单，价格低廉，临床应用指征明确，疗效确切的特点与优势，在治疗胸膜粘连性疾病时也应优先考虑，发挥桂枝茯苓丸防治重大疾病的优势功效。

wangqixian

好案，粘连的治疗思路开阔了我的视野。

mhsung

諸師友治疗思路开阔了我的视野。